Местная анестезия в стоматологии на амбулаторном хирургическом приеме

 Вкол иглы производится  латеральнее второго премоляра  на 5мм и иглу продвигают параллельно  оси данного зуба. Иглу продвигают примерно на 15мм и вводят 1-1.3мл анестетика (указанно количество анестетика артикаинового ряда).

Такую технику анестезии авторы объясняют тем, что игла при таком выполнении анестезии скользит по лицевой поверхности тела верхней челюсти и оказывается у конечного пункта – подглазничного отверстия.

Туберальная анестезия.

При данном способе местной анестезии инъекцию раствора делают у бугра верхней челюсти, где эти нервы наиболее доступны. Пожалуй, из всех способов местной анестезии, описываемых в этой книге, туберальная анестезия - наиболее опасная по вероятности постинъекционных осложнений. Это связано не только со сложной, индивидуально различающейся анатомией нервов, кровеносных сосудов, мышечных и костных тканей верхней челюсти и других отделов челюстно-лицевой области. Отличительными особенностями анатомического строения тканей в области проведения туберальной анестезии, которые исполнительно увеличивают риск возникновения осложнений и снижают эффективность анестезии, являются следующие: над бугром верхней челюсти располагается крыловидное венозное сплетение, которое представляет собой глубокую венозную сеть из большого числа вен различного калибра, образующих многочисленные петлистые анастомозы. Оно связывает основные коллекторы всех венозных путей челюстно-лицевой области: лицевую, позадичелюстную, средние менингеальные, поверхностные вены, а также вены одноименного сплетения противоположной стороны. Крыловидное венозное сплетение занимает область, которая ограничена мышцами нижней челюсти, наружной поверхностью, латеральной крыловидной мышцы и внутренней поверхностью височной мышцы, располагаясь в височно-крыловидном клетчаточном пространстве. Оно простирается от нижнеглазничной щели до шейки суставного отростка нижней челюсти. Следовательно, прокалывание иглой этой области грозит повреждением сосудов крыловидного венозного сплетения и образованием обширной гематомы, избежать которой практически невозможно. Травматичность туберальной анестезии, не имеющей в своей основе достаточно четких анатомических ориентиров, настолько высока, что опытные клиницисты не рекомендуют трименятьее молодым специалистам. 
На основании анализа литературных данных и результатов собственного клинического применения туберальной анестезии нами выделен способ, разработанный П.М. Егоровым. По нашему мнению, автору удалось найти решение, которое обеспечивает не только высокую эффективность, но и безопасность этой анестезии в сочетании с простотой ее практического выполнения. 
Основой способа блокады задних верхних луночковых нервов (туберальной анестезии) по П.М. Егорову является определение индивидуальных анатомических ориентиров места вкола, направления введения и глубины погружения иглы. Детальное изучение автором анатомии подвисочной области показало, что в ее наиболее ростральном отделе, между кожей и подвисочной поверхностью верхней челюсти, располагается только слабо васкуляризированная подкожная жировая клетчатка и жировое тело щеки, верхняя часть которого занимает все пространство между бугром верхней челюсти, ветвью нижней челюсти и крыловидными мышцами. Крыловидное венозное сплетение располагается ниже и латеральнее. Жевательная мышца также располагается латеральнее этого участка подвисочной поверхности. Поэтому погружение иглы в этом месте от переднего нижнего угла скуловой кости под скуловую кость не сопровождается травмой жевательной мышцы и сосудов крыловидного венозного сплетения. 
Для определения индивидуальной глубины погружения иглы измеряют расстояние от нижнего наружного угла глазницы пациента до переднего нижнего угла его скуловой кости с помощью линейки или, что практичнее, сопоставляя это расстояние с участком иглы. Как показали результаты краниометрических исследований П.М. Егорова, оно равно расстоянию от переднего нижнего угла скуловой кости до подвисочной поверхности верхней челюсти, что соответствует необходимой глубине погружения иглы. Раствор, вводимый в этом месте подвисочной поверхности, попадает в слой клетчатки, которая прилежит к бугру верхней челюсти и имеет достаточно большие размеры: высота в среднем составляет 29 мм, ширина - 21 мм и толщина - 6 мм. Распространяясь по этому слою клетчатки, местноанестезирующий раствор достигает всех ветвей задних верхних луночковых нервов и блокирует их. Иногда зона распространения раствора поднимается выше - до подглазничного нерва, что сопровождается блокадой переднего и среднего верхних луночковых нервов. 
Для выполнения способа П.М. Егоров рекомендует использовать внеротовой путь введения иглы. В связи с этим необходимо отмерить, что больные, как правило, настороженно относятся к инъекционным манипуляциям на лице через кожные покровы. Такое отношение обусловлено функциональным многообразием и важностью данной части человеческого организма, проявляющихся функциями речи, питания, дыхания, эстетической и другие. С другой стороны, и сами врачи-стоматологи считают внеротовые способы местной анестезии более сложными, полагая, что при их проведении требуются более точные представления о топографии тканей, расположенных по пути погружения иглы, следовательно, нужна более тщательная подготовка. По этим причинам внеротовые способы инъекции на лице применяются редко. 
Однако, наряду с недостатками эти способы имеют ряд несомненных достоинств. При внеротовых способах местной анестезии операционное поле более доступно для обзора и выбора места вкола, определения направления и пути погружения иглы. Кроме того, имеются все условия для надежной антисептической обработки. 
При проведении туберальной анестезии по р.М. Егорову направление погружения иглы должно быть под углом 45 градусов к срединной сагиттальной плоскости и под углом 90 градусов к трагоорбитальной линии (франкфуртской горизонтали).

