Микобактериозы

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

 

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

 

Кафедра фтизиопульмонологии

 

 

 

 

 

 

Реферат на тему:

 

Микобактериозы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Подготовила студентка лечебного факультета 434 группы Лазовик Юлия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2013

Атипические микобактериозы представляют собой заболевания, по клинике и рентгенологическим признакам близкие к туберкулезу. Их возбудителями являются кислотоустойчивые микобактерии, которые по культуральным, биохимическим свойствам и вирулентности отличаются от микобактерии туберкулеза.

Они обладают естественной лекарственной устойчивостью  ко многим противотуберкулезным препаратам широкого спектра действия. В отличие  от возбудителя туберкулеза они  патогенны для белых мышей  и крыс и не патогенны для морской  свинки и кролика.

Изучение  биологических свойств этих микобактерии выявило, что они представляют большую  группу, состоящую из многих видов, которую объединили под общим  названием «атипичные» микобактерии. Для человека атипичные микобактерии потенциально патогенны.

Пока еще  не существует единого мнения об их происхождении. Установленное генетическое родство некоторых атипичных  микобактерии с возбудителями туберкулеза  позволяет рассматривать их как  форму изменчивости микобактерии туберкулеза.

При этом одним  из главных факторов, обусловливающих  появление атипичных микобактерии, считается противотуберкулезная терапия.

Так, у детей  и подростков при проведении антибактериальной  терапии одновременно со значительным снижением высеваемости микобактерии отмечают повышение частоты обнаружения пигментных форм.

Обоснованно также и другое мнение, что атипичные  микобактерии являются широко распространенными  в природе самостоятельными видами, обладающими потенциальной патогенностью  для человека и некоторых животных. Попадая извне в организм человека, они находят там особенно благоприятные  условия для размножения при  проведении антибактериальной терапии  вследствие их устойчивости ко многим лекарственным препаратам.     

 

Возбудители

В состав рода Mycobacterium семейства Mycobacteriaceae отдела Firmicutes включены неподвижные аэробные грамположительные палочковидные бактерии. Иногда они образуют нитевидные структуры, напоминающие мицелий грибов. Это и послужило основанием для их названия [греч. mykes, гриб и лат. bacterium, бактерия].

Для микобактерий характерно высокое содержание липидов, фосфатидов и восков в клеточных стенках (до 60%), что определяет их щёлоче-, спирто- и кисдотоустойчивость (признак особенно выражен у паразитических видов микобактерий).

Поэтому микобактерии плохо воспринимают анилиновые красители и обычные способы окрашивания. Для окраски применяют интенсивные методы, обычно Циля-Нильсена. Растут медленно или очень медленно; сапрофитические виды растут несколько быстрее. Некоторые виды образуют каротиноидные недиффундирующие в среду пигменты.

Классификация микобактерий по патогенности:

При классификации  микобактерий учитывают патогенность для человека, способность к пигментообразованию, скорость роста и способность синтезировать никотиновую кислоту (ниацин).

• По патогенности выделяют собственно патогенные (вызывающие конкретные заболевания), потенциально патогенные и сапрофитические микобактерии. Патогенными для человека свойствами обладают М. tuberculosis, M. leprae, M. bovis. Прочие виды, вызывающие поражения у человека, известны как атипичные микобактерии.

• По скорости роста выделяют быстрорастущие (дают видимый рост на . 4-7-е сутки), медленнорастущие (рост наблюдают через 7-10 и более  дней) и не растущие на искусственных  средах (М. leprae) виды микобактерий.

• По способности  образовывать пигменты выделяют фотохромогенные (образуют пигмент на свету), скотохромогенные (образуют пигмент в темноте) и нефотохромогенные (не образуют пигмента) виды микобактерий.

