Медикаментозное лечение миомы матки

Алгоритм комплексного консервативного лечения больных миомой матки с интерстициальным, интерстициально-субсерозным или субсерозным расположением узлов миомы матки может быть представлен следующим образом:

• если максимальные размеры узлов миомы матки колеблются от 2 до 3 см, то на 1 этапе больные принимают агонисты ГнРГ либо антигонадотропины в течение 6 мес. После окончания 1 этапа при достижении максимальных размеров узлов <2 см следует перейти ко 2-му поддерживающему этапу лечения, включающему применение комбинированных ОК в пролонгированном режиме;
• если изначально максимальные размеры узлов миомы матки <2 см, а также отсутствуют клинические симптомы миомы матки, то можно сразу приступить ко 2 поддерживающему этапу лечения по тому же принципу;
• если изначально максимальные размеры узлов >3 см, имеется нарушение функции смежных органов, то этим пациенткам рекомендуется преимущественно органосохраняющее оперативное лечение.
• Исследованиями последних лет доказано участие иммунной

системы в патогенезе миомы матки. При применении иммуномодулирующего препарата «Полиоксидоний» у женщин репродуктивного возраста с межмышечной миомой матки маленьких размеров достигается клинико-лабораторный эффект: улучшение общего самочувствия, нормализация менструальной функции, исчезновение болевого синдрома; в течение 24 месяцев динамического наблюдения не отмечалось ни у 1 из женщин увеличения размера миоматозного узла и образования новых. Препарат обладает иммуностимулирующим эффектом за счет активации клеток моноцитарно-макрофагальной системы, а также обладает детоксицирующим, антиоксидантным, мембранопротекторным действием 

• К одним из новых неинвазивных методов лечения можно

причислить фокусированную ультразвуковую хирургию – так называемый ФУХ-метод. Звуковые волны проходят сквозь ткани организма, не повреждая их, в точке фокусировки волн происходит локальный нагрев ткани до 55-900С, что вызывает термическую коагуляцию в четко ограниченной области. В настоящее время данным методом проводится лечение миоматозных узлов диаметром до 9 см. Процедура производится амбулаторно без наркоза и специальной предварительной подготовки. ФУХ-метод был разработан Израильской компанией «Инсайтек» и в настоящее время используется лишь в семи странах мира: в Израиле, Великобритании, Венгрии, Германии, США, Канаде и Японии.

Показаниями к  ФУЗ-МРТ-абляции миомы матки являются: меноррагии, болевой синдром, симптомы сдавления соседних органов, размеры миоматозных узлов от 2 до 15 см, интерстициально-субсерозные, интерстициальные и интерстициально-субмукозные узлы, при количестве миоматозных узлов не более 5.

Противопоказаниями  для ФУЗ-МРТ-абляции миомы следующие: субсерозные миомы на ножке, сочетанная гинекологическая патология — воспалительные процессы в малом тазу, бесплодие, образования в яичниках, гиперплазия эндометрия; онкологические заболевания, нереализованная репродуктивная функция, размеры миоматозных узлов менее 2 см, выраженное retroflexio-versio матки, грубые послеоперационные рубцы на передней брюшной стенке, ожирение II–III степени, тяжелые аллергические реакции на контрастные вещества, а также клаустрофобия, наличие крупных ферромагнитных имплантантов, наличие искусственных водителей ритма сердца (противопоказания для проведения МРТ).