Такое направление можно создать только при внеротовом пути введения иглы. Благодаря анатомически обоснованному месту вкола и правильному направлению погружения игла проходит до слоя клетчатки, прилежащего к бугру верхней челюсти, пронизывая только кожу и слабо васкуляризированные ткани подкожной жировой клетчатки и жирового тела щеки. Это обеспечивает высокую безопасность способа. После погружения иглы на заранее определенную глубину вводят 1,7-1,8 мл (одну карпулу) раствора анестетика. При использовании современных анестетиков артикаинового ряда обезболивание тканей в зоне иннервации верхних задних луночковых нервов развивается через 3-5 минут.

Анестезия у большого небного отверстия 
При проведении небной анестезии место депонирования раствора располагается впереди от большого небного отверстия на расстоянии 5-10 мм. Для этого при широко открытом рте пациента иглу вводят на 10 мм впереди и внутри от проекции большого небного отверстия на слизистую поверхность. Затем иглу продвигают вверх, к задней и к наруной части до соприкосновения с костью, после чего проводят аспирационную пробу. Вводить следует небольшое количество раствора: 0,3-0,5 мл. Обезболивание мягких тканей развивается в течение 3-5 минут. 
При проведении блокады большого небного нерва могут возникнуть следующие осложнения: 
- Если раствор ввести близко к большому небному отверстию и/или ввести чрезмерное количество раствора, то он может распространиться на мягкое небо. Это приведет к выключению мышц, осуществляющих глотание, и анестезии тканей мягкого нёба, которое вызывает ощущение постороннего тела во рту. В результате у пациента возникает тошнота и позывы на рвоту. 
- Введение раствора под значительным давлением может вызвать рефлекторный спазм сосудов, сильное механическое сдавление и даже их разрыв, что приводит к некрозу мягких тканей. Особенно высок риск этого осложнения у пациентов пожилого и старческого возраста с атеросклеротическими явлениями и склонностью к повышенной ломкости кровеносных сосудов.

С небным отверстием связан еще один интересный вид анестезии о котором также хочется рассказать.

Крыло-нёбная анестезия. Небный путь.

Этот вид анестезии относится к так называемой стволовой анестезии, т.е. происходит обезболивание всей ветви тройничного нерва. В данном случае второй – верхнечелюстного нерва.

Вот как его описывает Вайсблат.

