Лечение патологического течения пери - и постменопаузы

Менструальноподобные кровотечения при циклическом режиме ЗГТ считаются регулярными, если сроки их начала в течение 3 последовательных циклов отличаются не более чем на 3 дня и совпадают с окончанием приема комбинированной фазы препарата.

При выборе ЗГТ предпочтение следует  отдать препарату, в состав которого входит гестаген норстероид. На фоне гормонотерапии каждые 6 мес необходим ультразвуковой контроль, так как в некоторых случаях (пролиферирующая миома) может наблюдаться на 8,9% тенденция к увеличению размеров миоматозных узлов в первые месяцы лечения. При отсутствии дальнейшей динамики роста ЗГТ может быть продолжена.

Хорошо зарекомендовал себя синтетический  препарат с гестагенным, эстрогенным и андрогенным свойствами - ливиал (активное вещество тиболон). В упаковке 28 таблеток по 0,0025 гр. тиболона. Назначается по 1 таблетке в день.

Климен - активное вещество эсградиол валерат и ципротерон ацетат. В упаковке 21 драже с календарной шкалой: 11 драже содержат по 0,002 гр эстрадиол валерата, а 10 - по 0,002 гр. эстрадиол валерата и 0,001 гр. ципротерон ацетата. Назначается по 1 драже в день в течение 21 дни: 11 дней драже эстрадиол валерата, затем 10 дней - комбинация эстрогенов и гестагенов (Германия, фирма “Шеринг”).

Эстроген - андрогенный препарат - Гинодиан депо. Пролонгированный препарат, масляный раствор для инъекций 1 мл содержит 0,2 гр. прастерон энотата и 0,004 гр. эстрадиол валерата. Назначают внутримышечно по 1 мл. каждые 4 недели (Германия, фирма “Шеринг”),

Наиболее эффективным является применение препаратов гинодиан депо и, особенно, ливиала как при общих нарушениях, так и при урогенитальных расстройствах.

 

Заместительную гормональную терапию  можно проводить чистыми эстрогенами  с последующим обязательным назначением  гестагенов в течении 10-12 дней. Из эстрогенов могут быть применены классические эстрогены - однофазные: эвалон (Индия, фирма “Инфар”), прогинова-21 (Германия, фирма “Шеринг”) эстрадиол-валерат-драже, I дp.-2мг эстрадиол-валерата, эстрофен - эстрадиол (Дания, фирма “Ново-Нордиск”), 1таблетка содержит 2 мг эстрадиола, в упаковке 28 штук.

Лучше назначать коньюгированные эстрогены (метаболиты плацентарного происхождения - из мочи жеребых кобыл). Премарин - 1 таблетка содержит 625 мкг или 1,25 мг активного вещества (США, фирма “Вайет”), в упаковке 20-60 штук. Хормоплекс (Гормоплекс) - драже (1 драже - 0,000125гр.), в упаковке 20 штук (Югославия, фирма “Таленик”).

 

 

Эстрогены для наружного  применения:

Дивигель (эстрадиол-гемигидрат)- гель на спиртовой основе, в упаковке 28 пакетиков из алюминиевой фольги, 1 пакетик - 1,5 мг эстрадиола, наносится на кожу нижней части передней стенки живота или на ягодицу (поочередно) 1 раз в сутки площадью 1-2 ладони. Продолжительность лечения да 3-х месяцев, после чего - гестагены.

Климара-пластырь - эстрадиол-трансдермальная система (Германия, фирма “Шеринг”), содержит 3,9 мг эстрадиола. Пластырь наносится на кожу 1 раз в неделю в течение 3-х недаль, после чего показаны гестагены 10-12 дней.

Механизм защитного действия эстрогенов:

1) понижение холестерина и липопротеидов  низкой и очень низкой плотности,  повышение липопротеидов высокой  плотности,

2) прямое влияние на обменные  процессы в стенке сосудов  через рецепторы к эстрогенам,

3) повышение синтеза простагландинов  и простациклинов,

4) непрямое влияние:

а) на уровень артериального давления путем снижения тонуса сосудов;

б) на инсулин - углеводный обмен.

После приема эстрогенов необходимо назначать по 10-12 дней в каждом месяце один из гестагенных гормонов: Оргаметрил - активное вещество линестренол - таблетки эндометрия. Его активным веществом является эстрадиол и норэтистерон ацетат. В упаковке 21 таблетка, каждая из них содержит 2 мг. эстрадиола и 1 мг. норэтистерон ацетата. Назначается по 1 таблетке в день без перерыва длительно (Дания, фирма “Ново-Нордиск”).

Заместительная терапия в постменопаузе  снижает частоту инфаркта миокарда на 35-65%, частоту инсультов мозговых сосудов на 40-45% и остеопороза, следовательно, переломов костей - на 50%, рак молочной железы снижается на 20%, рак эндометрия - на 50%, фиброзно-кистозная мастопатия - на 60%.

