Лекарственные формы, применяемые в гериатрии

При подкожном и внутримышечном введении лекарственных средств эффект наступает позднее из-за снижения сердечного выброса, замедления скорости кровотока и уплотнения стенок кровеносных сосудов.

Вторым этапом фармакокинетики является распределение, зависящее от белкового состава крови, водно-электролитного состояния, уровня функционирования сердечно-сосудистой системы. Кроме того, распределение во многом зависит от свойств применяемого лекарства для пожилых людей. Так, водорастворимые лекарства для пожилых людей распределяются во внеклеточных пространствах, в то время как липидорастворимые - во внутри- и внеклеточных пространствах.

У пожилых больных отмечается снижение содержания альбуминов, уменьшение мышечной массы и воды, увеличение содержания жира в организме, в результате этого изменяется распределение и концентрация лекарственных препаратов в крови.

Снижение скорости кровотока, интенсивности периферического кровообращения также увеличивает длительность циркуляции лекарственных веществ и повышает риск возникновения интоксикации.

Как известно, лекарства для пожилых людей в крови связываются белками плазмы (чаще альбуминами); связанные с белком, они не активны. Если в крови находятся 2 и более препаратов, то тот, который обладает большей способностью к связыванию с белком, вытесняет менее активный. Это, наряду с возрастным снижением уровня альбуминов, приводит к увеличению содержания свободной фракции лекарства для пожилых людей, что создает опасность токсического эффекта. Особенно это выражено в отношении сульфаниламидов, бензодиазепинов, салицилатов, сердечных гликозидов, пуриновых спазмолитиков, непрямых антикоагупянтов, фенотиазидовых нейролептиков, пероральных противодиабетических средств, наркотических анальгетиков и противосудорожных препаратов.

Сдвиги в белковом составе крови, наблюдаемые при старении, могут быть причиной измененного транспорта введенных медикаментов, замедленной скорости их диффузии через сосудисто-тканевые мембраны.

Уменьшение мышечной массы и воды в пожилом и старческом возрасте приводит к уменьшению объема распределения препаратов, сопровождаясь увеличением концентрации водорастворимых лекарственных средств в плазме крови и тканях и увеличением риска передозировки таких препаратов как лекарства для пожилых людей, а именно: аминогликолидные антибиотики, дипжеин, гидрофильные бета-адреноблокаторы (атенолол, тенормин, надолол, соталол), теофиллин, блокаторы Н2-рецепторов гистамина.

В связи с относительным повышением в старости содержания липидов, увеличивается объем распределения жирорастворимых препаратов с уменьшением концентрации их в плазме крови, что приводит к замедлению наступления эффекта, увеличению склонности к кумуляции, пролонгированию фармакологической активности таких препаратов как тетрациклиневые антибиотики, бензодиазепины, этанол, фенотиазиновые нейролептики, снотворные.

С возрастом отмечается и изменение биотрансформации (метаболизма) лекарственных веществ, обусловленное, в первую очередь, ослаблением активности ферментных систем печени, уменьшением числа гепатоцитов и снижением печеночного кровотока (ежегодно на 0,3-1,5%). При этом замедляется биотрансформация препаратов, повышается их концентрация в крови и тканях, чаще развиваются побочные эффекты, выше риск передозировки.

Важно отметить, что активность ферментов, обеспечивающих процесс глюкуронизации медикаментов, с возрастом практически не изменяется, поэтому у пожилых при прочих равных условиях предпочтительнее назначение препаратов, инактивирующихся именно этим путем.

Следует учитывать и тот факт, что у некоторых лиц пожилого и старческого возраста скорость биотрансформации лекарственных веществ не подвержена возрастным изменениям.

Следующим этапом фармакокинетики является выведение препаратов из организма. У гериатрических пациентов уменьшается кровоток в почках, снижается клубочковая фильтрация, уменьшается количество функционирующих нефронов, нарушается канальцевая секреция со снижением в итоге клиренса креатинина (у лиц старше 65 лет составляет 30-40% от показателей лиц среднего возраста). Выделение лекарственных средств замедляется. Этому способствует и удлинение кишечно-печеночной циркуляции препаратов и их метаболитов (из-за гипокинетической дискинезии желчевыводящих путей и повышенного обратного всасывания при сниженной перистальтике кишечника).