«Мы открыли этот путь самостоятельно следующим образом. Производя проводниковую обезболивающую инъекцию для обезболивания переднего небного нерва – небную проводниковую анестезию, - мы часто попадали в большое небное отверстие. При этом мы замечали, что часто укол со стороны щечной слизистой оболочки альвеолярного отростка менее болезнен после углубления иглы в это отверстие на 0,5-1см. Мы стали удалять верхние моляры при помощи одной проводниковой обезболивающей инъекции у большого небного отверстия без добавочной анестезии с щечной стороны указанного участка верхней челюсти и наблюдали полную безболезненность вмешательства.

……………………………………………………………………………..

Обезболивающая инъекция у большого небного отверстия все больше и больше привлекала наше внимание. Мы стали вводить иглу все глубже в указанное отверстие и при этом замечали, что с углублением иглы на 1,5-2см. обезболивание часто распространяется еще больше вперед.

……………………………………………………………………………..

В начале 1934г. мы сделали глубокую обезболивающую инъекцию в большое небное отверстие для удаления у женщины средних лет корней правых верхних второго и третьего моляров. Мы тогда пользовались для этой анестезии обыкновенной иглой длиной 3см.; так как известное расстояние занимают мягкие ткани, покрывающие небо, а часть иглы оставляется нами всегда снаружи, она могла войти в канал только на 2см. Но когда после инъекции мы испытали зондом болезненность в области правой верхней челюсти, то с удивлением обнаружили, что вся верхняя челюсть обезболена. Корни мы удалили совершенно безболезненно, без добавочных обезболивающих инъекций с наружной стороны»

А вот техника проведения данной анестезии приведенная в уже упомянутом мною учебном фильме Local anesthesia (Dentsply).

Иглу длиной 25мм малого диаметра перед проведением инъекции изгибают под углом 30 градусов.

Врач при проведении анестезии располагается на 11 – 12 часов по отношению к пациенту.

После проведения аппликационного обезболивания производят вкол иглы и выпускают небольшое количество анестетика. Иглу извлекают и выжидают несколько минут. Эта манипуляция проводится для того, чтобы поиск иглой большого небного отверстия был безболезненным.

Далее снова вводят иглу, находят большое небное отверстие и вводят в него иглу на 1-1,5 см. В случае сопротивления введению насильно иглу ввести не пытаются. После обязательного проведения аспирационной пробы выпускают 1 карпулу анестетика.

Резцовая анестезия

Проводят при вмешательстве на фронтальной группе резцов и альвеолярном отростке. Иглу вкалывают в резцовый сосочек, расположенный в месте пересечения средней линии и линии, соединяющей оба клыка, а затем ее конец вводят в резцовое отверстие и продвигают по резцовому каналу на глубину 0,8-1,0 см. На этой глубине выпускают 0,5 мл раствора анестетика. Зона обезболивания захватывает десну в области резцов верхней челюсти и слизистую оболочку с надкостницей переднего отдела твердого неба до линии, соединяющей оба клыка.

Анестезия на нижней челюсти.

При вмешательствах на нижней челюсти выполняют следующие виды проводниковых анестезий: мандибулярная, торусальная, у подбородочного отверстия.

"Мандибулярная" анестезия 
Может быть достигнута различными способами проведения инъекции. Наиболее часто на практике применяется внутриротовая методика пальцевым и аподактильным (беспальцевым) подходом. 
Анестезия с помощью пальца проводится при широко открытом рте вколом иглы до кости по верхнему краю концевой фаланги указательного пальца левой руки, располагаемого в ретромолярном треугольнике соответствующей стороны, при отведении шприца на премоляры нижней челюсти противоположной стороны; затем шприц перемещают к резцам, иглу продвигают вглубь на 2 см по кости и вводят 2-3 мл анестетика. 
Аподактильный подход имеет ориентиром крыловидно-нижнечелюстную складку. При широко открытом рте больного шприц располагают на уровне малых коренных или первого большого коренного зуба противоположной стороны, а вкол иглы проводится в наружный скат указанной складки на середине расстояния между жевательными поверхностями верхних и нижних больших коренных зубов (при отсутствии зубов - на середине расстояния между гребнями альвеолярных отростков). Иглу продвигают до контакта с костью на глубине 1,5-2 см, после чего вводят 2-3 мл анестетика.

