Многоплодная беременность

 

 

Введение

Многоплодной называется беременность двумя или большим количеством плодов. При беременности двумя плодами говорят о двойне, тремя — о тройне и т.д. Дети, родившиеся от многоплодной беременности, называются близнецами.

Многоплодная беременность встречается в 0,7—1,5 % случаев, в настоящее время наблюдается тенденция к увеличению частоты ее наступления в связи с гиперстимуляцией овуляции у женщин, страдающих бесплодием, при экстракорпоральном оплодотворении. При этом происходит одновременное созревание нескольких фолликулов – 3 - 4 и более и соответственно при оплодотворении нескольких яйцеклеток может возникать многоплодная беременность. Тройни рождаются в 1 % случаев многоплодных родов.

 

Зрелый фолликул с двумя яйцеклетками.

Для подсчета частоты многоплодной беременности в популяции можно использовать формулу Хеллина. Частота встречаемости родов двойней - 1:80, тройней - 1:802, четверней - 1:803, пятерней - 1:804. Однако необходимо отметить, что половина плодных яиц подвергается резорбции на ранних сроках беременности. Резорбцию эмбриона наблюдают большей частью в течение первых 7 недель гестации и не встречают после 14 недель (синдром «исчезающей двойни»). В настоящее время отмечают увеличение числа женщин с многоплодной беременностью. По данным И. Ф. Жорданиа, двуяйцовые двойни встречаются в 10 раз чаще однояйцовых; по Г. Г. Гентеру, из 100 беременностей двойней двуяйцовые наблюдаются в 85% случаев, однояйцовые — в 15 % случаев.

Перинатальная смертность при многоплодной беременности в 3 - 4 раза выше, чем при одноплодной. Перинатальные потери находятся в прямой зависимости от массы тела детей, составляя в среднем 10 %. Перинатальная смертность среди монозиготных детей в 2,5 раза выше, чем среди дизиготных, и особенно высока при моноамниотических двойнях — редком варианте монозиготной двойни, когда оба плода находятся в одной амниотической полости. В связи с этим многоплодную беременность и роды относят к состоянию, пограничному между нормой и патологией.

 

 

 

 

Этиология и патогенез

В развитии многоплодной беременности определенное значение имеет наследственность. Многоплодная беременность чаще встречается в семьях, где мать или отец, или оба супруга произошли из двойни или большего числа плодов. При этом большее значение имеет генотип матери. В литературе приведены многочисленные доказательства значимости наследственного фактора. Имеется описание случая, когда за 33 года замужества роженица родила 44 ребенка: 13 двоен, 6 троен. У другой семейной пары (женщина из четверни, а муж из двойни) наблюдалось рождение 3 двоен, 6 троен и 2 четверни.

Вероятность наступления беременности двумя плодами возрастает при приеме оральных контрацептивов в течение полугода и в пределах 1 месяца после их отмены, а также при использовании медикаментов, стимулирующих овуляцию; экстракорпоральном оплодотворении.

В возникновении многоплодной беременности большую роль играет повышение уровня фолликулостимулирующего гормона, который способствует созреванию нескольких яйцеклеток. Двойни наиболее часто являются результатом оплодотворения двух отдельных яйцеклеток. Это двуяйцовые или дизиготные двойни. Среди всех видов двоен дизиготные наблюдаются в 70 %. Созревание двух и более яйцеклеток может происходить как в одном яичнике,так и в двух. Дизиготные близнецы могут быть как одно-, так и разнополыми, и находиться в той же генетической зависимости, что и родные братья и сестры. Однояйцовые близнецы всегда однополые, имеют одну группу крови, одинаковый цвет глаз, волос, кожный рельеф кончиков пальцев, форму и расположение зубов. При большем числе плодов (тройня, четверня и т.д.) близнецы могут быть как монозиготными, так и дизиготными в различных сочетаниях.

Многоплодную беременность подразделяют:

• Бихориалъная биамниотическая двойня, характерно только для двуяйцовой двойни (каждый близнец имеет собственные хорион и амнион, перегородка состоит из четырех листков - двух амнионов и лежащих между ними двух гладких хорионов), при этом плацента может быть раздельная или слившаяся.

• При однояйцовой двойне возможны следующие варианты: монохориальная биамниотическая двойня (оба амниона заключены в один общий хорион  - перегородка между плодами состоит из двух листков амниона); и монохориальная

моноамниотическая двойня (амниотическая полость общая для двух близнецов - перегородки нет).

