Муковисцидоз (Cystic Fibrosis)

4.3 В дошкольном возрасте

Хотя у большинства  больных симптомы МВ появляются уже  на первом году жизни, в ряде случаев  первые признаки заболевания развиваются  позднее - в дошкольном возрасте.

В ряде случаев, в дошкольном возрасте могут развиваться такие  проявления МВ, как тяжелая недостаточность  питания, нарастающие изменения  стула и выпадение прямой кишки.

Выпадение прямой кишки (ректальный пролапс) встречается достаточно часто, поэтому требует особой настороженности  врача в отношении диагноза МВ. При отсутствии соответствующего лечения  выпадение прямой кишки отмечается у 25% больных, как правило, в возрасте 1-2 лет. У детей старше 5 лет ректальный пролапс встречается значительно реже. К факторам, предрасполагающим к выпадению прямой кишки, относятся приступы кашля у детей с измененным стулом, недостаточностью питания, ослабленным мышечным тонусом, вздутием кишечника и эпизодическими запорами. Эффективным средством терапии больных с ректальным пролапсом являются ферменты поджелудочной железы.

4.4 В школьном возрасте

Лишь в очень редких случаях диагноз МВ не устанавливается  до достижения больными школьного возраста, что может быть связано с "мягкими" мутациями и относительной "сохранностью" функции поджелудочной железы. При  этом обычно выявляются признаки недостаточности  питания, нарушения стула, персистирующие респираторные симптомы, изменения на рентгенограмме и влажные хрипы в легких. Каждому ребенку с "астмой", сопровождающейся изменениями на рентгенограмме и признаками инфекции, должна быть проведена потовая проба.

У некоторых пациентов  школьного возраста развиваются  тяжелые инфекции дыхательных путей  с клинической картиной, напоминающей бронхопневмонию. Такие состояния  могут стать началом развития стойких респираторных нарушений.

К числу симптомов МВ в  школьном возрасте относятся рецидивирующие кишечные колики, пальпируемые каловые  массы и напряжение в правом нижнем квадранте живота, рвота, запоры, а  также уровни жидкости при обзорной рентгенографии брюшной полости. Основной причиной указанной симптоматики являются фекальные массы, смешанные с  густым клейким секретом слизистой, которые накапливаются в форме  комков в просвете кишечника, преимущественно  в области слепой кишки и дистальных отделах тонкого кишечника. Такие  состояния называют эквивалентами  мекониального илеуса или, что более адекватно клинической картине, синдромом дистальной интестинальной обструкции (СДИО).

Реже абдоминальные боли выступают в качестве проявлений рецидивирующего панкреатита у  детей с сохранной функцией поджелудочной  железы.

4.5 В подростковом и зрелом возрасте

Случаи манифестации МВ в  подростковом и в зрелом возрасте без каких-либо симптомов заболевания  в анамнезе встречаются крайне редко  и характеризуются менее типичными  клиническими проявлениями.

5. Диагностика

Необходимость ранней диагностики  муковисцидоза определяется следующим:

Раннее начало лечения  МВ обеспечивает более высокий терапевтический  эффект и улучшает прогноз заболевания.

Своевременная постановка диагноза вносит ясность в понимание родителями состояния ребенка и позволяет  им и больному вовремя адаптироваться к тяготам, связанным с хроническим  заболеванием.

Своевременная постановка диагноза позволяет семье вовремя решить необходимые вопросы, связанные  с рождением здорового ребенка (генетическое консультирование, пренатальная диагностика МВ в последующие беременности).

Отсроченность диагноза, а, следовательно, отсутствие адекватной терапии, может привести к развитию необратимых патологических изменений в легких.

Без лечения нарушения  со стороны желудочно-кишечного  тракта могут привести к значительному  отставанию в физическом развитии и  недостаточности питания.

Несвоевременность постановки диагноза МВ может быть сопряжена  с излишними, сложными, дорогостоящими диагностическими и лечебными мероприятиями, связанными с лечением осложнений МВ.