 
Зона обезболивания соответствует выключению нижнего альвеолярного и язычного нервов - костной ткани альвеолярного отростка и зуба нижней челюсти соответствующей половины (от третьего моляра до второго резца), слизистой оболочки дна полости рта и языка на 2/3 его поверхности. При этом щечный нерв выключается дополнительно проведенной инфильтрационной анестезией по переходной складке. 
Торусальная анестезия по М.М. Вейсбрему одновременно выключает нижнелуночковый, язычный и щечный нервы; практически удобна и оперативна. Слияние костных плоских гребешков, идущих книзу от венечного отростка и мыщелкового отростка ветви нижней челюсти, автор назвал выступом, или торусом. В рыхлой клетчатке на уровне этого возвышения проходят три указанных нерва, поэтому их анестезия называется торусальной. Ее проводят следующим образом: шприц с иглой длиной 4 см располагают на уровне второго или третьего нижнего моляра на стороне, противоположной обезболиванию. Вкол делают в область желобка,

расположенного латеральнее по крыловидно-нижнечелюстной складке, на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхних моляров. Иглу продвигают до упора в кость, где и выпускают 1,7 мл анестетика; 1 мл анестетика выпускают при выведении иглы для анестезирования щечного нерва. Зона анестезии аналогична, наступает быстрее (через 15 минут), однако такой подход осуществим только при широко открытом рте; при ограничении открывания рта этот вариант анестезии нижнелуночкового нерва невыполним.

Б.Ф. Кадочников (1956г) рекомендует при затрудненном раскрывании рта пользоваться так называемым вестибулярным путем внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии.

 При этой методике игла  и шприц на протяжении производимой  инъекции находятся в преддверии  рта. Анестезия проводится по типу торусальной, но не со стороны собственно полости рта, а из преддверия на стороне анестезии. Игла прокалывает слизистую оболочку над вершиной большого позадимолярного треугольника и продвигается не перпендикулярно к поверхности торуса, как это делается при методике Вейсбрема, а проводится к этому возвышению по касательной линии. Коснувшись в месте укола переднего края ветви нижней челюсти, под небольшим угломвверх(20-30 градусов) и параллельно саггитальной плоскости головы, игла продвигается по внутренней поверхности ветви над торусом на глубину 3-3,5 см, где выпускается Большая часть раствора, а остаток его выпускается из шприца при выдвигании иглы наружу для обезболивания язычного и щечного нервов.

Проводниковая анестезия нижнечелюстного нерва по Гоу-Гейтсу

Из всех широко известных способов блокады нижнего луночкового нерва наиболее эффективным признан способ, который в 1973 году был предложен австралийским стоматологом-практиком Гоу-Гейтсом (Gow-Gates, 1973). Целевым пунктом для проведения этой анестезии является латеральная сторона шейки мыщелкового отростка ветви нижней челюсти - у основания шейки, непосредственно под местом прикрепления латеральной крыловидной мышцы. 
Согласно описанию способа, перед проведением анестезии пациент должен открыть рот как можно шире.

При этом суставная головка выходит на вершину суставного бугорка, а нижнечелюстной нерв натягивается и оказывается вблизи указанного нами целевого пункта этой анестезии.

Место вкола, как описывает Гоу-Гейтс, находится на латеральном краю крыловидно-челюстного углубления, сразу же медиальнее медиального пучка сухожилия височной мышцы. Как уточняет S.F. Malamed (1997) в своем последнем руководстве по местной анестезии, высота точки вкола устанавливается расположением кончика иглы сразу под медиально-язычным (медиально-небным) бугорком второго моляра верхней челюсти. По сравнению с традиционным способом проводниковой анестезии нижнечелюстного нерва точка вкола в данном случае находится на 1-2 см выше и медиальнее. Крыловидно-височное (птериготемпоральное) углубление, как правило, хорошо видно. Для выбора точки вкола достаточно пальпировать или визуально оценить несколько выступающую медиальную границу сухожилия височной мышцы и ввести иглу медиальнее этой границы. 
Наибольшая сложность возникает при определении направления погружения иглы в ткани.  
Во избежание этой сложности С.А. Рабинович и О.Н. Московец (1999) предложили использовать следующий мануальный прием, который представляется нам более практичным . Удерживая шприц в правой руке, указательный палец левой руки помещают в наружный слуховой проход или на кожу лицевой части головы непосредственно впереди нижней границы козелка уха у межкозелковой вырезки. Контролируя по ощущениям указательного пальца левой руки перемещение головки мыщелкового отростка на суставной бугорок в процессе широкого открывания пациентом рта, определяют шейку мыщелкового отростка и направляют иглу в точку перед концом указательного пальца, что также будет соответствовать и направлению на козелок. Описанный мануальный прием не требует тщательного зрительного контроля, построения пространственных образов и успешно выполняется при наличии удовлетворительной координации движений.

