Лучевой диагностике и лучевой терапии

Прежде чем приступить к внутрисиндромной дифференциальной диагностике, необходимо убедиться, что  очаговая тень (тени) есть объемное образование, занимающее ацинус или группу ацинусов.

Прежде чем приступить к внутрисиндромной дифференциальной диагностике, необходимо убедиться, что  очаговая тень (тени) есть объемное образование, занимающее ацинус или группу ацинусов.

Перекресты сосудистых или патологически измененных бронхиальных или интерстициальных тяжей, а также их ортоградные проекции могут имитировать очаги. Однако при многопроекционном исследовании истинный очаг сохраняет пятнистый характер тени, а псевдоочаги вытягиваются в линейные тени. Симулировать очаги могут также участки плевры, инкрустированной солями кальция. Выведение их на контур грудной стенки при многопроекционном исследовании позволяет отличить эти кальцинаты от внутрилегочных.

Наиболее часто синдром  очаговой тени наблюдается при бронхопневмонии, очаговом туберкулезе и опухолях легких,   однако   встречаются   патологические  состояния,  с   которыми   приходится   проводить дифференциальную

диагностику.

Рентгенологическое  исследование

Первичным источником информации о состоянии лёгочного рисунка являются обзорная флюрограмма или рентгенограмма в прямой проекции органов грудной полости. Повторные флюорограммы или рентгенограммы производят через 2—14 дней при подозрении на застойные или воспалительные изменения. Снимки с прямым увеличением изображения выполняют при обнаружении мельчайшей сетчатости для уточнения деталей рисунка (при пневмокониозе, коллагенозе). Томографию производят при необходимости определения состояния корней легких, крупных бронхов, средостения (например, при саркоидозе, опухолях, пневмокониозе). Бронхография показана при ограниченных односторонних и двусторонних процессах с клиническими проявлениями бронхита, бронхоэктазов. Пробы Мюллера и Бальсальвы назначают при необходимости дифференцирования сосудистых и фиброзных изменений, рентгенопневмополиграфию — для установления природы гиперпневматоза, на фоне которого определяется обедненный легочный рисунок, рентгенокимографию сердца —для уточнения состояния сердца.

3. Лучевые исследования поджелудочной железы: методы исследования, лучевая анатомия. Лучевая картина заболеваний поджелудочной железы (панкреатиты, опухоли, кисты).

Лучевая диагностика  болезней поджелудочной железы. Внутривенным вливанием высоких доз (200 мл) разведенного контрастного вещества в надежде на получение «экскреторной панкреатографии». Нередко подобным способом удавалось судить об увеличении железы, выявлять крупные кисты и опухоли. Ныне такие исследования представляют главным образом исторический интерес, а на авансцену вышли современные методы визуализации поджелудочной железы и ее протоковой системы — КГ, УЗИ и вирзунгография.

КТ поджелудочной железы производят в положении больного на спине или на боку, выделяя поперечные (аксиальные) слои тканей.

Сравнительно редко  удается на одной томограмме получить изображение всей железы; обычно для  ее полноценного исследования необходимо выделить 4—8 срезов. Срезы проводят на уровне Thxil и Li—Ln. При необходимости повторяют КТ при введении в вену «болюса» водорастворимого контрастного вещества (методика «усиления»). При этом плотность железы, которая в норме, по данным томоденситометрии, колеблется в пределах 30—55 единиц Хаунсфилда, возрастает до 60—85 единиц. Наряду с денситометрией широко используют сопоставления размеров всех частей железы с величиной позвонков и ретрогастрального пространства.

Для разграничения по томограммам головки железы и крючковидного отростка ее выполняют контрастирование двенадцатиперстной кишки, для чего больному дают предварительно выпить 250—300 мл разведенного водорастворимого контрастного вещества.

Компьютерные томограммы дают возможность определить положение, форму, величину, очертания поджелудочной  железы и отношение ее к соседним структурам. Головка железы проецируется кпереди от нижней полой вены и позади хвостатой доли печени, а медиально прилежит к двенадцатиперстной кишке. Тело железы расположено позади тела желудка и кпереди от верхней брыжеечной артерии. Хвост железы находится перед левой почкой и вблизи ворот селезенки. Легкая волнистость контуров отражает дольчатое строение железы. Добавим, что сходные изображения поджелудочной железы получают с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) — она сулит много нового в исследовании этого органа.

