Многоплодная беременность

                                       Содержание.

Введение.

1. Этиология многоплодной беременности.

1.1. Наследственность  и природная множественная овуляция.

1.2. Прием  препаратов, стимулирующих работу  яичников.

1.3. ЭКО и индуцированная беременность.

1.4. Оплодотворение при уже наступившей беременности.

2. Диагностика  при многоплодной беременности.

2.1. Ультразвуковое  исследование.

2.2. Диагностика  синдрома фетофетальной гемотрансфузии.

3. Клиническое  исследование.

4. Лечение  при многоплодной беременности.

Заключение.

Список  литературы. 
 
 
 
 
 

                                          Введение 

Состояние беременности является счастьем для  женщины, а многоплодная беременность двойным счастьем. Бесспорно, рождение сразу двух детей – это замечательно, но не всегда многоплодная беременность протекает гладко и без осложнений.

Такая беременность предъявляет повышенные требования к организму, поэтому  будущей маме необходимо с особым вниманием относится к своему состоянию. Особое питание, режим, профилактика возможных осложнений – вот неполный список условий благополучного течения многоплодной беременности.

Многоплодная  беременность может возникать: в  результате оплодотворения двух или  большего количества одновременно созревших  яйцеклеток (полиовулия), а также  при развитии двух или более эмбрионов из одной оплодотворенной яйцеклетки (полиэмбриония).

Близнецы, образовавшиеся из двух (трех и т. д.) яйцеклеток, называются двуяйцевыми (многояйцевыми), возникшие из одной - однояйцевые.

Цель  и задачи реферата:

- рассмотреть причины многоплодной беременности;

- узнать о диагностике, клиническом исследовании и лечении при многоплодной беременности. 
 
 

                   1. Этиология многоплодной беременности 

Согласно определению медицинского словаря, близнецы и двойняшки – это одно и тоже. Но в просторечье двойняшками называют дизиготных близнецов, развившихся из двух оплодотворенных яйцеклеток. А вот однояйцевые близнецы получаются в случае, если оплодотворенная яйцеклетка полностью делится, образуя два совершенно идентичных зародыша.

Разделение  оплодотворенной яйцеклетки происходит по неизвестным причинам и рождающиеся  монозиготные близнецы всегда одного пола, имеют одинаковый набор генов, группы крови и похожи друг на друга  как две капли воды. Дизиготные же близнята могут быть как удивительно похожи, так не похожи друг на друга – ведь у них разный набор генов. Разнояйцовые близнецы бывают разнополыми и группа крови у них так же может отличаться.

Близнецы  уже самим зачатием являют маленькое  чудо и теорий для объяснения многоплодной беременности можно найти очень много, но от этих объяснений чудо не перестанет быть чудом. И все таки большинство этих теорий говорят о причинах беременности дизиготными близнецами. 
 

    1.1. Наследственность и природная множественная овуляция 

Наследственной является способность женщины продуцировать сразу две яйцеклетки. Надо отметить, что в женском организме овуляция может происходить одновременно в двух яичниках, в одном яичнике может созревать два фолликула и более, а в одном фолликуле может быть несколько яйцеклеток. Множественная овуляция в 10 раз повышает вероятность рождения близнецов. Другая же сторона наследственной предрасположенности к рождению близнецов – если в вашем роду или семье мужа уже случалась многоплодная беременность. Если вы или ваш супруг из двойни, то шанс, что ваши детишки тоже будут близнятами очень высок. Но еще выше он будет у вашей дочки, так как через поколение вероятность возникновения многоплодной беременности возрастает. 
 

       1.2. Прием препаратов, стимулирующих работу яичников 

Нередки случае, когда долго лечившись  от бесплодия, пара становится неожиданно родителями близнецов. Не было - не было, и вот сразу двое. Когда это  происходит на этапе подготовке к  искусственному оплодотворению, это  вдвойне неожиданно. Казалось бы, уже пошли на крайний шаг - экстракорпоральное оплодотворение и тут неожиданно осознаешь, что во первых беременна, а в вторых ждешь двойню. Происходит это из-за того, что гормональная терапия, стимулирует выход яйцеклетке в середине цикла, но при слишком высокой дозе препарата, из фолликула выходит не одна, а две или даже больше яйцеклеток. 35% от всех многоплодных беременностей обусловлено именно приемом препаратов, стимулирующих работу яичников. 
 