Противопоказания для  применения заместительной гормональной терапия:

1) неоперированные опухоли матки, молочных желез и яичников

2) маточные кровотечения неясного  генеза

3) острый тромбофлебит,

4) тромбоэмболические осложнения,

5) тяжелая почечная и печеночная  недостаточность (желтуха в анамнезе) 6) тяжелые формы сахарного диабета

7)меланома,менингиома

8) тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность.

С осторожностью гормонотерапию следует  проводить при бронхиальной астме, тяжелой сердечно-сосудистой патологии, мигрени, эпилепсии (опасна задержка жидкости), желтухе беременных в анамнезе, эндометриозе гениталий и миоме матки.

Применение заместительной гормональной терапии у женщин с мастопатией  не повышает относительный риск развития рака молочной железы за исключением  случаев наличия клеточной атипии.

Средняя продолжительность терапии  климактерических расстройств должна быть 3-5 лет. При возобновлении симптомов  после отмены заместительной гормональной терапии лечение следует повторить  до достижения эффекта. Лечение может  быть продолжено до 8-10 лет. При прекращении  лечения нужно постепенно снижать  дозы эстрогенов на протяжении нескольких месяцев и повышать дозы прогестагенов.

После удаления матки с придатками (даже по поводу злокачественного новообразования) можно назначать чистые натуральные  эстрогены, например, Прогинова- по 2 мг. в сутки на протяжении 2-7 лет и больше; или эстрофел (эстрадиол) (Дания, фирма “Ново-Нордиск”) или клиогест - монофазный эстрогеа-гестагенный препарат (Дания, фирма “Ново-Нордиск”), предпочтение отдается эстроген-гестагсным препаратам, особенно при наличии в анамнезе аденокарциномы матки, распространенного эндометриоза, остеопороза. Хороший эффект дает ливиал (тиболон).

Негормональная терапия.

Лечение климактерических расстройств  должно быть индивидуальным. Оно может  продолжаться от 1 месяца до 4-х и  более лет.

Из медикаментозных препаратов при нервно-психических нарушениях для нормализации функции гипоталамуса рекомендуются нейролептики, дающие симпатолитический эффект: тазепам, френолон, метеразин, трифтазин, этаперазин по 1/2 таблетки на ночь 2 недели, на 3-й неделе при улучшении состояния больной доза снижается до 1/4 таблетки на ночь, а при отсутствии эффекта доза увеличивается в 2 раза. Курс лечения -1-3 месяца. При обострении процесса можно повторить лечение. Для снижения депрессии - золофт (сертралин) (фирма “Пфайзер”, США) по 50 мг в сутки в течение 3-х месяцев.

При преобладании симпато-адреналовых нарушений можно назначать анаболические стероиды:

1). метиландростендиол: в первый месяц по 25 мг 2 раза в день после еды, 2-й и 3-й месяцы-1/2 таблетки (12,5мг) 2 раза в день, 4-й месяц-1/2 таблетки 1 раз в день. Побочный эффект этого препарата - повышение артериального давления и повышение либидо, у этих больных нужно снижать дозы и количество дней лечения.

2). Ретаболил - пролонгированный препарат. Назначается в виде 5% раствора по I мл (50 мг) внутримышечно 1 раз в 2-3 недали. Всего - 6-8 инъекций. Особенно показан весной и осенью, при стрессах.

При жалобах больных на головокружение показаны блокаторы кальциевых каналов - стугерон. Назначается от 1 до 3-х таблеток в день в течение 3 месяцев, или кавинтон по 2 таблетки в день.

При преобладании парасимпатических  нарушений рекомендуется настойка белладонны по 5-10 капель, антигистаминные  препараты - тавегил или супрастин  по 0,25 мг 1-2 раза в день, беллоид, беласпон или беллатаминал по 2-3 таблетки в день, витамины группы B1, B6, E.

При повышении пролактина - парлодел (бромэргокриптин) по 2,5 мг 2-3 раза в день для снятия симпато-адреналиновых кризов.

Для коррекции метаболических нарушений - хофитол по 2 таблетки 3 раза в день, 6 месяцев. Он снижает холестерин, увеличивает липопротеиды высокой плотности, улучшает реологию крови.

Как возможная альтернатива заместительной гормональной терапии можно рекомендовать  препарат грандаксин - тофизопам (Венгрия, фирма "Эгис"). Он занимает промежуточное положение между “малыми” транквилизаторами и слабыми психоэнергетическими препаратами. Это вегетокоррегируюший и психостимулирующий препарат. Назначается по 50-100 мг 2 раза в день в течение 2-х месяцев.

