Автор работы: Пользователь скрыл имя, 04 Мая 2014 в 19:14, реферат
Диагностика туберкулеза на сегодняшний лень обладает широким набором методов исследования. Это обусловлено самой природой туберкулёза - заболевания со сложным патогенезом, полиморфизмом проявлений, проходящего в своём развитии несколько стадий. Каждый из методов имеет ограничения организационного, медицинского, экономического и психологического характера, поэтому выделение только одного из них в качестве основного может нанести большой вред, поскольку в таком случае из поля зрения врача выпадает значительная часть больных, для которых этот метод заведомо неэффективен.
Показания к компьютерной томографии у детей с первичным туберкулёзом:
Показания к компьютерной томографии у взрослых больных туберкулёзом органов дыхания:
Использование КТ при туберкулёзе органов дыхания отвечает современной практике совершенствования рентгенодиагностики болезней органов дыхания.
Применение КТ в клинике туберкулёза у детей показывает, что использование плоскостной рентгенографии в диагностике туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов приводит к значительным диагностическим ошибкам. Гипердиагностику туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов отмечают у 66-70% больных, преимущественно при обследовании детей с «малыми» вариантами, диагностируемыми по косвенным рентгенологическим признакам. Ошибки предварительных клинических диагнозов являются результатом субъективной оценки рентгенологической картины структур корней лёгких, динамической нерезкости сосудов, вилочковой железы. Ложная диагностика аденопатий включает неверную трактовку нормальных и аномальных сосудистых структур корней лёгких, нетуберкулёзную патологию в виде опухолей и кист средостения, опухолей плевры.
Примером гипердиагностики у инфицированных микобактериями туберкулёза детей с «малой» формой туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов может служить единичный кальцинат в области аортального окна, расцениваемый при плоскостной рентгенографии как кальцинированный лимфатический узел артериального (боталлова) протока. При КТ кальцинат представлен обызвествлением артериальной связки - образованием полосковидной или неправильной формы, расположенным между нисходящей аортой и лёгочной артерией.
При КТ появилась возможность диагностировать туберкулёзный процесс на самой ранней стадии - в виде лёгочных проявлений без поражения лимфатических узлов. Неполный первичный комплекс проявляется мелкими единичными, чаще субплевральными очагами, иногда сопровождающимися плевритом.
При диагностике внутригрудной аденопатии вклад КТ в анализ поражённых лимфатических узлов заключается в выявлении лимфатических узлов всех групп, их точной локализации и величины. КТ позволяет характеризовать лимфатические узлы на основе их плотности, идентифицировать их как гомогенные, некротические, обызвествлённые, определять морфологию лимфатических узлов, включая вторичные нальных органов и тканей. При КТ визуализируют ным размером 3 мм, а кальцинированные - 1 мм.
При КТ используют анатомическую классификацию внутригрудных лимфатических узлов, включающую 13 групп: загрудинную, паравазальную, паратрахеальную, ретрокавальную, парааортальную, аортального окна, бифуркационную, парапищеводную, трахеобронхиальную, перибронхиальную, пульмональную, паракостальную, нижнюю диафрагмальную. При туберкулёзе ВГЛУ чаще поражаются паравазальная, ретрокавальная и трахеобронхиальная группы лимфатических узлов.
По данным КТ, при туберкулёзе внутригрудных лимфатических узлов изменённые лимфатические узлы можно определить в одной группе или в нескольких, вплоть до 13 групп узлов. Величина отдельных узлов составляет от 1 до 18 мм, конгломератов лимфатических узлов - до 40 мм. У большинства детей величина поражённых лимфатических узлов составляет от 4 до 10 мм.
При КТ дифференциацию между нормальными узлами и аденопатиями мягко-тканной плотности проводят по множественности лимфатических узлов в одной группе, поражению нескольких групп, аномалиям структуры узлов и перинодулярной ткани.
Объективная оценка аденопатий при КТ позволяет характеризовать варианты туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов по величине узлов:
Узлы при величине менее 5 мм, т.е. в пределах нормальных величин, конгломераты и множественность групп узлов оценивают как микрополиаденопатию. При КТ наряду с мягкотканными однородными узлами визуализируются мягкотканные узлы с точечными уплотнениями, с очагами кальцинации и полностью кальцинированные.
Выраженная малая аденопатия и микрополиаденопатия представляют собой активный туберкулёзный процесс. Микрополиаденопатия в виде мелких, множественных мягкотканных, однородных лимфатических узлов в одной или в нескольких группах не исключает неспецифический процесс. При неэффективной химиопрофилактике возможен переход микрополиаденопатии в туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов. Внутригрудную микрополиаденопатию у инфицированного микобактериями туберкулёза ребёнка рассматривают как объективное отражение скрытопротекающей туберкулёзной инфекции. Выявление при КТ микрополиаденопатии способствует ранней диагностике туберкулёза у детей и проведению адекватной химиотерапии.