• Метод эмболизации маточных артерий является

малоинвазивным органосохраняющим методом лечения миомы матки, приводящим к уменьшению размеров опухоли и купированию клинических проявлений заболевания. Эмболизация маточных артерий возможна при наличии симптомов, обусловленных подслизистой и интерстициальной миомой. Сущность метода заключается в эмболизации маточных артерий (далее ЭМА) путем инъекции через катетер эмболизирующих частиц (нереабсорбируемые частицы поливинилалкоголя или кусочки желатиновой губки), которые кровотоком доставляются в дистальные отделы артериального русла. При этом в тканях миоматозного узла образуются очаги массивного некроза и сосудистого тромбоза. По данным Доброхотовой, Капранова результат лечения с помощью высокотехнологичного метода ЭМА 178-и пациенток с миомой матки показал, что у 93% пациенток после ЭМА отмечено полное выздоровление. Через 2 и 6 месяцев после ЭМА обнаруживалось значительное уменьшение размеров миоматозных узлов и объема матки у 95% больных. Через год размеры матки у большинства пациенток приближались к нормальному. В то же время есть данные об утрате детородной и яичниковой функций после ЭМА.

Существуют и  такие редкие методы лечения, как  криолизис, лазерная вапоризация миоматозных узлов, не нашедшие широкого распространения по причине отсутствия значимого клинического эффекта.

Малоинвазивные технологии.

• Миолиз (искусственное создание в опухоли нагноения,

омертвения с помощью  каутеризации) применяли достаточно давно известные хирурги ХIХ века. Новый виток в развитии этого метода был обусловлен внедрением в оперативную гинекологию лапароскопического доступа и использования различных источников энергии: лазеры, биполярная коагуляция, криовоздействие, высокочастотный ультразвук. Последним усовершенствованием метода стал отказ от лапароскопии и проведение чрезкожного миолиза с помощью лазера или криодеструкции под контролем МРТ. Несмотря на многочисленные исследования в течение последних лет, посвященных миолизу, этот метод широко не применяется в силу сложности контроля за разрушением ткани.

• Другим видом лечения, относящимся к малоинвазивным

технологиям, является эмболизация маточных артерий (ЭМА), предложенная в 1995 г. доктором Жаком Равина в качестве реальной альтернативы хирургическим операциям, представляет собой уникальный метод лечения миомы матки. Наблюдавшийся клинический эффект позволил авторам применить ЭМА в качестве альтернативы хирургическому лечению у больных с крайне высоким операционным риском. С 1997 года началось активное использование эмболизации маточных артерий в лечении миомы матки. К 2005 году в мире выполнено около 100 000 эмболизаций.

ЭМА основана на сокращении кровоснабжения всего миометрия (кратковременно) и миоматозных узлов (долговременно) путем окклюзии ветвей маточной артерии. Данная терапия позволяет воздействовать на лейомиому избирательно относительно окружающей ткани. Преимуществами этого вмешательства являются: сохранение матки, отсутствие кровопотери во время проведения процедуры, одновременное влияние на все миоматозные узлы, независимо от локализации, отсутствие комбинированного эндотрахеального наркоза, более краткий срок пребывания больной в стационаре и меньший риск развития осложнений. Доказана высокая эффективность ЭМА: уменьшение меноррагий — на 86–92%, уменьшение размеров матки (миоматозных узлов) — на 40–60%, регресс болевого синдрома у большинства больных. ЭМА считается малоинвазинным методом, несмотря на это для нее характерны побочные эффекты и осложнения. Побочные эффекты являются результатом выбранного способа лечения, поэтому они неотвратимы.

Постэмболизационный синдром различной степени интенсивности: лихорадочное состояние, тошнота, рвота, слабость, лейкоцитоз в сочетании с «разлитой» болью в абдоминальной области, возникает у 30–40% больных и купируется самостоятельно в первые 48 часов при условии консервативной терапии. Осложнения после ЭМА делятся на две группы: 1) ранние осложнения возникают во время или в раннем послеоперационном периоде и связаны непосредственно с методом; 2) поздние осложнения возникают в позднем послеоперационном периоде, к ним относятся прежде всего инфекционные осложнения, требующие проведения гистерэктомии (около 1% случаев). Двояко можно относиться к аменорее, возникающей примерно у 5% больных: для пациенток пременопаузального возраста, страдающих меноррагиями, это состояние является благоприятным исходом; для пациенток, желающих сохранить репродуктивную функцию, — это безусловно серьезное осложнение. Также и транцервикальная экспульсия миоматозного узла, отмеченная у 5–18% больных с субмукозной миомой матки, которая, как правило, протекает без значительного кровотечения. Таким образом, в настоящий момент мы можем констатировать, что показаниями к ЭМА при миоме матки являются все состояния, требующие хирургического лечения за исключением:

