Меланома кожи

СОДЕРЖАНИЕ

1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ…………………………………....2
2. ЭТИОЛОГИЯ…………………………………………....2
3. ПАТОГЕНЕЗ…………………………………………...14
4. КЛАССИФИКАЦИЯ…………………………………..16
5. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА………………………....19
6. ДИАГНОСТИКА…………………………………...….25
7. ЛЕЧЕНИЕ………………………………………………31
8. ПРОГНОЗ…………………………………………….…33
9. СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС…………………………..34
10. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………...…37

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Меланома кожи - чрезвычайно злокачественная опухоль, развивающаяся из меланоцитов - пигментных клеток, продуцирующих специфический полипептид меланин. Характерным для меланомы является скопление меланина в клетках опухоли, хотя встречаются так называемые беспигментные меланомы.

1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота заболевания - 3 свежих случая на 100 тыс. населения ежегодно. С одинаковой частотой встречается  в пожилом возрасте у мужчин и  женщин. Заболеваемость меланомой растет в течение последних нескольких десятилетий и составляет 2.5 - 10% от всех вновь выявляемых опухолей кожи. В США заболеваемость к 2000 году предположительно составит 1:150 жителей. Меланомой страдает чаще всего лица в возрасте от 30 до 50 лет. Как ни странно у лиц  негроидной рассы меланома встречается  редко, на депигментированных  участках кожи (ладони и стопы). Частота  заболеваемости растет у лиц белой рассы тем  больше, чем ближе они живут  к экватору. Меланомы редко развиваются  до полового созревания. Особенно восприимчивы люди с белой кожей и рыжеволосые. Было установлено что от 5 до 10% меланом  связаны с наследственностью. Существует два типа невусов: диспластические  и врожденные. Диспластические развиваются  при диспластическом синдроме и  озлокачествляются в 100% случаев, врожденные невусы встречаются у 1% всех новорожденных. При невусе более 2 см риск озлокачествления составляет 5-20%. Частота заболеваемости  злокачественной меланомой возрастает в 2 раза каждые 15 лет.

2. ЭТИОЛОГИЯ

Для возникновения любого опухолевого заболевания, в частности  меланомы кожи, необходимо сочетание  воздействий основного причинного фактора с условиями, как окружающей внешней среды, так и внутренней среды организма человека. В настоящее  время главный этиологический фактор возникновения меланом кожи остается науке неизвестным. Если допустить мысль о том, что этот главный причинный фактор  вообще не  существует, то в этом случае меланому  кожи можно считать полиэтиологическим заболеванием.

За последнее время  удалось выявить значительное число  факторов, влияние которых статистически  достоверно повышает вероятность заболевания  меланомой кожи. Однако сегодня ни один из них не может быть признан  главным, абсолютным или обязательным для возникновения заболевания.

В целом все известные  этиологические факторы меланом  кожи можно разделить на экзогенные (факторы окружающей внешней среды) и эндогенные (факторы внутренней среды организма человека).

Экзогенные факторы:

I. Физико-химические:

1. Географическая широта  места жительства человека и  связанная с ней интенсивность  солнечной УФ-радиации.

2. Травма предсуществующих  невусов. 

3. Флуоресцентное освещение. 

4. Химические канцерогены,  включая красители волос. 

5. Ионизирующая радиация.

6. Электромагнитное излучение.

       В настоящее время воздействие УФ спектра солнечной радиации является одним из наиболее важных экзогенных факторов, способствующих возникновению меланом кожи. Также имеет значение прогрессирующее уменьшение концентрации озона в стратосфере, приводящее к тому, что солнечное излучение становится все более канцерогенным. К настоящему моменту получены данные о том, что для возникновения меланомы кожи гораздо большее значение имеет не хроническое повреждение кожи УФ-лучами, как это характерно для базально-клеточного и плоскоклеточного, а резкое и интенсивное, возможно, даже однократное воздействие солнечной радиации. Это подтверждается тем, что меланомы кожи чаще возникают на обычно защищенных одеждой участках тела. Отмечено, что большое значение в возникновении опухоли имеют солнечные ожоги, полученные в детском и юношеском возрасте. Наконец, выявлено, что меланомой кожи чаще заболевают те люди, которые в течение основного времени своей жизни находятся в помещении, а отдыхают на солнце.