 
 

                  1.3. ЭКО и индуцированная беременность 

ЭКО или  оплодотворение в пробирке и вообще индуцированная беременность часто  является причиной многоплодной беременности. При искусственном оплодотворении, в матку матери помещается от 3 до 6 оплодотворенных ранее в пробирке эмбриона. В зависимости от здоровья и организма матери беременность наступает с вероятностью 40%, а дальше могут прижиться чуть ли не все. В дальнейшем, врачи предложат сделать редукцию – убрать одного или несколько эмбрионов, особенно если есть отставание в развитии плода. Впрочем, часто замирание развития наступает у «нежизнеспособного» эмбриона на самых ранних сроках беременности, а остальные выживают и рождаются вполне здоровенькими близнецами. 

         1.4. Оплодотворение при уже наступившей беременности

Существует  предположения о возможности повторного зачатия при уже наступившей беременности. Как правило, с наступлением беременности овуляция прекращается. Но в случае если это не произошло, возможно зачатие на фоне недавно наступившей беременности, в том числе и от разных партнеров. То есть данное предположение допускает что зачатие двух плодов может произойти с разницей в несколько дней. Вопрос о повторном зачатии и оплодотворении при уже наступившей беременности, возникает когда УЗИ показывает разный возраст дизиготных плодов. И все-таки скорее всего в этой ситуации речь идет об одновременном оплодотворении двух яйцеклеток и возможном нарушении развития одного из плодов. Меньший плод может и догнать в развитии второй плод тогда беременность будет проходить нормально. В случае внутриутробной гибели одного из плодов на ранних сроках беременности, второй плод способен и выжить и развиться без патологий. В ситуации, когда возраст дизиготных плодов ставится разный, необходим четкий контроль врачей и своевременное повторное УЗИ. Возможно так же врач будет настаивать на прерывании беременности, если и второй плод будет резко отставать в развитии. И все таки делать какие-либо выводы на этот счет, возможно лишь рассматривая динамику развития обоих эмбрионов.

Биамниотической (диамниотической) называется монозиготная (однояйцевая) двойня, в которой зародыши расположены на некотором удалении друг от друга и образуют каждый для себя обособленный амнион – водную оболочку. Они имеют общую плаценту и общую хориальную оболочку, их окружающую и называются монохориальными. В случае если оба зародыша расположены близко, у них формируется одна общая амниотическая оболочка и она называются моноаминиотической двойней. Каждый из дизиготных (двуяйцевых) малышат формирует для себя отдельный околоплодный пузырь и имеет свою плаценту. Иногда обе плаценты расположены рядом и это смущает и специалистов УЗИ и мамочек. Тем не менее, как мы уже отметили однояйцевые близнецы идентичны и всегда одного пола. 
 

        2. Диагностика при многоплодной беременности

                    2.1.Ультразвуковое исследование 

До внедрения ультразвукового исследования в широкую клиническую практику в большинстве случаев диагноз многоплодной беременности ставился только в родах. Согласно данным М. Faroogui и соавт., которые провели анализ всех случаев многоплодной беременности за период с 1953 по 1973 гг., почти 60% двоен не диагностировано до родов, и в 31% случаев наличие второго плода было установлено в родах после рождения первого.

Ультразвуковое  исследование позволяет не только осуществить раннюю диагностику многоплодной беременности, но и определить:

• положение и предлежание плодов;

• характер развития плодов;

• локализацию, структуру и количество плацент;

• количество амниотических полостей;

• объем  околоплодных вод;

• врожденные пороки развития и антенатальную смерть плодов;

• состояние  плодов с функциональной точки зрения;

• характер МПК и ФПК с помощью допплерографии.