Возбудителей  микобактериозов называют атипичными микобактериями:

• -они не имеют корд-фактор,
• -каталазо–термостабильны
• -невирулентны для лабораторных животных
• -некоторые растут быстро на простых питательных средах,
• -часто устойчивы к противотуберкулёзным препаратам

 

M. canzasi	вызывают поражения лёгких
М. ulcerans	язвы на конечностях
M. avium	поражения лёгких, могут вызывать диарею часто даёт осложнения при  СПИДе
M. fortuitum	вызывает поражения кожи, может  присоединяться к постоперационным инфекциям, вызывать сепсис

 

Экология  и распространение

В окружающей среде существует много атипичных  потенциально патогенных микобактерий. Часть из них выделяется от людей  и животных при различных заболеваниях легких, кожи, лимфатических узлов, других тканей и органов. Они получили общее название микобактериозы. Роль условно-патогенных микобактерий в инфекционной патологии человека растет с каждым годом. В эту группу заболеваний не входят туберкулез и проказа, хотя некоторые из них имеют сходный ход. Существующие методы лечения туберкулеза и микобактериозов разные, в связи с чем микробиологическая идентификация возбудителей приобретает особое значение. По классификации Раньйона атипичные микобактерии делятся на 4 группы: фотохромогенни, скотохромогенни, нефотохромогенни и быстрорастущие. К фотохромогенних микобактерий принадлежат Mycobacterium  kanzasi, М. marinum, М ulcerans, М simiae. Все они кислотоустойчивые, образуют желто-оранжевый пигмент на свету, вызывают туберкулезоподобные  заболевания легких, лимфадениты, поражения кожи и подкожной клетчатки. М ulcerans, например, вызывает язву Бурул .Скотохромогенные микобактерии (М scrofulaceum, М aquae, М flavescens др.). образуют желто-оранжевый пигмент в темноте, вызывают шейные лимфадениты у детей, реже патологические процессы в легких. Нефотохромогенные вида - М avium, М. intracellular  - имеют очень слабую пигментацию колоний, или они вовсе не окрашены, вызывают туберкулезоподобные  заболевания легких, кожи, почек, костей и суставов, опасны для больных с иммунодефицитами, особенно при ВИЧ-инфекции. Они вызывают туберкулез у птиц и редко у человека (М avium).В группу быстрорастущих микобактерий отнесены M.fortuitum, М. friedmanii, М. malmoense, М. smegmatis, М. phlei. Они причастны к возникновению абсцессов после инъекций у наркоманов, воспаления вокруг вживленных объектов (например, протезов сердечных клапанов). Поражение легких и лимфадениты у детей вызывает М. malmoense. Практическое значение в плане дифференциации различных видов микобактерий имеет М. smegmatis, особенно при лабораторной диагностике заболеваний мочеполовой системы.

 

Клинические проявления

Наиболее  часто встречается микобактериоз легких, которым заболевают главным образом пожилые люди. Описаны отдельные случаи микобактериоза  легких у лиц более молодого возраста и даже у подростков.

Второе место  по частоте занимают поражения лимфатических  узлов. В противоположность легочному микобактериозу лимфаденит, вызываемый потенциально патогенными микобактериями, наблюдается преимущественно у детей. В литературе описаны также заболевания мочеполовой системы, костей и суставов, мозговой оболочки и кожи той же этиологии.

Как показали многие исследователи, заболевания, причиной которых являются потенциально патогенные микобактерии, по клинической картине  и течению весьма сходны с заболеваниями, вызываемыми микобактериями туберкулеза. Возможны образование каверн, кровотечения и кровохарканье. Микобактериоз характеризуется хроническим течением и часто сопровождается эмфиземой. Однако наряду с хроническими, продолжающимися годами процессами наблюдаются острые тяжелые заболевания, нередко завершающиеся смертью. Основной причиной смерти, по мнению некоторых исследователей, является легочное сердце.

 Симптомы М весьма разнообразны и неспецифичны. Большинство пациентов предъявляют жалобы на длительный или периодически возникающий кашель, чаще сухой, иногда с мокротой. Больных беспокоят слабость, недомогание, умеренная одышка, иногда эпизоды кровохарканья, боли в грудной клетке, субфебрилитет, потеря массы тела. Бразильские исследователи у всех пациентов с диагностированным по критериям ATS М наблюдали кашель, интоксикационные жалобы были у 74% больных [24].

Рентгенологические  изменения при М полиморфны. Условно  выделяют два варианта М легких [5, 8, 37] — с наличием полостей распада  с фиброзными стенками и с преимущественно  очаговыми изменениями, визуализирующимися при КТ высокого разрешения, преимущественно в средних и нижних отделах легких, часто сочетающимися с бронхоэктазами.

Для выделения  и идентификации НТМБ рекомендован [5] сбор диагностического материала  в стерильные герметичные одноразовые  контейнеры с исключением потенциальных  источников загрязнения, особенно водопроводной  воды, и фиксаторов.