Одним из первых рентгеноконтрастных методов для поджелудочной железы была вирзунгография, которую выполняли на операционном столе введением контрастного вещества в проток железы. На смену интраоперационной методике пришли два других метода — канюляция и контрастирование протока в процессе эндоскопии двенадцатиперстной кишки и пункция протока иглой через переднюю брюшную стенку «по лучу» при УЗИ в масштабе реального времени или под контролем КТ. В норме главный щюток поджелудочной железы заполняется на всем протяжении; его просвет постепенно убывает от головки к хвосту.

Определенную роль в  развитии радиологии поджелудочной  железы сыграли радионуклидные методы. Первоначально была установлена  возможность визуализации железы на сканограммах и сцин-тиграммах после  введения внутривенно 758е-метионина. Однако активный захват этой аминокислоты не только панкреатической тканью, но и гепатоцитами приводил к частичной суперпозиции изображений двух органов. Выход был найден в одновременном введении больному колоидного радиофармацевтического препарата, поглощаемого звездчатыми ретикулоэндотелиоцитами печени, но не накапливающегося в поджелудочной железе. «Вычитание» одного изображения из другого позволило выделить тень железы. Но все же эта методика заметно уступает по разрешающей способности КТ и к тому же сопряжена с немалой лучевой нагрузкой из-за большого периода полураспада 758e. Некоторый интерес представляет исследование панкреатического сока после внутривенной инъекции селенметионина. Жидкость разделяют на белковую и безбелковую фракции и осуществляют радиометрию проб. Результаты анализа способствуют количественной характеристике выраженности хронического панкреатита.

Более важное место в  изучении инкреторной и экскреторной функций поджелудочной железы заняли радиоиммунные методы, позволяющие определить в крови содержание ферментов и гастро-интестинальных гормонов. Среди последних исследуют уровень инсулина, С-пептида, гастрина, глюкагона, соматоста-тина, ВИП, ПП, тахикининов (серотонин, гистамин, 5-оксииндолилуксусная кислота), а при необходимости также АКТГ, кальцитони-на и других активных веществ. На основании этих тестов строятся диагностика гормонально-активных опухолей железы и распознавание гипогликемического синдрома.

Специального рассмотрения заслуживает ангиография поджелудочной железы, базирующаяся на широком спектре основных и дополнительных методик.

Обычно ангиографическое исследование начинают с трансфеморальной цслиакографии. В артериальную фазу устанавливают состояние окружающих железу крупных артерий (чревного ствола, общей и собственной печеночных, гастродуоденальной и селезеночной артерий), а также собственно панкреатических сосудов — задней и передней верхних панкреатодуоденальных артерий (головка железы), дорсальной и большой панкреатических артерий, отдельных артерий тела и хвоста железы. Вариабельность кровоснабжения головки нередко вынуждает также проводить верхнюю мезентери-кографию для изучения системы нижних панкреатодуоденальных артерий. В паренхиматозную фазу определяют характер контрастирования ткани железы, ее размеры и контуры. В возвратную венозную фазу обращают внимание на проходимость селезеночной вены, правой желудочно-сальниковой и воротной вен.

Для уточнения характера поражения и улучшения изображения интрапанкреатических  артерий выполняют суперселективную арте-риографию: зондирование общей печеночной или гастродуоденальной артерии производят при исследовании зоны головки железы, а селезеночной или дорсальной панкреатической — тела и хвоста. Нередко при этом проводят рентгенографию в косых проекциях и с линейным увеличением изображения. Для более четкой визуализации сосудов применяют фармакоартериографию с сосудорасширяющими препаратами, а для повышения интенсивности тени железы предварительно вводят секретин. Фармакоангиография с адреналином способствует сужению неизмененных артерий и опознанию опухолевых сосудов, которые не меняют свой калибр. Для оценки микроциркуляции в железе прибегают к ангиосканированию после введения в чревный ствол макроагрегата альбумина, меченного радионуклидом.

В последние годы в диагностике поражений поджелудочной железы, в частности небольших опухолей, получила распространение так называемая субтракционная дигитальная артериография. Она заключается в цифровой обработке серии рентгенотелевизионных изображений, полученных как до, так и после контрастирования сосудов. Посредством вычислительных преобразований устраняют тени костей и мягких тканей и усиливают изображение сосудов. Достоинством дигитальной ангиографии является возможность инъекции малого объема контрастного вещества.

Особняком стоит исследование вен воротной системы, получившее распространение для диагностики гормонально-активных опухолей. При стволовой портографии и флебографии селезеночной и верхней брыжеечной вен контрастирования панкреатических сосудов обычно не происходит. Для этого требуется последовательное зондирование ряда собственных вен железы. Впрочем, приходится зондировать не все вены, так как смежные отделы хорошо заполняются контрастным веществом по разветвленной сети анастомозов.

