Местная анестезия в стоматологии на амбулаторном хирургическом приеме

 

В обычно применяемых концентрациях (2-10% растворы) анестезин не обладает раздражающим действием и практически не токсичен. Максимальная доза для местного применения 5 г (25 мл 20% раствора). Побочные эффекты наблюдаются редко, в основном - аллергические реакции. 

Побочные эффекты: контактный дерматит, стойкое снижение чувствительности в месте применения, аллергические реакции.  

 

Новокаин.

Некогда этот анестетик ознаменовал собою настоящий прорыв в стоматологии.  Появилась возможность замены токсичного и опасного кокаина.

Новокаин широко используют для местной анестезии - главным образом для инфильтрационной; для поверхностной анестезии он мало пригоден, так как медленно проникает через неповрежденные слизистые оболочки.

Для инфильтрационной анестезин применяют 0,25 - 0,5 % растворы, для проводниковой 1- 2%. Обезболивающий эффект развивается медленно – через 10-20 мин, и длится от 15 до 30мин. При добавлении адреналина  (1 капля на 10-15мл раствора) длительность действия увеличивается до 60 мин.

Также назначают новокаин и для лечебных блокад при лечении хронических воспалительных заболеваний и гнойных процессов, невралгий, плохо заживающих язв и т.д. Новокаиновая блокада имеет целью ослабить рефлекторные реакции, возникающие при развитии патологических процессов. Методом электрофореза 0,5-2%р-р новокаина вводят при лечении невралгий, парестезий, заболеваний пародонта.

Новокаин сравнительно малотоксичен, но чаще других анестетиков вызывает аллергические реакции. При повышенной чувствительности могут наблюдаться общая слабость, тошнота, головокружение, гипотензия, учащение пульса и т.д. Может развиться отек Квинке и даже анафилактический шок.

Новокаин снижает активность сульфаниламидных препаратов, т.к. одним из его метаболитов является парааминобензойная кислота,  а противомикробное действие сульфаниламидов основано на конкуренции с данным веществом.

Формы выпуска: 0,25 % и 0,5 % растворы в ампулах по 1; 2; 5; 10 и 20 мл и 1 % и 2 % растворы по 1; 2; 5 и 10 мл; 0,25 % и 0,5 % стерильные растворы новокаина во флаконах по 200 и 400 мл

В общем, новокаин сравнительно мало применяется в стоматологии и практически вытеснен лидокаином.

Лидокаин.

Лидокаин - сильное местноанестезирующее средство, вызывающее все виды местной анестезии: терминальную, инфильтрационную, проводниковую. По сравнению с новокаином он действует быстрее, сильнее и продолжительнее. Относительная токсичность лидокаина зависит от концентрации раствора. В малых концентрациях (0,5%) он существенно не отличается по токсичности от новокаина.

Для инфильтрационной анестезии применяют 0,5 % растворы; для анестезии периферических нервов - 1 % и 2 %, для терминальной анестезии в виде спреев и геля 10-15%.  Необходимо помнить, что у взрослых не следует превышать дозу 200 мг, т. е. 16-20 распылений; у детей - соответственно меньше.

Без вазоконстриктора лидокаин расширяет сосуды, быстро всасывается. Это увеличивает риск побочных эффектов.  При добавлении адреналина длительность анестезии пульпы возрастает с 10 до 60мин, а анестезия мягких тканей с 60 мин. до 3-5 часов.

Максимальная общая  доза до 4,4мг/кг, но не более 300мг.

Чаще всего в стоматологии пользуются лидокаином в ампулах 2% р-р 2мл.

Также существуют следующие формы выпуска: 1 % раствор в ампулах по 10 мл, 2 % раствор в ампулах 10 мл; 10 % раствор в ампулах по 2 мл.

Как же получить искомую добавку адреналина, эти 1:100000 или 200000? 

Вскрываем ампулу с адреналина гидрохлоридом 01% р-р 1мл., берем шприц с иглой и набираем столько адреналина из ампулы, чтобы буквально только иглу заполнить. Далее, двумя-тремя «холостыми» движениями поршня продуваем шприц. Оставшиеся следы вазоконстриктора и создадут примерно искомую концентрацию при заборе этим шприцем анестетика.

При быстром поступлении препарата в ток крови, например, при попадании иглой в просвет сосуда, могут наблюдаться понижение АД и коллапс; уменьшение гипотензивного эффекта достигается введением эфедрина или других сосудосуживающих средств. Лидокаин противопоказан при слабости синусового узла у больных пожилого возраста, атриовентрикулярной блокаде II - III степени (за исключением случаев, когда введен зонд для стимуляции желудочков), резкой брадикардии, кардиогенном шоке, тяжелых расстройствах функций печени, повышенной индивидуальной чувствительности к лидокаину.

Артикаин .

Синонимы: альфакаин, брилокаин, септонест, ультракаин, убистезин, цитокартин.