В I триместре  ультразвуковая диагностика многоплодия  основана на выявлении двух и более  эхографических контуров плодных яиц начиная с 4—5-й недели беременности.

После широкого внедрения ультразвукового  исследования во II триместре процент  точной диагностики многоплодной беременности значительно вырос. По данным P. Persson и соавт., после внедрения рутинного ультразвукового исследования во II триместре точный диагноз многоплодной беременности был поставлен в 98% случаев. Эти же авторы сравнили перинатальные исходы в тех случаях, где диагноз многоплодной беременности был установлен до родов и в родах. В случаях ранней диагностики двойни отмечены более низкая перинатальная смертность, более поздний срок родоразрешения, меньшее количество детей с низкой массой тела и отсутствие случаев рождения детей с массой тела менее 1500 г.

Ультразвуковое  исследование, проводимое в I триместре беременности, имеет большое значение при многоплодной беременности. Его задачами являются: 1) определение количества плодов; 2) определение типа плацентации и амниональности; 3) установление характера развития плодов; 4) диагностика врожденных пороков и маркеров хромосомных аномалий.

Как правило, ультразвуковое исследование в I триместре проводят с использованием трансвагинального доступа, который позволяет визуализировать плодное яйцо уже на 4-5-й неделе беременности. Количество плодных мешков позволяет установить хориальность уже с 5-й недели беременности.

Начиная с 6 недели можно четко визуализировать и подсчитать количество желточных мешков. Размер желточного мешка в это время составляет 2-4 мм. Желточный мешок представляет собой округлое тонкостенное образование, расположенное в хориальной полости и сообщающееся с эмбрионом через желточный проток. Начиная с 6 недели можно также подсчитать количество эмбрионов с оценкой их сердечной деятельности.

Определение количества амниотических полостей производится с 8 недели беременности:  
а) если каждое плодное яйцо содержит один желточный мешок и один плод, амниональность соответствует типу плацентации, т.е. дихориальная диамниотическая, трихориальнаятриамниотическая и т.д;

б) если плодное яйцо содержит два желточных мешка и два плода с наличием сердечной активности, в последующем количество амниотических полостей может быть больше, чем количество плацент (монохориальная диамниотическая) или одинаковым (монохориальная моноамниотическая). В этом случае точно определить амниональность возможно после 8 недели, когда амниотические оболочки начинают четко визуализироваться;

в) если плодное яйцо содержит один желточный  мешок и два плода с наличием сердечной активности, количество амниотических  полостей будет соответствовать типу плацентации (монохориальная моноамниотическая).

С 9 по 10 недели начинается быстрая облитерация экстраэмбрионального пространства за счет увеличения амниотической полости. При дихориальной диамниотической двойне амниотическая перегородка между плодными мешками толстая, содержит хориальную ткань, которая расположена между оболочками в виде клина. Эхографически этот признак описан как лямбдообразная форма плацентарной ткани в области амниотических перегородок.

При монохориальной диамниотической беременности по мере роста плодного яйца и облитерации экстраэмбрионального пространства амниотические полости начинают соприкасаться друг с другом, формируя тонкую разделяющую мембрану. К стенке матки разделяющая мембрана подходит под углом 90°, что обозначается как Т-образная форма соединения. 
 

        2.2. Диагностика синдрома фетофетальной гемотрансфузии 

Традиционно  в  течение  многих  лет  диагноз  СФФГ ставили  ретроспективно  в  неонатальном  периоде  на  основании разницы в содержании Hb (50 г/л и более) в периферической крови близнецов и различия в массе новорождённых (20%  и более).  Однако  значительная  разница в уровне  Hb  и массе новорождённых характерна  и для некоторых бихориальных двоен, в связи с чем в последние годы эти показатели перестали рассматривать как признаки СФФГ.

На основании  ультразвуковых критериев разработаны  стадии СФФГ (Quintero R. et al, 1999), которые используют в практике для определения тактики ведения беременности:

I стадия: мочевой пузырь плодадонора определяется;