Заборы крови делают на различных уровнях селезеночной вены, обеих брыжеечных вен, ствола воротной вены. Пробирки с консервантом нумеруют и наносят порядковые номера на топографическую схему воротной вены. В качестве «базального» забора берут пробы крови из чревного ствола. Дальнейшая тактика зависит от индивидуальных особенностей больного. Если подозревают метастазы апудомы в печени или почках, то производят чрезбедренную катетеризацию нижней полой вены и берут пробы крови из нее (на разных уровнях), из обеих почечных и из печеночных вен. Затем последовательно зондируют собственные панкреатические вены, производят флебографию и берут из них пробы крови (пробирки маркируют и сопоставляют с топографией вены). Далее обычно повторяют эту процедуру после введения препаратов, специфически провоцирующих массивный выброс соответствующего гормона. По завершении исследования пробирки направляют в радиоиммунологическую лабораторию. Полученные данные наносят на общую топографическую карту вен. При выраженной гиперпродукции гормона устанавливают его исходный пункт и тем самым точную топографию опухоли.

Назначая больному ангиографию  или эндоскопическую ретроградную панкреатографию, следует иметь в виду, что это сложные инвазивные методы исследования, которые могут привести в отдельных случаях к тяжелым осложнениям. Ангиография может вызывать аллергические реакции, вплоть до анафилактического шока. Поэтому назначать это исследование следует только по очень строгим показаниям (например, при подозрении на опухоль поджелудочной железы), при этом необходимы тщательный сбор анамнеза, особенно в отношении предшествующих аллергических реакций, и выяснение переносимости йодистых препаратов.

При эндоскопической  ретроградной панкреатографии, помимо аллергической реакции на контрастное  вещество, описаны единичные случаи травмы головки поджелудочной железы при попытке ввести катетер в ампулу БСД, в 1— 3,5% случаев введение контрастного вещества в протоки поджелудочной железы, которое производят под некоторым давлением, сопровождается значительной гиперамилаземией и развитием острого панкреатита.

4. Лучевая картина острого и хронического остеомиелита.

Лучевые  методы  исследования  при  всякой  форме остеомиелита  являются  основополагающими,  чем  более хронически протекает остеомиелит, тем больше на рентгенограммах остеосклероз.

На рентгенограммах  секвестр даёт более плотную тень, чем окружающая костная ткань. Демаркационный вал представляется в виде полоски, лишенной костной структуры, окружающей секвестр.

Различают тотальные  секвестры (которые могут занимать весь диафиз) и частичные секвестры.

Частичные секвестры  бывают трех видов корковые, центральные  и проникающие. Корковый секвестр образуется из наружных пластинок компактного вещества, имеет форму удлиненного сегмента, наружный контур его ровный и четкий, внутренний изъеденный. Центральный секвестр встречается довольно редко. Образуется из внутренних пластинок компактного вещества. Наружный контур его изъеденный, внутренний контур ровный и четкий. Проникающий секвестр захватывает часть окружности цилиндрической кости, имеет лентовидную форму, заостренные концы, длина его достигает 5- 8 см.

При рентгенологическом исследовании процесс локализуется преимущественно в диафизе, имеет  большую протяженность. Кость умеренно расширена в поперечнике за счет гиперостоза, наружный контур оссифицированного периоста четкий, но может быть неровным, волнистым. Отмечается массивный склероз в проекции кортикального слоя, костномозгового канала и в губчатом веществе метафиза. Преимущественно в области диафиза в проекции костно-мозгового канала и кортикального слоя отмечаются единичные или множественные округлой формы, с четкими контурами участки деструкции костной ткани с ободком реактивного склероза. Секвестрация не типична. Для уточнения специфической сифилитической природы процесса приходится использовать серологические реакции.

Первично - хронический  остеомиелит встречается преимущественно  у детей и молодых людей, но может быть в любом возрасте. Поражается обычно одна кость, чаще длинная трубчатая. Излюбленной локализацией является метафизарный ее отдел. При рентгенологическом исследовании в типичном месте, чаще в метафизе длинной трубчатой кости, выявляются один или несколько очагов деструкции костной ткани с достаточно ровными и четкими контурами, ограниченные полоской склероза. При суб - или интракортикальной локализации очагов деструкции может отмечаться на ограниченном участке нежная периостальная реакция.

Фиброзная дисплазия  наблюдается чаще в детском и  молодом возрасте. Больной может  предъявлять жалобы на небольшие  боли и деформацию костей. Следует отметить, что при фиброзной дисплазии процесс может носить полиоссальный характер. Изменений со стороны периферической    крови не отмечается. Рентгенологически выявляется умеренно выраженная деформация длинной трубчатой кости, ее расширение в поперечнике.