Артикаин имеет самую высокую степень диффузии, что было подтверждено в клинической практике. До его открытия болезненные вмешательства на нижней челюсти проводили под проводниковой анестезией, так как высокая плотность нижнечелюстной кости препятствует проникновению местнообезболивающих препаратов, и только артикаин позволил расширить возможности использования инфильтрационной анестезии на нижней челюсти. По данным R. Rahn (1996) и Grigoleit H.-G. (1996), Е.Н. Анисимовой и Е.В. Зорян (1998), этот вид обезболивания дает надежную анестезию в области фронтальных зубов, включая премоляры (с 35 по 45 зубы). Благодаря легкой диффузии в ткани артикаин свободно проникает через кость на оральную часть альвеолярного отростка, даже если анестезия была выполнена с вестибулярной стороны. Артикаин дает надежное обезболивание неба после щечной инфильтрационной анестезии и анестезию пульпы после инфильтрационной анестезии на нижней челюсти в области от премоляра до премоляра с обеих сторон. Это позволяет уменьшить показания к проводниковой анестезии, что не только упрощает методику обезболивания, но и снижает вероятность потенциальных осложнений, связанных с проводниковой анестезией.

Кроме того, при удалении зубов на верхней челюсти использование ультракаина позволяет в ряде случаев обойтись без небного введения препарата, что особенно важно в детской практике (Басманова и соавт., 1997).

Несмотря на короткий, по сравнению с другими амидными местными анестетиками, период полувыведения, высокий плазматический клиренс, препарат обладает средней длительностью действия, вероятно, за счет высокого процента связывания с белками. 
По сосудорасширяющей активности артикаин сходен с лидокаином, что обусловливает необходимость его применения в сочетании с вазоконстрикторами.

Высокая местноанестезирующая активность препарата позволяет уменьшить содержание в его растворе вазоконстриктора до 1:200000. По данным Malamed S.f. (1994), Rahn R. (1996) и других авторов, повышение концентрации вазоконстриктора до 1:100000 мало влияет на активность препарата, лишь удлиняя его действие. Использование низких концентраций адреналина (1:200000) позволяет почти полностью снять вопрос о противопоказаниях к применению в составе местноанестезирующего раствора вазоконстриктора у пациентов группы риска. Кардиодепрессивный эффект у артикаина выражен слабее, чем у других амидных местных анестетиков.

Низкая токсичность артикаина позволяет использовать его в 4% растворе, имеющем высокую анестезирующую активность, что и обеспечивает возможность применения у детей, беременных женщин и пожилых людей.

Препараты 4% артикаина: ультракаин ДС, альфакаин Н, септанест содержат адреналин в концентрации 1:200000, а ультракаин ДС-форте - адреналин в концентрации 1:100000. 
 

При необходимости использования артикаина в период беременности, лактации, при сердечно-сосудистой недостаточности, сахарном диабете, гипертиреозе препаратами выбора являются растворы артикаина с содержанием адреналина 1:200000. 
В обычно применяемых концентрациях артикаин не обладает поверхностноанестезирующим эффектом, но превосходит лидокаин, прилокаин и мепивакаин по активности при проведении инфильтрационной и проводниковой анестезии.

С большими сложностями врачи сталкиваются при обезболивании воспаленных тканей. Это связано с тем, что при воспалении в тканях развивается ацидоз - происходит сдвиг рН в кислую сторону. В этих условиях ухудшается гидролиз анестетиков и снижается их активность (особенно новокаина, имеющего рКа 8,9). В то же время при воспалении повышается проницаемость капилляров, что ускоряет всасывание местных анестетиков, а значит, уменьшает концентрацию на месте введения, еще больше снижая их активность. Повышенная чувствительность воспаленных тканей, в свою очередь, требует применения наиболее активных препаратов.

Grigoleit H.-G. (1996) показал, что  артикаин, используемый в стоматологической  практике в более высокой концентрации, при воспалении в меньшей степени  теряет свою активность, что делает  его препаратом выбора в этих условиях. 
Показания к применению препаратов артикаинового ряда в клинической стоматологии очень широкие:

Артикаин с адреналином 1:200000:

при стоматологической санации у больных с сопутствующей патологией (преимущественно сердечно-сосудистой системы), при удалении одного или нескольких зубов, препарировании твердых тканей зуба.

Артикаин с адреналином 1:100000:

·         в хирургической стоматологии: операции на альвеолярном отростке (резекция верхушки корня, цистэктомия, цистотомия, гемисекция, формирование под протезное ложе, ретенция зубов, затрудненное прорезывание третьего моляра нижней челюсти и пр.), дентальная имплантация, остеосинтез, секвестрэктомия, вмешательства на слизистой оболочке полости рта, языке, слюнных железах, пародонте;

·         в терапевтической стоматологии: вмешательства на пульпе зуба (ампутация, экстирпация, реставрация зуба, препарирование зубов у больных с низким порогом болевой чувствительности, при истираемости твердых тканей зуба);

·         в ортопедической стоматологии: препарирование зубов с сохраненной пульпой под металлокерамические конструкции, при формировании ложа для вкладки и пр.