        В  научной литературе неоднократно  описаны случаи возникновения  меланом кожи после травмы. Однако  травма видимо неизмененной кожи  вряд ли имеет какое-либо серьезное  значение для последующего развития  меланомы. Наблюдения  показывают, что  наиболее важным и наиболее  частым экзогенным фактором меланомы  кожи является травма предшествующих  пигментных невусов. Среди однократных  травм наиболее часто имели  место ушибы, ссадины и порезы  пигментных невусов. Среди больных  с хроническим травмированием  пигментных невусов наиболее  часто отмечена постоянная травматизация  последних одеждой или обувью.

         За последнее время появились  сообщения о влиянии флюоресцентного  освещения на частоту возникновения  меланом кожи: частота возникновения  меланом кожи повышается у  людей, подвергавшихся интенсивному  воздействию источников флюоресцентного  освещения. Эта зависимость наиболее  выражена при воздействии в  помещении.

          Наконец, многими авторами отмечено  стимулирующее действие химических  канцерогенов, в частности красителей  волос, а также ионизирующей  радиации и электромагнитного  излучения на возникновение меланом кожи. Влияние последних трех факторов в значительной степени связано с профессией человека. 

II. Социально-экономические:

1. Социальный статус человека  и его профессия. 

2. Факт проживания человека  в городе или в сельской  местности. 

3. Работа или нахождение  человека большую часть времени  в помещении. 

4. Семейное положение.

        Определенную  роль в возникновении меланом  кожи играют социально-экономические  факторы, прогрессирующее влияние  которых связано с изменением  образа жизни, развитием цивилизации  и промышленности. Больные меланомой  кожи, как правило, имеют более  высокий социальный статус, нежели  пациенты с другими злокачественными  опухолями. Отмечено, что чаще  заболеваемость меланомой кожи  наблюдается среди городского  населения, нежели чем среди  сельского населения.

        Отмечается  также частое возникновение меланом  кожи у работников нефтехимической,  угольной, резиновой и электронной  промышленности. Большое значение  для возникновения опухоли имеет  контакт с бензолом, поливинил-хлоридом, пластмассами, пестицидами и радиоактивными  материалами. 

III. Биологические:

1. Особенности питания.

2 . Лекарственные препараты. 

3. Вирусная инфекция в  анамнезе (краснуха).

            Исследование особенностей питания  человека как фактора, влияющего  на возникновение опухоли, показало, что меланома кожи чаще развивается  у людей при употреблении пищи, богатой животными жирами и  белками. Доказано также более  частое возникновение опухоли  у людей, злоупотребляющих алкоголем.  Механизм этого влияния заключается  в том, что алкоголь индуцирует  секрецию меланостимулирующего  гормона в гипофизе.

            Также есть данные о влиянии  некоторых медикаментозных препаратов  на частоту возникновения меланом  кожи. Длительный прием женщинами  гормональных контрацептивов повышает  у них риск развития опухоли.  Частота заболеваемости меланомой  кожи повышается также в случае  приема женщинами эстрогенных  препаратов, например, при дисменоррее,  или с целью прекращения лактации.

            Отмечена возможность возникновения  меланом кожи у пациентов   в связи с длительным лечением  препаратом леводопа, о котором  известно, что он в меланоцитах  преобразуется в меланин. 

            Исследованиями доказано, что меланома  кожи чаще возникает у тех  женщин, в анамнезе которых упоминается,  что они болели краснухой. Данный  факт свидетельствует о том,  что в этиологии опухоли может  играть роль и вирусная инфекция.

            Эндогенные факторы.

I. Преканцерозы:

1. Пигментная ксеродерма.

2. Меланоз Дюбрейля.

3. Невусы.