Побочные эффекты. Наиболее частые побочные реакции ЛС – поражения ЖКТ и запоры, утомляемость, делирий и нарушения мочеиспускания. Наибольшему риску побочных реакций подвержены пациенты старше 85 лет, больные с тяжелыми поражениями сердца, со сниженной функцией печени, с почечной недостаточностью, а также принимающие несколько ЛС одновременно. Наличие нарушений интеллекта (деменция, прогрессирующая болезнь Паркинсона, перенесенный инсульт) значительно увеличивают риск делирия.

Приверженность терапии. В связи с наличием у большинства пожилых людей нарушений памяти, зрения, функции конечностей возникают определенные сложности в соблюдении режима лечения [5]. Ясные устные рекомендации, сопровождаемые точной письменной информацией, листок-вкладыш с современными сведениями по препарату, сниженная кратность введения (например, один раз в сутки, дважды в сутки), использование контейнеров без защитных устройств от детей и различные системы напоминания о необходимости приема лекарства могут повысить приверженность пациента терапии. Нужно объяснить пациенту, что не следует создавать запасы лекарств или использовать ЛС, назначенные другому лицу. Подключение провизора и фармацевта положительно сказывается на приверженности терапии.

Одной из важнейших задач, обеспечивающих эффективность лечения таких пациентов, является выбор врачом оптимальной для каждого пациента формы выпуска лекарственного вещества с учетом состояния и возраста больного. От избранной для конкретных клинических целей лекарственной формы зависят не только пути введения лекарственного средства в организм, но и отдельные особенности фармакокинетики (биодоступность, скорость всасывания в кровь и др.) и связанные с этим скорость развития, выраженность и продолжительность терапевтического эффекта. Так, увеличение дисперсности лекарственных веществ сопровождается повышением скорости растворения и смешения их частиц и вследствие этого улучшением всасываемости. Детям и лицам пожилого и старческого возраста лекарственные средства для внутреннего применения целесообразно назначать в виде жидких форм (растворов, микстур и т.д.). Это обоснованное утверждение. У пожилых людей в связи с развитием атрофических процессов слизистой ротовой полости, состоянием зубов и, что немаловажно, с изменением процессов глотания, нарушаются процессы переваривания и всасывания веществ в желудочно–кишечном тракте. Ослабление скорости обменных процессов с возрастом, сопутствующая патология, снижение физической активности ведут к ослаблению моторики желудочно–кишечного тракта и, как следствие, – возникновению запоров. Одно­вре­менный прием нескольких пероральных таблетированных препаратов и изменение лекарственного метаболизма у пожилых усиливает и поддерживает запоры. На фармацевтическом рынке России представлен целый ряд лекарственных форм препаратов: таблетки, капсулы, порошки для приема внутрь, ампулы для внутримышечного введения, мази, гели и кремы для местного применения.

Жидкая форма имеет свои отличительные особенности, которые предпочтительны для людей пожилого возраста. Применение активных ингридиентов в виде раствора для приема внутрь может:

1) облегчить процесс глотания  веществ, что немаловажно для  пациентов старше 60 лет. Ведь с  возрастом у пожилых людей  за счет снижения мышечного  тонуса, сухости слизистых оболочек  нередко имеются проблемы с  глотанием;

2) улучшить всасываемость действующих  веществ в растворенном виде  за счет увеличения дисперсности;

3) повысить биодоступность действующих  веществ;

4) снизить частоту развития запоров  у людей пожилого возраста;

5) защитить слизистую оболочку  желудочно– кишечного тракта пожилых людей от негативного влияния экзогенных факторов (мукополисахариды в виде раствора обладают непосредственным протективным влиянием на слизистую оболочку желудочно–кишечного тракта).

Предупреждение возможных побочных эффектов лекарственной терапии в старости зависит не только от соблюдения принципов гериатрической фармакотерапии врачами, но и от правильного понимания их больными. К сожалению, последние нередко недоучитывают отдельные врачебные советы (кажущиеся на первый взгляд простыми), забывая при этом о своем возрасте. Наиболее частой ошибкой является самолечение, в результате которого больные перегружают организм большим количеством лекарственных препаратов. У пожилого и старого человека много жалоб, но лечение должно быть направлено на лечение основного заболевания. Необходимо помнить, что частота нежелательных реакций на лекарственные средства возрастает отчетливо не только по мере увеличения количества одновременно принимаемых препаратов, но и пропорционально возрасту человека. Имеет значение время приема лекарственных средств, обычно рекомендуемое за 30 мин до еды в силу того обстоятельства, что интенсивность всасывания и активность отдельных лекарственных препаратов изменяются при взаимодействии с составными компонентами пищи. Последнее положение не является абсолютным правилом для всех медикаментозных средств, но в некоторых случаях его необходимо выполнять неукоснительно. Пожилые люди нередко принимают лекарства нерегулярно. Этого допускать нельзя. Наконец, нужно помнить, что употребление одних и тех же лекарственных средств, например успокаивающих, обезболивающих, снотворных, закономерно ведет к привыканию, что в дальнейшем ведет к увеличению доз и возникновению опасности развития лекарственной интоксикации. Указанные препараты необходимо принимать в течение небольших сроков, периодически заменяя их по совету врача препаратами аналогичного действия.