Техника выполнения блокады нижнего луночкового нерва по Гоу-Гейтсу: 
1. Пациента располагают в горизонтальном или полугоризонтальном положении. Это положение не только удобно для проведения анестезии данным способом, но и более физиологично для профилактики не отложных состояний у пациента вследствие возможных рефлекторных изменений тонуса кровеносных сосудов. Стоматолог находится справа от пациента. 
2. Более точное положение стоматолога определятся тем, с какой стороны у пациента предполагается осуществить анестезию (Malamed, 1997). Выполняя вмешательство на правой стороне челюсти, стоматологу удобнее встать в положение, которое соответствует 8 часам на циферблате, если стоять у ног пациента. При этом надо попросить пациента повернуть голову к стоматологу, чтобы хорошо видеть крыловидночелюстное углубление на стороне инъекции в глубине открытого рта. 
3. В случае вмешательства на левой стороне челюсти пациента стоматологу удобнее встать в положение, которое соответствует 10 часам на таком же циферблате. При этом голова пациента должна быть повернута несколько от стоматолога (по аналогичным соображениям). 
4. При открытом рте пациента обработать слизистую в месте предполагаемого вкола в крыловидно-челюстном углублении, вначале высушив ее, а затем обезболив с помощью аппликационного анестетика. На носить анестетик следует точечно, устранив через 2-3 минуты его остатки. 
5. Дополнительным приемом для снижения риска травматизации тканей и профилактики сосудистых реакций во время инъекции может быть следующий: 
- Перед прокалыванием слизистой попросите пациента сделать глубокий вдох и задержать дыхание. Задержка дыхания уменьшит количество возможных нежелательных движений пациента во время продвижения иглы к целевому пункту. Предварительная дополнительная вентиляция легких во время глубокого вдоха увеличит насыщение крови кислородом и приведет к небольшому увеличению частоты сердечных сокращений за счет кардиореспираторного рефлекса, что увеличит кровенаполнение сосудов. 
6. Взяв шприц в правую руку, располагают его в углу рта, противоположном стороне инъекции, отводя слизистые ткани щеки на 
стороне инъекции большим пальцем левой руки, помещенным в рот. Просят пациента широко открыть рот, контролируя степень его открытия по выходу мыщелкового от ростка на суставной бугорок. Движение мыщелкового отростка, как уже описывалось, прослеживают по ощущениям подуказательным пальцем левой руки, находящимся перед козелком или в наружном слуховом проходе. Иглу направляют в крыловидно-челюстное пространство медиальнее сухожилия височной мышцы в то место, где предварительно была проведена аппликационная анестезия. 
7. После глубокого вдоха и задержки пациентом дыхания делают прокол слизистой и медленно продвигают иглу до ее упора в 
кость - латеральный отдел мыщелкового отростка, за которым располагается кончик указательного пальца левой руки. Глубина продвижения иглы составляет в среднем 25 мм. Достижение кости соответствует расположению кончика иглы в целевом пункте. Если этого не произошло, то иглу медленно выводят до поверхности слизистой и вновь повторяют ее ориентацию и 
продвижение к целевому пункту. 
8. В том случае, если целевой пункт достигнут успешно, отводят иглу на 1 мм назад и проводят аспирационную пробу. При отрицательном результате аспирационной пробы медленно вводят 1,7-1,8 мл (1 карпула) анестезирующего раствора, сосредоточив свое внимание на состоянии пациента.