Диагноз муковисцидоза, как правило, устанавливается на основании типичных клинических проявлений заболевания и подтверждается высоким уровнем натрия и хлора в секрете потовых желез (потовая проба). Учитывая серьезность последствий, такой диагноз следует считать окончательным только на основании соответствующих достоверных доказательств. У большинства здоровых детей концентрации натрия и хлора в секрете потовых желез не превышают 40 ммоль/л, а в некоторых случаях не достигают и 20 ммоль /л. Если этот показатель принимает значения между 40 ммоль /л и 60 ммоль /л, потовую пробу следует повторить. При получении аналогичных повторных результатов постановка окончательного диагноза требует тщательного анализа всех клинических признаков у данного пациента. Хотя у большинства детей, больных муковисцидозом, концентрация хлора оказывается выше 80 ммоль /л, диагностическими считаются значения, превышающие 60 ммоль /л. У больных зрелого возраста с относительно легкими клиническими проявлениями диагноз МВ устанавливается на основании повышенного содержания электролитов в секрете потовых желез, подтвержденного серией повторных потовых проб, с учетом основных признаков заболевания, таких как назальный полипоз, рецидивирующий панкреатит, азооспермия, снижение фертильности у женщин, дефицит электролитов и цирроз печени. В последнее время становится все более доступным генетический анализ, позволяющий во многом решить проблему диагностики муковисцидоза.

5.1 Потовая проба

Стандартная методика (метод  по Гибсону-Куку) предусматривает использование количественного ионофореза пилокарпина: с помощью слабого электрического тока препарат вводится в кожу и стимулирует потовые железы. Собранный пот взвешивается, затем определяют концентрацию ионов натрия и хлора.

Повторное проведение потовой  пробы также рекомендуется, если: результаты первого теста сомнительные; результаты первого теста негативные, но клинические проявления позволяют  с высокой вероятностью подозревать  наличие МВ.

Суть метода состоит в  измерении разности потенциалов  между электродами, один из которых  располагается на поверхности слизистой  оболочки носа, а второй на предплечье. В норме пределы разности потенциалов  колеблются от -5 mV до -40 mV; у больных МВ эти пределы составляют от -40 mV до -90 mV. Изменение разности назальных потенциалов отражает основной дефект МВТР и является информативным методом диагностики МВ у детей старше 6-7 лет и взрослых. Однако, этот тест обычно доступен только в условиях специализированных клинических центров.

5.2 Генетическое  тестирование

Генетическое тестирование на все возможные мутации, связанные  с МВ, слишком дорого, так как  число известных мутаций уже  превышает 1000. Частота каждой из этих мутаций варьирует в широких  пределах, подчас даже при сравнении  соответствующих показателей между  странами. Однако если ни одна из 10 наиболее часто встречающихся в данном регионе мутаций не обнаруживается ни в одной из хромосом пациента вероятность диагноза МВ значительно снижается.

5.3 Неонатальная диагностика

Концентрации иммунореактивного трипсина (ИРТ) в крови новорожденных, страдающих МВ, почти в 5-10 раз превосходят уровни ИРТ у здоровых детей этого возраста.

Для измерения концентрации ИРТ высушенные пятна крови новорожденных  исследуют с помощью радиоиммунного или ферменто-связанного анализа (ELISA или ФСА). Границы между ложно-позитивными и ложно-негативными результатами узкие - < 10%. Если планируемая программа неонатальной диагностики включает определение уровня ИРТ, следует учитывать соотношение стоимость/эффективность подобных мероприятий.

5.4 Тесты на  недостаточность функции поджелудочной  железы

Для диагностики МВ обычно не требуется исследования всех функций  поджелудочной железы: все зависит  от выраженности клинических признаков, позволяющих подозревать МВ, и  результатов потовой пробы. Однако перед назначением замещающей терапии  панкреатическими ферментами необходимо провести копрологическое исследование и подтвердить наличие стеатореи.

При микроскопическом исследовании в кале больных МВ с недостаточностью функции поджелудочной железы выявляются маслянистые капельки нейтрального жира. Это простое, непрямое исследование функционального состояния поджелудочной  железы в случае положительного результата значительно помогает в диагностике  МВ.

5.5 Исследование  функции внешнего дыхания

Исследование функции  внешнего дыхания является важным элементом  характеристики тяжести бронхолегочного поражения и оценки эффективности проводимой терапии. Диагностическая ценность исследования функции внешнего дыхания (ФВД) возрастает при обследовании детей старше 5-8 лет.

При МВ обструкция начинается с мелких бронхов, а затем распространяется на более крупные. Результаты простых тестов на степень обструкции зависят от сотрудничества пациента с врачом, проводящим исследование.

Пиковая скорость выдоха (ПСВ) - максимальная скорость потока воздуха  во время форсированного выдоха после  максимально глубокого вдоха. Этот показатель измеряется с помощью  портативного Пикфлоуметра. Нормативные значения составляют > 80% от должных величин с учетом роста и пола.