Противопоказаниями к использованию растворов, содержащих артикаин, считаются повышенная чувствительность к артикаину, адреналину, сульфитам и другим компонентам препарата; тахиаритмия, пароксизмальная тахикардия, узкоугольная форма глаукомы, бронхиальная астма с повышенной чувствительностью к сульфитам, а также дефицит холинэстеразы крови, миастения. Не рекомендуется одновременное применение неселективных В-адреноблокаторов.

Побочные эффекты наблюдаются редко: аллергические реакции, отек и воспаление в месте введения, умеренно выраженные нарушения гемодинамики и сердечного ритма. При передозировке фаза стимуляции ЦНС сменяется фазой угнетения, наблюдается нарушение сознания, угнетение дыхания, (вплоть до его остановки), мышечный тремор, судороги, тошнота, рвота, помутнение в глазах, преходящая слепота, диплопия. При случайном внутрисосудистом введении, особенно препаратов, содержащих адреналин 1:100000, возможна ишемия зоны введения, прогрессирующая иногда до некроза ткани.

При использовании инфильтрационных методов введения препаратов артикаина с адреналином 1:100000 изменения показателей гемодинамики у больных маловероятны (Анисимова, Зорян, 1998). Для исключения повышения артериального давления и учащения частоты сердечных сокращений (пульса) при использовании проводникового обезболивания, которые могут быть связаны с внутрисосудистым попаданием препарата, требуется обязательное проведение аспирационной пробы перед введением всей дозы препарата.

Препараты:

 Артикаин 4% с Эпинефрином  ИНИБСА (Laboratory Inibsa S.A., Испания) препарат, содержащий артикаина гидрохлорд 40 мг, эпинефрина битартрат 6/12 мкг.

Брилокаин – адреналин (Брынцалов – А ЗАО, Россия) препарат, содержащий артикаин 40 мг, эпинефрина битартрат 6 мкг.

Брилокаин – адреналин форте (Брынцалов – А ЗАО, Россия) препарат, содержащий артикаин 40 мг, эпинефрина битартрат 12 мкг.

Септанест с адреналином (Septodont, Франция) препарат, содержащий артикаина гидрохлорид 40 мг, эпинефрина гидрохлорид 6/12 мкг.

Убистезин (Espe Dental AG, Германия) препарат, содержащий артикаин 40 мг, эпинефрина гидрохлорид 6 мкг.

Убистезин форте(Espe Dental AG, Германия) препарат, содержащий артикаин 40 мг, эпинефрина гидрохлорид 12 мкг.

Ультракаин Д-С (Aventis Pharma Deutscland GmbH, Германия) препарат, содержащий артикаин 40 мг, эпинефрина гидрохлорид 6 мкг.

Ультракаин Д-С форте (Aventis Pharma Deutscland GmbH, Германия) препарат, содержащий артикаина гидрохлорид 40 мг, эпинефрина гидрохлорид 12 мкг.

Цитокартин (Molteni Farmaceutici, Италия) препарат, содержащий артикаина гидрохлорид 40 мг, эпинефрина битартрат 6/12 мкг.

 

Инструментарий.

Для проведения местной анестезии необходимо наличие шприца, иглы и, собственно, анестетика.

В случаях, когда мы имеем раствор анестетика в ампулах, то это обычные одноразовые шприц и игла. В случае наличия анестетика в карпулах лучше использовать специальный карпульный шприц.

Устройство шприца.

Шприц представляет собой металлический корпус, в который вставляется карпула. Имеется резьбовое соединение для фиксации стерильной одноразовой иглы и шток,  посредством которого давление руки передается на пробку-поршень в основании карпулы.

Имеются различные виды запирания шприцев после установки карпулы: пружинный, блоковидный, байонетный. Главное, о чем нужно помнить при покупке шприца, это то, чтобы в комплекте к нему шло два переходника для фиксации игл. Т.к. иглы бывают американского и европейского стандартов и диаметр их резьбовых частей различается.

Также у шприца на конце штока может быть кольцо либо площадка в/на которых располагается большой палец осуществляющий давление. Кольцо считается предпочтительнее для выполнения аспирационной пробы. Если предполагается ее проведение, то нужно обратить внимание еще и на сторону штока, обращенную к пробке-поршню карпулы.

Она может оканчиваться копьевидным выступом,

 

в виде остроконечного грибка и в виде штопора.

 Последний вариант  наиболее предпочтителен, т.к. надежно зацепляет пробку-поршень и позволяет оттянуть ее назад, создавая отрицательное давление. Для этого необходимо вставить карпулу в шприц, и слегка надавив на шток вкрутить «штопор» в пробку. И только после этого накрутить иглу на шприц.

В процессе аспирационной пробы нет необходимости оттягивать шток с силой, при которой зацепление с поршнем рискует быть нарушенным. Мягкое оттягивание штока лишь на 1-2 мм достаточно для создания эффективного аспирационного разряжения. Необходимо подчеркнуть, что во время проведения аспирационной пробы шприц не должен изменять своего положения относительно лица пациента. Для предотвращения этого целесообразно фиксировать руку со шприцем относительно лица, упираясь в него мизинцем или безымянным пальцем.