• субсерозных миом на ножке;
• сочетания миомы матки с воспалительными процессами органов малого таза, с образованиями в яичниках, с гиперпластическими процессами эндометрия, с заболеваниями шейки матки; с подозрением на саркому матки;
• очетания миомы матки и бесплодия;
• миомы матки у женщин с нереализованной репродуктивной функцией;
• больных с почечной недостаточностью и с тяжелыми аллергическими реакциями.

Более предпочтительно проведение ЭМА, чем хирургическое вмешательство, у больных с ожирением, диабетом, гипертонической болезнью. Возможно и проведение ЭМА в качестве адъювантного этапа хирургического лечения при выраженной анемии, кровотечении или при миомах матки, соответствующих более 20–22 неделям беременности. Также этот метод лечения обладает преимуществами по сравнению и с медикаментозным лечением, к которым относятся: одномоментность воздействия; сохранение длительное время эффекта процедуры и незначительный процент рецидивов, более высокая эффективность в отношении регресса симптоматики, размеров матки и узлов, отсутствие выраженных побочных эффектов, отсутствие ограничений по размерам лейомиомы матки, возможность проведения больным с экстрагенитальной патологией.

При сравнении результатов  лечения ЭМА и ФУЗ-МРТ-абляции миомы наблюдается более выраженное уменьшение объемов матки (на 65,0–76,5%) и миоматозного узла (на 55–77,7%) после ЭМА через 12 мес [9], чем после ФУЗ-МРТ-абляции миомы (на 42,2% и на 37–48,7% соответственно. Качество жизни улучшается как после ЭМА, так и после ФУЗ-абляции миомы матки. Однако более полное и быстрое улучшение показателей качества жизни наблюдается после ФУЗ-абляции миомы матки в связи с особенностями техники проведения, т. е. отсутствием постэмболизационного синдрома, инвазии, анестезии, кровопотери во время процедуры, коротким сроком госпитализации, быстрым восстановлением трудоспособности и наличием минимальных осложнений. У пациенток с выраженной экстрагенитальной патологией: гипертоническая болезнь I–II стадии, варикозное расширение вен нижних конечностей, ожирение I, II степени, ЭМА и ФУЗ-МРТ-абляция миомы матки являются методами выбора с учетом противопоказаний к этим методам лечения. Однако необходим тщательный отбор пациентов с учетом всех показаний и противопоказаний, что позволит минимизировать возможные осложнения во время и после ЭМА и ФУЗ-МРТ-абляции миомы матки.

В заключение можно сказать, что именно развитие органосохраняющих  неоперативных технологий в последние  годы является приоритетным направлением в гинекологической практике европейских  стран. Что касается медикаментозного лечения, то от применения некоторых  препаратов (андрогены, гестагены), в связи с их неэффективностью, отказались, аналоги гонадолиберина, антигестагены являются препаратами выбора в наши дни, антифиброзная, антиангиогенная терапия — реальная альтернатива в ближайшем будущем. К сожалению, попытки медикаментозного лечения не позволяют на современном этапе полностью исключить необходимость гистерэктомии. ЭМА — перспективный метод, возможно, способный заменить хирургические методы воздействия, также как и ФУЗ-МРТ-абляция, однако эти методы требуют применения согласно строгим показаниям и противопоказаниям и с учетом технических ограничений. Наиболее перспективное направление — это будущие открытия в области генетики, которые позволят разработать не только неинвазивные методы лечения, но и схему превентивных мер, которые исключат необходимость в самом лечении. А. П. Губарев: «Оперировать фиброму только потому, что ее можно прощупать, еще нет оснований».