 

 

 

Схематическое изображение плодных оболочек и плаценты при двойне: а — две плаценты, два амниона, два хориона, б — одна плацента, два амниона, два хориона (варианты, представленные на а и б, могут быть как при одно-, так и при двуяйцовой двойне), в — одна плацента, два амниона, один хорион (однояйцовая двойня).

  

 

 

 

 

 

Послед при двуяйцовой                                                Послед при однояйцовой двойне.

двойне, перегородка                                                      Перегородка состоит из двух листков

состоит из четырех оболочек:                                       амниона.

двух амнионов (1) и

двух хорионов (2).

 

 

Клиническая картина

Течение многоплодной беременности с разными группами крови по сравнению с одноплодной отличается рядом неблагоприятных особенностей, поскольку к организму беременной предъявляется больше требований в связи с развитием не одного, а двух плодов и более. Объем циркулирующей крови (ОЦК) при многоплодной беременности возрастает на 50—60 %, тогда как при одноплодной на 40—50 %. Чаще наблюдается анемия вследствие гемодилюции, повышенной потребности в железе и в фолиевой кислоте.

При многоплодной беременности женщины нередко жалуются на повышенную утомляемость, одышку, изжогу, запоры, расстройства мочеиспускания, которые особенно беспокоят пациентку в конце беременности.

 

К клиническим признакам многоплодной беременности относят:

 

• увеличение размеров матки по сравнению с предполагаемым сроком беременности;

• выявление при наружном акушерском исследовании трех и более

крупных частей плодов;

• прослушивание двух и более точек определения сердцебиения

плода и зоны «молчания» между ними.

Продолжительность беременности прямо зависит от числа плодов. Преждевременные роды при многоплодии отмечаются в 25— 50 % случаев в зависимости от числа плодов. Средняя продолжительность беременности для двоен составляет 260 дней (37 нед), а для троен — 247 дней (35 нед). Матка при многоплодной беременности достигает больших размеров не только за счет большого количества плодов, но и за счет часто наблюдающегося многоводия. Острое многоводие (гидрамнион) наиболее часто развивается у одного из однояйцовых близнецов.

Диагностика

Заподозрить многоплодную беременность можно не только при обследовании пациентки, но и на основании правильно собранного анамнеза, из которого можно установить, что беременная или ее муж, ее ближайшие родственники (сестры, братья, родители) являются одними из двоен. Указанием на возможное развитие многоплодной беременности может быть информация о том, что женщина подверглась стимуляции овуляции или экстракорпоральному оплодотворению.

В поздние сроки беременности определенное значение для постановки диагноза многоплодной беременности имеют данные наружного акушерского исследования:

- окружность живота,

- высота стояния дна матки, которые оказываются большими, чем должны быть при данном сроке беременности,

- иногда удается пальпировать большое количество мелких частей плода и две или более крупные баллотирующие части (головки и тазовые концы).

Аускультативными признаками является обнаружение в разных отделах матки двух фокусов отчетливого выслушивания сердечных тонов плодов, особенно если между ними имеется так называемая зона молчания. О двойне свидетельствует и наличие различной частоты сердечных тонов плодов (различие не менее 10 ударов в минуту). Сердечная деятельность обоих плодов может регистрироваться одновременно при использовании специальных кардиомониторов.

 

Рис. Два фокуса выслушивания сердцебиений у плодов при двойне.

Из других признаков многоплодной беременности заслуживает внимания наличие углубления в середине дна матки, которое образуется вследствие выпячивания углов матки крупными частями двух близнецов.

Биохимические тесты имеют определенное значение в постановке диагноза многоплодной беременности, при которой уровень хорионического гонадотропина и плацентарного лактогена выше, чем при одноплодной беременности. Повышен уровень α-фетопротеина.

Основой диагноза многоплодной беременности является ультразвуковое исследование. Точность диагностики составляет 99,3 %, начиная с самых ранних сроков беременности. По данным ультразвуковой биометрии установлено 5 типов развития плодов-близнецов:

 

1) физиологическое развитие  обоих плодов;

2) гипотрофия при диссоциированном  развитии обоих плодов;

3) диссоциированное (неравномерное) развитие плодов при различии более 10 % от массы тела большего плода;

4) врожденная патология  развития плодов;

5) антенатальная гибель  одного из плодов.

 

Рис.  Многоплодная беременность (эхограммы). а, б — двойня; в — тройня.

