Многоплодная беременность

 

Рис. Сцепление плодов.

Ведение родов

Ведение родов при многоплодной беременности имеет свои особенности. Во время родов нужно быть готовым к необходимости усилить родовую деятельность, произвести адекватное обезболивание и осуществить тщательный контроль за сердечной деятельностью обоих плодов (кардиомониторное наблюдение), тщательное наблюдение за состоянием женщины. При выявлении слабости родовых сил показано внутривенное введение окситоцина 5 ЕД в 500 мл 5 % раствора глюкозы капельно. Для обезболивания родов можно производить эпидуральную анестезию. Наилучшее положение роженицы — на боку (во избежание сдавливания нижней полой вены).

При слабости родовой деятельности в периоде изгнания первого плода или гипоксии производят акушерские операции, направленные на извлечение его: акушерские щипцы при головном предлежании и извлечение плода за тазовый конец при тазовом предлежании. После рождения первого плода тщательно перевязывают не только плодовый, но и материнский конец пуповины, так как при монохориальной двойне второй плод может погибнуть от кровотечения через неперевязанную пуповину первого плода.

После рождения первого плода путем наружного акушерского исследования определяют положение второго плода, далее следует произвести влагалищное исследование, выяснить акушерскую ситуацию. Тщательно выслушивается сердцебиение второго плода. Если в течение ближайших 10—15 мин второй плод не родился, вскрывают его плодный пузырь, выпуская медленно воды, и при продольном положении плода предоставляют роды естественному течению. При поперечном положении второго плода, при неправильном вставлении головки дают общий наркоз и производят комбинированный поворот плода на ножку с последующим его извлечением. Если что-то угрожает здоровью второго плода (крупный плод при тазовом предлежании или поперечном положении, спазм шейки матки) при его рождении через естественные родовые пути, производят кесарево сечение. Не исключена возможность производства акушерских операций для извлечения второго плода при нахождении его в полости малого таза и слабости родовых сил. Применяются акушерские щипцы или производят извлечение плода за тазовый конец.

Вопрос о кесаревом сечении может встать при многоплодной беременности и в процессе родов: стойкая слабость родовых сил, выпадение мелких частей и петель пуповины при головном предлежании, симптомы острой гипоксии одного из плодов и др.

Последовый период требует особого внимания. В конце второго периода родов внутривенно вводится метилэргометрин (1 мл), а в послеродовом периоде — окситоцин (5 ЕД) и 5 % раствор глюкозы — 400 мл в течение 2 ч. Необходимо следить за состоянием роженицы и количеством теряемой крови.

При отсутствии признаков отделения последа производят ручное его удаление и массаж матки на кулаке, введение сокращающих матку средств.

Послеродовой период протекает так же, как и после рождения одним плодом, но частота осложнений у женщин с многоплодной беременностью выше: чаще наблюдаются позднее послеродовое кровотечение, субинволюция матки, эндометрит. Поэтому необходимо тщательно следить за сокращением послеродовой матки, своевременно назначать сокращающие средства.

Ведение раннего неонатального периода у новорожденных от многоплодной беременности требует в определенной степени особого внимания, но не должно отличаться от ведения детей от одноплодной беременности, исключая, конечно, случаи преждевременных родов и рождения детей с выраженной задержкой развития.

 

Принципы выбора родоразрешения при многоплодной беременности

В настоящее время в связи с повышенным риском естественных родов для матери и детей при многоплодной беременности все чаще прибегают к кесаревому сечению. Эту операцию выполняют примерно в 60-70% случаев. При выборе способа родоразрешения учитывают множество факторов. Естественные роды при многоплодной беременности возможны, но имеют ряд своих особенностей.

Для выбора метода родоразрешения учитываются многие факторы:

- Беременность наступила самостоятельно или с помощью репродуктивных технологий;

- Осложнения при течении беременности (наличие гестоза, тяжесть его течения);

- На каком сроке планируются роды;

- Количество плацент, их расположение;

- Положение плодов в матке, состояния плодов;

- Степень зрелости шейки матки у женщины.

Оптимальными условиями для естественных родов при многоплодной беременности являются:

- Оба плода в головном предлежании,

- Срок беременности больше 36 недель,

- Вес плодов 2.5 – 3 кг.

 

Показания для оперативного родоразрешения: 
Учитывая высокий уровень перинатальной смертности при мпогоплодной беременности, в современном акушерстве существует тенденция по расширению показаний к абдоминальному родоразрешению в интересах плодов. Показаниями к родоразрешению кесаревым сечением при двойне служат:

• моноамниотическая двойня;

• недоношенные плоды (до 34 нед беременности);

• тазовое предлежание или поперечное положение первого плода;

• более двух плодов;

• сочетание многоплодия с акушерской или экстрагенитальной патологией.

Вопрос о проведении операции кесарево сечение во время родов при многоплодной беременности может встать и по другим причинам: стойкая слабость родовой деятельности, выпадение петель пуповины, симптомы острой гипоксии одного из плодов, отслойка плаценты.

 

Используемая литература

1.Радзинский В.Е. (ред.) – Акушерство. Практикум. М., 2002 .

2.Айламазян Э.К. –   Акушерство М., 2007.

3.Акушерство. Национальное руководство. Национальный проект «Здоровье». 2007 .

4.Фатхуллин И.Ф., Галимова И.Р. Кесарево сечение. – М.:Медпресс-информ. – 2007.

5.Справочник по акушерству и гинекологии и перинатологии. / под ред Савельевой Г.М. – М.:ООО «Мединфаг». – 2006.

6.Серов В.Н., Маркин С.А. Критические состояния в акушерстве. – М. Медиздат. – 2003.

7.Сидорова И.С., Макаров И.О. Кровотечения во время беременности и в родах. М.:ООО «Медицинское информационное агентство», 2006.

8.Маррей Энкин и др. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка.— /перевод с анг./ под ред. Михайлова А.В. – С-Пб, - «Петрополис», 2003.

9. Савельева Г.М. – Акушерство. М.,2000.

10. Айламазян Э.К., Маркин  С.А. Белые страницы практического акушерства. – М.: Медиздат, 2003.