По клинической  картине микобактериоз можно разделить на три группы:

1) собственно  микобактериоз, т. е. заболевание, вызванное одним из видов потенциально патогенных микобактерии;

2) смешанные  формы (туберкулез + микобактериоз), при которых в выделениях больного обнаруживаются 2 возбудителя, чаще всего М. tuberculosis и М. avium;

3) последовательное  развитие заболеваний, когда на  фоне затихшего туберкулезного  процесса возникает новое заболевание  — микобактериоз.

 

 Диагностика

Рис. 1. Рентгенологические проявления микобактериозов легких, вызванных различными возбудителями:

а, б – обзорная рентгенограмма и компьютерная томограмма органов грудной клетки больной Д., 69 лет.

Микобактериоз, вызванный МАС: рассеянные сливающиеся полиморфные очаги различной величины и интенсивности; в нижней доле правого легкого несколько полостей с неравномерно утолщенными стенками; средостение смещено влево средостения за счет выраженных пневмосклеротических и фиброзных изменений; интерстициальные и перибронхиальные уплотнения с наличием бронхоэктазов и участков буллезной эмфиземы; плевральные спайки.

в, г – обзорная рентгенограмма и планарная томограмма больной М., 24 лет.

Микобактериоз, вызванный МАС: легочный рисунок несколько усилен с обеих сторон, в С_1-2 правого легкого участок инфильтрации легочной ткани, состоящий из слившихся полиморфных очагов неоднородной структуры.

д, е – обзорная рентгенограмма и компьютерная томограмма органов грудной клетки больной П., 32 лет.

Микобактериоз, вызванный M.kansassii: верхняя доля правого легкого практически разрушена, представлена системой полостей, самая крупная занимает С₂ и часть С₁, имеет неравномерно утолщенные стенки, внутри полости секвестры; в С₆ на фоне деформированного легочного рисунка и полиморфных очагов несколько полостей; очаги засева в нижних отделах справа и в С₃ и язычковых сегментах слева, некоторые очаги с распадом; правый корень смещен кверху, средостение смещено вправо.

ж, з — обзорная рентгенограмма и планарная томограмма больного Н., 57 лет.

Микобактериоз, вызванный M.xenopi: в верхней доле левого легкого на фоне грубых фиброзных изменений — многочисленные разнокалиберные полости с толстыми, неровными стенками, четкими внутренними очертаниями; множественные мелкие и средних размеров плотные очаги в остальных отделах слева и в верхней доле справа; корни легких деформированы, просветы крупных бронхов муфтообразно утолщены, уплотнены, просветы сегментарных – расширены по типу бронхоэктазов без содержимого; средостение значительно смещено влево.

При вызванных МАС М рентгенологические проявления были наиболее разнообразны. Чаще всего (6 из 9 больных) наблюдали более или менее распространенную очаговую диссеминацию в легочной ткани (у 3 чел. — двустороннюю) в сочетании с деформацией легочного рисунка и наличием (у 2 чел.) часто описываемых при МАС-инфекции «мультифокальных бронхоэктазов» (рис. 1 а, б). У 3 больных изменения в легочной ткани были представлены участками инфильтрации и фокусами в легочной ткани, неоднородной структуры (трактуемой как деструктивные изменения), весьма сходными с изменениями при инфильтративном туберкулезе легких (рис. 1 в, г).

 

Критерии диагностики микобактериозов по An Official ATS/IDSA Statement: Diagnosis, Treatment and Prevention of Nontuberculous Mycobacterial Diseases Am J Respir Crit Care Med. Vol 175. Рp. 367-416, 2007 [5]

Клинические критерии

Наличие симптомов заболевания легких Наличие очаговых или полостных изменений на рентгенограмме или выявленных при КТВР мультифокальных бронхоэктазов в сочетании с множественными мелкими очагами Обоснованное должным образом исключение иных диагнозов

Микробиологические критерии

Два или более положительных посева мокроты на НТМБ из разных проб (если исследование исходного образца мокроты не дало результата, следует повторить исследование на КУБ и посев) или По меньшей мере, один положительный посев на НТМБ БАЛЖ или промывных вод бронхов или Гистопатологические изменения в трансбронхиальном или ином биоптате легкого (гранулематозное воспаление или КУМ) при  положительном посеве на НТМБ или, по меньшей мере, один положительный посев мокроты или посев БАЛЖ или промывных вод бронхов на НТМБ