 

Одним из важных моментов при ультразвуковом исследовании плодов при многоплодной беременности является определение их положения и предлежания перед родами. Определение положения плодов должно основываться на данных визуализации головок и ориентации продольных осей туловища.

Положение плодов в матке бывает различным:

- оба плода в продольном положении и головном предлежании;

- оба плода в тазовом предлежании;

- один в головном предлежании, один в тазовом;

 

- один в поперечном предлежании;

- оба в поперечном предлежании

Чаще встречаются продольные положения ( 88 %). В 45 % оба плода предлежат головой. Далее следуют такие варианты — один плод в головном предлежании, другой в тазовом (6 %); один в продольном, другой в поперечном положении (5,5 %); оба плода в поперечном положении (0,5 %).

В процессе ультразвукового исследования при многоплодной беременности пристальное внимание должно быть уделено поиску врожденных пороков развития плодов; тщательная визуализация должна проводиться как внутренних, так и наружных контуров плодов для исключения сросшихся близнецов.

 

Рис. Типы сросшихся близнецов:

а—в — краниопаги (близнецы, сращенные в области головы);

 г-ж — торакопаги (близнецы, сращенные в области грудной клетки);

 з, и — пигопаги ( близнецы, сращенные в области крестца).

 

 

 

 

Особенности течения беременности при многоплодии

Течение беременности, родов и послеродового периода при многоплодной беременности имеет свои особенности. По количеству осложнений для матери, плода и новорожденных этот тип беременности относят к патологическому акушерству. При многоплодии беременность протекает с осложнениями у 70-85% женщин. Перинатальная смертность при многоплодных родах в 3-4 раза выше, чем при одноплодных. Неблагоприятный исход родов для матери и плодов обусловлен преимущественно невынашиванием беременности, ее осложненным течением, недостаточно дифференцированным подходом к родоразрешению.

При многоплодии в I триместре беременности наиболее частыми осложнениями становятся угроза прерывания и рвота беременных. В 15-20% наблюдений при многоплодной беременности происходит отмирание одного из плодных яиц, которое может быть обусловлено анэмбрионией (отсутствием эмбриона) или гибелью одного из зародышей. Наиболее частыми осложнениями II и III триместров при многоплодии признаны угроза прерывания и преждевременные роды, анемня беременных, гестоз, многоводие, преждевременное излитие вод. Кроме того, при наличии в матке двух или более плодов часто встречают задержку развития плода или плодов, врожденные аномалии развития, в частности соединение близнецов (сросшиеся, или «сиамские»,

близнецы), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, неправильное положение плода, трансфузионный синдром близнецов.

 

Особенности ведения беременности при многоплодии

При многоплодии необходимо учитывать возможные осложнения, повышенную потребность в полноценном сбалансированном питании. Питание беременной должно быть достаточно калорийным. Учитывая высокую частоту анемии при многоплодной беременности, дополнительно необходимо назначать железо от 60 до 100 мг, фолиевую кислоту 1 мг в день. Прогноз беременности и родов при многоплодной беременности менее благоприятен, чем при одном плоде. Поэтому врачебное наблюдение беременных с многоплодием осуществляют с учетом возможных осложнений, выделяя их в группу риска по развитию перинатальной патологии. При малейшем отклонении от нормального течения беременности показана обязательная госпитализация. Для профилактики возможных осложнений, особенно преждевременных родов, плановую госпитализацию рекомендуют в 28 недели, с 32-й по 34-ю неделю - в домашних условиях, с 34-й по 36-ю неделю — ограничение физической активности. Повторную госпитализацию в дородовое отделение осуществляют за 2 недели до срока родов, целью ее служит обследование беременной и определение срока и метода родоразрешения. При трех и более плодах стационарное наблюдение рекомендуют с 26-й недели до срока родоразрешения.

 

Течение родов

При многоплодии роды имеют следующие особенности: часто наблюдают несвоевременное отхождение (раннее или преждевременное) околоплодных вод, слабость родовой деятельности (слабость схваток и потуг), преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты после рождения первого плода, гипоксию плода, выпадение мелких частей плода и пуповины, чему способствуют неправильные положения и небольшие размеры плодов. Редким осложнением при родах двойней является сцепление (коллизия) близнецов.

При многоплодной беременности повышается мертворождаемость чаще за счет гибели одного из плодов, что определяется возможной незрелостью его, а также осложнениями в течение родов. В последовом и раннем послеродовом периодах нередко возникает гипотоническое кровотечение из-за перерастянутости матки. В послеродовом периоде возможна субинволюция матки, часто развивается эндометрит.