Многоплодная беременность

II стадия: мочевой пузырь плодадонора не  определяется, состояние кровотока  (в артерии пуповины и/или венозном протоке) некритическое;

III стадия:  критическое  состояние  кровотока  (в  артерии  пуповины  и/или   венозном  протоке)  у  плодадонора  и/или реципиента;

IV стадия: водянка у плодареципиента; 

V стадия: антенатальная гибель одного  или обоих плодов.

Патогномоничными  эхографическими  признаками  тяжёлого  СФФГ  служат:  наличие  большого  мочевого  пузыря  у плодареципиента с полиурией на фоне выраженного многоводия и «отсутствие» мочевого пузыря у плодадонора с анурией, для которого характерно снижение двигательной активности на фоне выраженного маловодия.

Метод выбора в лечении СФФГ тяжёлой  степени — лазерная коагуляция анастомозирующих сосудов плаценты под эхографическим  контролем,  так  называемая  соноэндоскопическая  техника.  Эффективность  эндоскопической лазеркоагуляционной  терапии  СФФГ  (рождение  хотя  бы  одного  живого  ребёнка) составляет  70%.  Этот  метод предполагает  трансабдоминальное  введение  фетоскопа  в  амниотическую  полость  плодареципиента.  Комбинация ультразвукового  наблюдения  и  непосредственного  визуального  осмотра  через  фетоскоп  позволяет  осуществлять обследование  хорионической  пластины  вдоль  всей  межплодовой  перегородки,  выявить  и  произвести  коагуляцию анастомозирующих  сосудов.  Оперативное  вмешательство  заканчивают  дренированием  ОВ  до  нормализации  их количества. С помощью эндоскопической лазерной коагуляции возможно пролонгирование беременности в среднем на 14 неделе, что приводит к снижению внутриутробной гибели плодов с 90 до 29%.

Альтернативной  тактикой  ведения  беременных  с  выраженным  СФФГ  при  отсутствии  возможности  проведения лазерной  коагуляции  анастомозирующих  сосудов  плаценты  служит  дренирование  избыточного  количества  АЖ  из амниотической  полости  плодареципиента.  Этот  паллиативный  метод  лечения,  который  можно  применять неоднократно  в  динамике  беременности,  не  устраняет  причину  СФФГ,  однако  способствует  снижению внутриамниотического  давления  и  тем  самым  компрессии,  как  правило,  оболочечно  прикреплённой  пуповины  и поверхностных  сосудов  плаценты,  что  в  определённой  мере  улучшает  состояние  как  плодадонора,  так  и  плода-реципиента. К положительным эффектам амниодренирования следует отнести и пролонгирование беременности как следствие снижения внутриматочного объёма.

Эффективность амниодренажа, проводимого под контролем  УЗИ, составляет 30–83%. Основная и наиболее важная разница  в  перинатальных  исходах  при  проведении эндоскопической  лазеркоагуляции  и  повторных  амниодренажей состоит в частоте неврологических нарушений у выживших детей (5% против 18–37% соответственно).

Обратная  артериальная перфузия у двоен — патология, присущая только монохориальной беременности (наиболее выраженное проявление СФФГ). В основе этой патологии лежит нарушение сосудистой перфузии, в результате чего один  плод  (реципиент)  развивается  за  счёт  плодадонора  вследствие  наличия  пупочных  артериоартериальных анастомозов.  При  этом  у  плодадонора  («насоса»),  как  правило,  не  бывает  структурных  аномалий,  но  могут  быть признаки  водянки.  Плодреципиент  («паразитирующий») всегда  с  множественными  аномалиями,  несовместимыми  с жизнью:  могут  отсутствовать  голова  и сердце  (или  значительные  дефекты  этих  органов,  например  рудиментарное сердце).  Прогноз  для  плодадонора  также  неблагоприятен:  при  отсутствии  внутриутробной  коррекции  смертность достигает 50%. Единственная возможность сохранить жизнь плодудонору — фетоцид плодареципиента (лигирование пуповины).

Внутриутробная  гибель  одного  из  плодов  при  многоплодной  беременности  может  наблюдаться в любом сроке гестации  и  результатом  этого  может  быть  «отмирание»  одного плодного яйца  в  I триместре,  что  отмечают  в  20% наблюдений, и «бумажный плод» во II триместре беременности. Средняя частота гибели одного или обоих плодов на ранних сроках гестации составляет 5% (2% при одноплодной беременности). Частота поздней (во II и III триместрах беременности) внутриутробной гибели одного из плодов составляет 0,5–6,8% при двойне и 11,0–17,0% при тройне.