       Пигментная  ксеродерма или злокачественный  эфилидоз, представляет собой наследственный, рецессивно передающийся фотодерматоз. Заболевание выражается в наличии  множественных пигментных пятен  кожи, возникающих вскоре после  рождения преимущественно на  открытых частях тела. Очень часто  к периоду полового созревания  у пациентов уже возникают  множественные синхронные и метахронные  злокачественные опухоли кожи, в  том числе и меланомы. Заболевание  развивается в результате дефекта  репарации ДНК, отличается повышенной  светочувствительностью и характеризуется  рецессивным типом наследования. Пигментная ксеродерма представляет  собой большой риск возникновения  меланом кожи. Таким образом, пигментную  ксеродерму можно рассматривать  как облигатный предрак для  меланомы кожи, поскольку только  незначительное число пациентов  с этим заболеванием достигают  зрелого возраста.

Меланоз Дюбрейля описывается  в литературе под названием лентиго,  старческое лентиго, а также меланотическая веснушка Хатчинсона. Клинически заболевание  представляет собой своеобразные участки  пигментации кожи у людей среднего и пожилого возраста. Гораздо чаще меланоз Дюбрейля локализуется на коже лица, но может встречаться и в  других анатомических областях тела. Его кардинальными признаками являются неравномерность окраски (пигментации) пятна и неровность его краев  по типу географической карты. Такое  пигментное образование с возрастом  может достигать весьма значительных размеров - до 5 и даже 10 см в диаметре. Гистологически данное поражение близко к пограничному невусу. Меланоз Дюбрейля аналогично с пигментной ксеродермой  можно рассматривать как облигатный предрак. Однако в отличие от ксеродермы практически все опухоли, возникающие  на фоне меланоза Дюбрейля, являются меланомами.

 

II. Биологические:

1. Раса. 

2. Биометрические характеристики  организма. 

3. Нарушение пигментации  организма. 

4. Наследственность.

5. Эндокринные. 

6.Иммунологические.

7. Репродуктивные факторы  у женщин.

8. Сопутствующие заболевания  и оперативные вмешательства.

            По мнению большинства исследователей, на частоту возникновения меланом  кожи влияют и этнические факторы.  Так, отмечено, что опухоль чаще  поражает людей белой расы. Факт  более редкой заболеваемости  негритянского населения пока  трудно поддается объяснению, так  как известно, что в эпидермисе  негров количество меланоцитов  практически не отличается от  такового у белокожих людей.

            По мнению некоторых авторов,  в возникновении меланом кожи  играют роль и биометрические  данные организма человека.

            В настоящее время установлено,  что нарушение пигментации организма  и, как следствие этого, неадекватная  реакция кожи на Уф радиацию  играют важную роль в этиологии  меланом. Об уровне пигментации  организма человека можно судить  на основании цвета кожи, волос,  глаз, наличия большого числа  пигментных невусов, а также  веснушек, особенно на коже лица. Отмечено, что меланома кожи чаще  поражает лиц со слабой пигментацией  кожи и повышенной ее чувствительностью  к УФ- радиации. Отмечено также,  что чаще заболевают люди, не склонные к загару, у которых при воздействии УФ-радиации возникают ожоги.

            За последние годы много работ  посвящались изучению роли наследственного  фактора в этиологии меланом  кожи. Установлено, что меланома  кожи наследуется по аутосомно-доминантному  типу. Поэтому в настоящее время  при выявлении любого пациента  с меланомой кожи крайне желательно  иметь анамнестические и последующие  сведения о всех остальных  членах его семьи.

            К настоящему моменту установлено,  что роль гормональных влияний  в этиологии меланом кожи бесспорна.  Подтверждением этому могут служить  следующие факты: 

1. Редкость возникновения  меланомы кожи в препубертатном  периоде жизни человека, т.е. до  начала полового созревания.

2. Более частое заболевание  меланомой кожи женщин, чем мужчин.

3. Наибольшая частота  заболеваемости женщин в 3-й  и 5-й декадах жизни, когда  активность эстрогенов наивысшая.