Диссеминированный туберкулёз лёгких отличается большим разнообразием клинико-морфологических проявлений. По сходству клинико-рентгенологической картины с рядом нозологий, объединённых в группу интерстициальных заболеваний лёгких, интерстициальный вариант диссеминированного туберкулёза наиболее труден для диагностики. Большинство пациентов направляют на обследование с «диссеминацией неясного генеза», саркоидозом, раковым лимфангоитом, двусторонней пневмонией. Диссеминированный туберкулёз лимфогенно-гематогенного происхождения морфологически характеризуется поражением разной степени паренхимы и интерстициальной ткани.
Для интерстициального варианта диссеминированного туберкулёза характерна различная структурная перестройка интерстициального компонента. Основным компьютерно-томографическим маркёром служит двустороннее диффузное интерстициальное поражение лёгких с макроструктурой ретикулярного или ретикулярно-нодулярного характера. Уровень поражений характеризуется инфильтрацией интер-, интралобулярного и перибронховаскулярного интерстиция.
Интерстициальный вариант диссеминированного туберкулёза с преобладанием поражения интерлобулярного интерстиции протекает преимущественно с клинической картиной подострой диссеминации. Для такой локализации поражения характерна крупносетчатая структура, обусловленная инфильтрацией интерлобулярного или септального интерстиция.
Среди больных преобладает поражение преимущественно интралобулярных интерстициальных структур, соответствующее диссеминированному туберкулёзу хронического течения с продуктивной воспалительной реакцией. При КТ его характерным признаком служит мелкоячеистая структура утолщённого интралобулярного интерстиция.
Интерстициальный вариант диссеминированного
туберкулёза с преимущественным поражением
перибронховаскулярного интерстиция
проявляются крупнопетлистой и сетчато-линейной
структурой как следствием воспаления
интерстициально-
Под влиянием противотуберкулёзной терапии начальным признаком излечения, определяемым с помощью КТ. является устранение инфильтрации внутридолькового периацинарного интерстиция. Данный признак, фиксируемый при КТ уже через месяц лечения, может быть использован в оценке эффективности терапии.
Очаговый туберкулёз при КТ проявляется внутридольковыми, дольковыми (экссудативными или продуктивными) бронхогенными очагами или интерстициальным воспалением с единичными бугорками. «Свежий», впервые выявленный очаговый туберкулёз при КТ характеризуют внутридольковые очаги и бронхиолоцеле, отражающие казеозные повреждения бронхиол.
Хронический очаговый туберкулёз (фиброзно-очаговый) при КТ представлен инкапсулированными, чётко отграниченными казеозными очагами или конгломератами очагов, частично кальцинированными и/или фиброзированными, бронхоэктазами и эмфиземой. Наиболее общими признаками активного очагового туберкулёза, как впервые диагностированного, так и при рецидиве хронического, при КТ являлись внутридольковые очаги и бронхоцеле.
КТ-картина инфильтративного туберкулёза характеризуется значительным полиморфизмом. обусловленным уровнем участия в патологическом процессе поражения паренхиматозных, интерстициальных и бронхиальных структур.
Паренхиматозный вариант инфильтративного туберкулёза связан с бронхогенным распространением туберкулёзной инфекции. При КТ эта форма туберкулёзной бронхопневмонии образована уплотнениями от лобулярной до долевой протяжённости. Протекает преимущественно с экссудативной воспалительной реакцией.
При интерстициальном варианте инфильтративного туберкулёза в КТ-картине преобладает воспалительное уплотнение интерстиция на уровне от внутридольковых до крупных перибронховаскулярных структур. Характерны преимущественно продуктивный тип воспалительной реакции и торпидное течение.
Выделение вариантов инфильтративного туберкулёза предполагает дифференцированный подход к химиотерапии. Казеозная пневмония по КТ образована ацинозными, лобулярными и лобарными уплотнениями по типу обширных долевых и больших по объёму поражений. Казеозно-пневмонические лёгочные изменения при КТ отличаются структурами разной плотности, обусловленными казеозом в разных фазах его трансформации и экссудативным воспалением.
Использование КТ при диагностике туберкулём приблизило КТ-семиотику к патологоанатомическому пониманию этой формы туберкулёза. Компьютерно-томографическая семиотика туберкулём укладывается в морфологическое понятие гомогенной, слоистой и конгломератной, что позволяет дифференцировать их от неистинных туберкулём инфильтративно-пневмонического типа. Для диагностики туберкулёмы большое значение имеют изменения окружающей ткани, которые при КТ обнаруживают в 99% случаев.
По данным КТ, каверна представлена полостью, образованной вследствие разрушения лёгочной ткани, размерами от 3 мм и более. КТ-визуализация макроструктуры каверн на этапе их формирования и репарации с учётом морфологических особенностей кавернозного туберкулёза позволяет дифференцировать каверну как острую (несформированную), сформированную и хроническую.
Острую каверну в инфильтративно-пневмоническом уплотнении рассматривают как фазу кавернизации инфильтративного туберкулёза. Каверну со сформированной стенкой при наличии значительных очаговых и инфильтративных изменений рассматривают как кавернозный туберкулёз в фазе инфильтрации.
Хронический кавернозный туберкулёз при КТ представлен вариантами с преимущественным бронхосклеротическим компонентом, преимущественным фибрози-рованием перибронховаскулярного интерстиция или как поликавернозный по типу разрушенного лёгкого.