Основные  причины  поздней  внутриутробной  гибели  при  монохориальной  плацентации —  СФФГ,  а  при бихориальной — ЗРП и оболочечное прикрепление пуповины. При этом частота внутриутробной гибели плода при монохориальной двойне в 2 раза превышает таковую при бихориальной многоплодной беременности.

При  гибели  одного  из  плодов  в  I триместре  беременности  в  24%  наблюдений  может  погибнуть  и  второй  или происходит  самопроизвольный  аборт,  однако  в  большинстве  наблюдений  возможно  отсутствие  каких либо неблагоприятных последствий для развития второго плода.

При гибели  одного  из  плодов  во  II–III триместрах  беременности  возможно  преждевременное  прерывание беременности вследствие выделения «мёртвой» плацентой цитокинов и ПГ. Огромный риск для выжившего плода представляют  и  повреждения  головного  мозга, что обусловлено выраженной  гипотензией  вследствие перераспределения крови («кровотечения») от живого плода в фетоплацентарный комплекс погибшего.

При  внутриутробной  гибели  одного  из  плодов  при  бихориальной  двойне  оптимальным  считают  пролонгирование беременности. При монохориальном типе плацентации единственный выход для спасения жизнеспособного плода — КС, произведённое как можно быстрее после гибели одного из плодов, когда ещё не произошло повреждение головного мозга выжившего плода. При внутриутробной гибели одного из плодов из монохориальной двойни на более ранних сроках (до достижения жизнеспособности) методом выбора служит немедленная окклюзия пуповины мёртвого плода. 
 

                          3. Клиническое исследование 

Ранним  клиническим признаком многоплодной беременности является быстрое увеличение размеров матки и несоответствие ее размеров сроку беременности. Уже с 10-й недели беременности матка больше, чем в норме, а с 12-й недели пальпируется над лобком. Однако у некоторых женщин с двойней величина матки в ранние сроки может соответствовать ее размерам как при одноплодной беременности.

Особенно  быстрый рост матки отмечается во II триместре беременности (симптом  «скачка»). Характерным критерием  является увеличение высоты дна матки над лобком (ВСДМ) более нормативных показателей, характерных для одноплодной беременности. ВСДМ при наличии двойни уже в 16—20 нед беременности существенно больше аналогичного показателя при одноплодной беременности на 2—3 см.

В дальнейшем (с 16 до 28 нед) также отмечено прогрессирующее увеличение ВСДМ, различие достигает 4—6 см (по сравнению с одноплодной беременностью). Скорость прироста ВСДМ в этот период составляет 1,5—2 см в неделю.

После 28 нед темп увеличения ВСДМ уменьшается. С 35-й недели скорость увеличения ВСДМ при наличии одного плода и двойни примерно одинакова, однако достоверное различие исходных показателей ВСДМ для данного срока в двух группах сохраняется. Как и при одноплодной беременности, у женщин с двойней не выявлено существенного различия между ВСДМ у первородящих и повторнородящих.

Следует отметить, что на величину ВСДМ у  женщин с многоплодной беременностью  влияет ряд факторов. Так, при наличии  тройни и многоводия величина ВСДМ для данного срока беременности больше, чем нормативный показатель.

В то же время при внутриутробной смерти одного плода, сращениях, выраженной угрозе прерывания беременности величина ВСДМ может быть меньше нормативных показателей для двойни.

Не выявлено достоверных различий величины ВСДМ у женщин с двойней в зависимости от положения, предлежания плодов, локализации плаценты. В отличие от одноплодной беременности измерение ВСДМ у женщин с двойней не позволяет выявить гипотрофию плодов, а также диссоциированное развитие.

У женщин с двойней при чрезмерном увеличении ВСДМ в интервале 20—32 нед беременности, как правило, происходит преждевременное ее прерывание.

Окружность  живота также превышает размеры, характерные для данного срока  беременности, и к концу беременности составляет более 100 см. Эти размеры, хотя и имеют относительное значение, всегда требуют тщательной оценки и проведения дифференциального диагноза между многоплодием, крупным плодом, многоводием, пузырным заносом, миомой матки и другими патологическими состояниями.