5. Фитотерапия в гериатрии.

В последние годы интерес к фитотерапии (лечение лекарственными растениями) значительно возрос. И в этом нет ничего удивительного. Уже на самых ранних этапах развития общества растения служили не только источником питания людей, но и применялись с лечебной целью.

В настоящее время значительное количество лекарственных средств готовится из растительного сырья. Отечественная Фармакопея насчитывает 1600 наименований лекарств, причем более 1/3 производится из растительного сырья.

Для нужд здравоохранения в нашей стране используется около 270 видов лекарственных растений, из них 155 являются сырьем для химико-фармацевтической промышленности. Около 90 видов растений после первичной обработки поступают непосредственно в аптечную сеть, остальные используются для выделения природных соединений в чистом виде.

Из растений изготавливается 70— 75 % лекарств, использующихся для лечения сердечно-сосудистых болезней, нарушений функции пищеварительного канала, в частности у людей пожилого и старческого возраста.

Большинство лекарств растительного происхождения малотоксичны. В растениях содержится большое число активно действующих начал, взаимоусиливающих лечебные эффекты друг друга. Так, известно, что аскорбиновая кислота (витамин С) в кристаллическом виде хуже усваивается организмом по сравнению с витамином С, входящим в состав сока или отвара из растений. Это обусловлено тем, что в растениях, кроме аскорбиновой кислоты, содержатся другие биологически активные вещества, способствующие лучшему ее усвоению (флавоноиды, катехины и др.).

В гериатрической практике применение лекарственных растений желательно еще и потому, что они содержат витамины, аминокислоты, микроэлементы и другие действующие начала, которые характеризуются широким фармакологическим спектром действия и которых не хватает в организме старых людей. Витамины, микроэлементы, аминокислоты, ферменты, содержащиеся в растениях, способны одновременно оказывать лечебное действие на нервную, сердечно-сосудистую, эндокринную, пищеварительную, выделительную системы, значительно улучшать функциональное состояние печени. Многосторонность действия особенно важна для лекарств, используемых при лечении пожилых и старых людей, у которых выявлены многочисленные болезни. Следует также помнить, что человеческий организм приспособлен к растительной пище и без некоторых ее составных частей не может обходиться (витамины, незаменимые аминокислоты, микроэлементы).

Наиболее частые лекарственные формы, получаемые из растительного сырья,— настои, отвары, настойки.

Для приготовления настоев лекарственные вещества измельчают, заливают кипятком и подогревают 5— 15 мин. Затем охлаждают в течение 45 мин и процеживают. При приготовлении большого количества настоя (более 1—3 л) время нагревания продлевают до 25 мин.

Отвары готовят преимущественно из твердых частей растений — коры, кореньев, плодов, семян. Для этого измельченное сырье заливают горячей водой, подогревают 15—30 мин, столько же времени выдерживают в теплом месте и в горячем виде процеживают.

Настойки — жидкие спиртовые, спиртоводные и спиртоэфирные — окрашенные прозрачные вытяжки из лекарственного растительного или животного сырья. Их в готовом виде выпускает фармацевтическая промышленность.

Как известно, среди пожилых людей больше всего распространены сердечно-сосудистые болезни. Частота их возрастает с 35—40 лет и увеличивается к 7-му десятилетию по сравнению со зрелым возрастом в несколько раз. Из лекарственных растений, содержащих вещества, понижающие АД, известны раувольфия змеиная, шлемник байкальский, рябина черноплодная, астрагал шерстистоцветковый, магнолия крупноцветковая, пустырник, сушеница болотная, чистец лесной, боярышник кроваво-красный, василистник вонючий, омела. Большинство этих растений в той или иной лекарственной форме применяется в медицинской практике.