Лечение атрофического кольпита и нарушений мочеиспускания (урогенитальных расстройств):

Овестин - активное вещество эстриол (таблетки по 1-2 мг.). Назначается внутрь по 4-8 мг в сутки 7-10 дней, затем по 2 мг. в сутки 10-14 дней. Или свечи с овестином (0,5 мг.) - 15 штук в упаковке: 14-15 дней во влагалище сначала ежедневно или через день, затем 2 раза в неделю; можно использовать вагинальный крем овестин (1гр. = 1 мг.) 14-15 дней (Нидерланды, фирма “Органон”). Овестин на другие осложнения климакса не действует. Ортогинест - активное вещество эстриол. Крем 0,01% по 78 гр. в тубах или свечи вагинапьные по 0,5 мг. (15 штук в упаковке) назначается в течение 15 дней ежедневно (Швейцария, фирма “Силог”),

Хороший эффект при наличии урогенитальных расстройств оказывают препараты  ливиал (тиболон) и гинодиан депо.

При бактериальном вагинозе в постменопаузе рекомендуется:

1)метронидазол по 2 таблетки во влагалище 7 дней,

2) затем овестин во влагалище или per os в течение 2-4-х месяцев по схеме.

Для лечения климактерических расстройств  можно применять гомеопатические  средства:

Эдас-101 по 5-6 капель на 1 чайную ложку  воды 2-3 раза в день.

Ременс - по 10-20 капель в воде 3 раза в день за 30 минут до еды или через час после еды в тяжелых случаях-каждые 30-60 минут не больше 8 раз в день (Австрия, фирма “Рихард Биттнер”).

Климактоплан - по 2 таблетке 3 раза в день 12 недель” потом по 2 таблетки 2 раза в день, длительно.

Климадинон - по 1 таблетке 2 раза в день от 3 до б месяцев.

Климаксан -по 5 драже утром натощак 1 или 2 раза в день, длительно.

Можно также назначить дифенолиновые соединения -фитоэстрогены по 4 капсулы SPE в сутки 3 месяца, а также нестероидные производные бензотиофена - ралоксифен в дозе от 30-60 до 150мг ежедневно от 2 до 8 лет.

Для профилактики развития остеопороза  или его прогрессирования рекомендуется:

остеогенон - от 1 до 4 таблеток 2 раза в сутки (1 таблетка -0,33 гр.) (фирма “Робафарм”}.

Остеохин - по. 1 таблетке (200мг.) в раза в сутки от 6 месяцев до 3 лет (Венгрия).

Остеоксан (Витабикс) (Англия) - содержит кальция карбонат, магний, цинк, витамин ДЗ. Назначается по 2 таблетки.

Ралоксен-от 30 до 150мг. В сутки в течение 2-лет. Миакальцик (Этидронат)-в ампуле 1 мл. раствора, вводится виутривенно на физрастворе, или внутримышечно, или интраназально - аэрозоль” по 14 дней каждые 3 месяца.

Биофосфонаты (ксидифон) - 5-7 мг/кг массы тела по 14 дней каждые 3 месяца.

Менопейс - содержит 22 минерала в витамины, назначается натощак 12-24 месяца.

Кальций - D3 - никомед: 1 таблетка содержит 1250 мг. Кальция карбоната, что эквивалентно 500 мг кальция и 200 м.е. холекальциферола (Витамин D3); назначается по 3 драже в день. Производитель: Никомед - фарма, Норвегия.

Калтрейт 600 + витамин D - таблетки для разжевывания, 1 таблетка 0,6 гр. карбоната кальция + 125 м.е. витамина D. В упаковке 60 таблеток, назначается по 1-2 таблетки в сутки. Производитель - США, фирма LEDERLE.

Кальций Седико - сочетание ионизированного кальция, витамина D3 и витамина С, необходимо для усвоения кальция организмом. Особая технология производства обеспечивает максимальное всасывание и высокую биодоступность препарата. При приеме этого препарата кальция нет опасности развития мочекаменной болезни. Принимать по 1- 2 таблетки, растворенных в 0,5 стакане воды, утром, один раз в день.

Помимо гормональной терапии в  пременопаузе рекомендуется комплекс витаминов с микроэлементами. По консультации терапевта - средства, нормализующие функции желудочно-кишечного тракта. Показаны консультации эндокринолога, невропатолога, иммунолога и по их назначению коррекция обменно-эндокринных и иммунологических нарушений, седативные средства и нейролептики.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список литературы.

1. Анкирская АС. Акушерство и гинекология. -1995. - №6. -С. 13-16.

2. Быстрова MM. Влияние ЗГТ на  гемодинамику и метаболические  показатели у женщин с артериальной  гипертонией в пери- и постменопаузе//Дисс.... канд. мед. наук. - М., 2000.

3. Балан В.Е.., Сметник В.П. Урогенитальные расстройства в менопаузе. - М., 1998

4. Кулаков В.И. Заместительная  гормональная терапия гармоничная  зрелость женщины. - М., 2000.

5. Кулаков В.И., Серов В.И, Ваганов  ИЛ и др. Руководство по планированию  семьи-М, 1997.

6. Серов ВД, Сметник В.П, Балан В.Е., Зайдиева Я.З., Мелениченко ГА Клиническая эффективность заместительной гормональной терапии: Пособие для врачей. - М., 2001.

7. Сметник В.П. Лечение и профилактика климактерических расстройств, климактерий и менопауза. -1998,1,5-9.