При акушерском исследовании характерно определение в матке трех и более крупных частей плодов (двух головок и одного тазового конца или двух тазовых концов и одной головки). В ряде случаев в дне матки пальпируется одна головка плода, а при влагалищном исследовании удается обнаружить вторую. Отчетливое прощупывание двух головок или двух тазовых концов убедительно свидетельствует о наличии двойни.

Важным  диагностическим признаком в  распознавании многоплодия является низкое расположение предлежащей части  по отношению ко входу в малый  таз, особенно если оно сочетается с высоким стоянием два матки и небольшими размерами головки плода. Этот признак наблюдается у 92,5 % женщин с многоплодной беременностью. Ценность указанного признака заключается в том, что он становится положительным уже с 25—26-й недели беременности.

Важным  признаком является прослушивание  сердцебиения плодов в двух различных  точках матки с «зоной молчания»  между ними. Аускультативно о двойне может свидетельствовать и наличие  различной частоты сердечных  тонов плодов (различие не менее 10 уд/мин).

Сердечная деятельность обоих плодов может  регистрироваться одновременно при  использовании КТГ.

Из других признаков многоплодной беременности заслуживает внимания наличие углубления в середине дна матки, которое  образуется вследствие выпячивания углов матки крупными частями близнецов. 
 

                    4. Лечение при многоплодной беременности 

Каждая  пациентка  с  многоплодной  беременностью  должна  быть  осведомлена  о  важности  полноценного рационального  питания  (3500 ккал  в  сутки),  при  этом  должно  быть  обращено  особое  внимание  на  необходимость профилактического приёма препаратов железа.

Пациентки с многоплодием должны знать, что  общая прибавка массы тела за беременность должна составлять не менее 18–20 кг, при этом важное значение имеет прибавка массы в первой половине беременности (не менее 10 кг) для обеспечения физиологического роста плодов.

Все пациентки  с многоплодной беременностью должны быть проинформированы о возможных  осложнениях, в первую очередь,  о  невынашивании.  Требуется  разъяснить  женщине  необходимость  соблюдения  охранительного  режима, включающего снижение физической активности, обязательный дневной отдых (трижды по 1–2 часа).

Беременные  с  монохориальной  двойней  должны  проходить  обследование,  включая  УЗИ,  чаще,  чем  при бихориальной, для выявления ранних признаков СФФГ. Эти пациентки должны быть информированы о возможности хирургической коррекции данного осложнения.

При наличии  признаков угрозы прерывания (преждевременных  родов) показано комплексное лечение. Довольно часто наблюдается фетоплацентарная недостаточность и различной степени выраженности признаки внутриутробной задержки развития и гипотрофии плода. Поэтому в комплекс лечебных мероприятий необходимо включать средства, способствующие улучшению маточно- плацентарного кровообращения (сигетип по 0,1 г 3 раза в сутки, компламин в драже по 0,15 г 3 раза в сукит, трентал по 0,1 г 3 раза в сутки, курантил по 0,025 г 3 раза в сутки, актовегин внутривенно по 5 мл в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, оксигенотерапия и др.),

Кроме того, назначают постельный режим, седативные средства (триоксазин по 0,3 г 2-3 раза в  сутки, тазепам (нозепам) по 0,01 г -2-3 раза в сутки, седуксен по 0,005 г 1-2 раза в сутки), Назначают спазмолитические препараты: раствор метацина (0,1% 1 мл внутримышечно), баралгин (2 мл), но-шпу (2% раствор 2 мл внутримышечно 2-3 раза в сутки), папаверина гидрохлорид (2% раствор 2 мл в/м 2-3 раза в сутки). Широко используются средства, снимающие активность матки. К ним относятся раствор магния сульфата (25% раствор 10 мл вместе с 5 мл 0,25% раствора новокаина в/м 2-\ раза ), магне BG по 10 мл 2 раза, бета-адреномиметики (алунент, партусистен, бриканил, ритодрин и др.), ингибиторы проста-гландина (индометацпн, начиная с дозы 200 мг, которую снижают до 50 мг ). С успехом проводят электро-релоксацию матки, иглоукалывание, электроаналгезию и др.

Токолитики  назначают при сроке беременности от 22 до 36 недель беременности. 
 
 

                                             Заключение 

Во время  беременности к организму женщины предъявляются повышенные требования, он должен обеспечить нормальное существование мамы, формирование и развитие плода. Акушеры говорят, что беременность – это проба на здоровье. Все системы и органы подвергаются двойной нагрузке. При беременности хронические заболевания имеют склонность к обострению, поэтому необходимо и в этом направлении предпринимать профилактические меры.