Форсированная жизненная  емкость легких (ФЖЕЛ) - суммарный  объем воздуха при форсированном  максимальном выдохе после максимально  глубокого вдоха. Оценивается с  помощью спирометра, который обычно значительно превосходит по размерам Пикфлуометр.

По мере прогрессирования хронического бронхолегочного процесса отмечается снижение объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ ₁), кривой жизненной емкости легких и ФЖЕЛ. Снижение указанных показателей на поздних стадиях заболевания связано с разрушением паренхимы легких и нарастанием рестриктивных расстройств.

У детей, больных МВ, возможно нарастание бронхиальной лабильности (гиперреактивности бронхов). С помощью методов оценки функции легких можно измерить уровень реакции бронхов на бронходилятаторы и выявить пациентов, у которых применение этих препаратов будет эффективным.

5.6 Пренатальная диагностика муковисцидоза

Вероятность рождения больного МВ в семье, где уже есть больные  с этим заболеванием, составляет 25% при каждой беременности. В настоящее  время в связи с возможностью ДНК-диагностики у конкретного  больного МВ и его родителей реальна  дородовая диагностика муковисцидоза у плода. Другими словами, "информативным" семьям, желающим иметь ребёнка, практически в 96-100% случаев гарантируется рождение ребенка без МВ. Для этого семье больного МВ (ребенку с МВ, а также обоим родителям) необходимо еще до планирования беременности провести ДНК-диагностику и проконсультироваться у врача-генетика для получения заключения об информативности пренатальной диагностики МВ в данной семье. При возникновении каждой новой беременности семье необходимо сразу же (не позднее 8 недели беременности) обратиться в центр дородовой диагностики, где на строго определённых сроках беременности врач-генетик проводит либо генетическую (8-12 неделя беременности), либо биохимическую (18-20 неделя беременности) диагностику муковисцидоза у плода.

В настоящее время многие семьи, имеющие больного муковисцидозом, уже имеют здоровых детей!

6. Терапия

Лечение МВ - трудная задача, требующая больших моральных  и физических сил, прежде всего семьи  и медицинского персонала, а также  времени и значительных материальных затрат.

Обязательными составляющими  лечения больных МВ являются:

Лечебная физкультура (физиотерапия, кинезитерапия)

Муколитическая терапия

Антимикробная терапия

Ферментотерапия препаратами поджелудочной железы

Витаминотерапия

Диетотерапия

6.1 Терапия бронхолегочных проявлений

Патологические изменения  в легких развиваются вторично, в  результате формирования порочного  круга: продукция вязкой слизи - обструкция - инфекция (рис.3).

Рис. 2. Порочный круг, лежащий  в основе бронхолегочного поражения при МВ

Терапия респираторной обструкции включает кинезитерапию, физические упражнения, применение бронхорасширяющих средств и муколитиков, включая ДНК-азу и амилорид.

6.1.1 Кинезитерапия

Учитывая обструкцию бронхов  скоплением густой и вязкой мокроты, целесообразно наряду с муколитиками применение физических методов удаления мокроты.

Одним из наиболее важных и  сложных компонентов терапии  при МВ является лечебная физкультура (ЛФК) или кинезитерапия, основной целью которой является очищение бронхиального дерева от вязкой мокроты, блокирующей бронхи и предрасполагающей к инфекционному поражению легких.

Разработано несколько методик  кинезитерапии. В современной клинической практике используются следующие методики кинезитерапии: постуральный дренаж, перкуссия и вибрация грудной клетки (клопфмассаж), активный цикл дыхания и аутогенный дренаж. Также разработаны дыхательные упражнения с помощью флаттера и ПЕП-маски. Чем меньше возраст ребенка, тем более пассивные методы кинезитерапии применяются. Новорожденным показана только перкуссия и компрессия (если их проведение возможно). По мере роста ребенка следует вводить более эффективные активные методики, с постепенным обучением пациентов и внедрением контролируемого откашливания. Активная позиция у ребенка старше 5 лет в отношении кинезитерапии вырабатывает у него ответственность за улучшение собственного состояния, делает его независимым. Регулярная кинезитерапия не только помогает лечить обострения хронического бронхолегочного процесса, но и предупреждать их. Она формирует правильное дыхание, тренирует дыхательную мускулатуру, улучшает вентиляцию легких и повышает эмоциональный статус ребенка.

6.1.2 Физические  упражнения

С раннего детства необходимо поощрять желание пациентов заниматься любыми видами спорта (волейбол, езда на велосипеде, танцы, лыжи, плавание и  т.д.). Нет смысла заставлять детей  заниматься тем, что не приносит им удовольствия.