Лечение патологического течения пери - и постменопаузы

МИНЗДРАВСОЦ РАЗВИТИЯ

ГБОУ ВПО ДВГМУ

Кафедра акушерства и гинекологии.

Зав. кафедрой: проф. Пестрикова Т.Ю.

 

 

 

 

Реферат

На тему: ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ПЕРИ- И ПОСТМЕНОПАУЗЫ

 

 

 

Выполнил студент 508 г. Пед ф-та:

Скобец. Д.Ю.

Проверил:

 

 

 

 

 

 

г. Хабаровск 2011г.

ВВЕДЕНИЕ.

Увеличение продолжительности  жизни населения является особенностью второй половины XX века. Продолжительность  жизни женщин больше, чем мужчин, и 40 - 45% своей жизни женщины находятся  в перименопаузальном периоде, а затем в старости. В климактеричес-ком возрасте все важнейшие функции женского организма связаны со снижением, а затем “выключением” функции яичников. С выполнением биологической роли - продолжение рода - жизнь женщины как биологического индивидуума нецелесообразна и продолжительная постменопауза не запрограммирована природой. Таким образом, саморазрушение -естественный процесс. Но его можно задержать, снизить силу воздействия и позволить женщине продолжать играть большую социальную роль.

Успехи фундаментальных наук последнего десятилетия помогли во многом понять суть многочисленных клинических проявлений климактерических расстройств и  оценить возможности заместительной гормонотерапии для их коррекции. По определению В.П. Сметник диагностика, профилактика и терапия климактерических расстройств становится междисциплинарной проблемой, так как свойства эстрогенов играют роль в развитии системных изменений в организме женщины. Поскольку климактерический период - это лишь ступень между молодостью и старостью, использовать его необходимо для профилактики болезней старости и заместительная гормонотерапия может быть одной из профилактических мер.

Выделяют следующие фазы климакса:

Пременопауза (по старой терминологии климактерический период) - переходный период до первого прекращения менструации, соответствует возрасту 45-50 лет.

Менопауза - первое прекращение менструации (или последняя менструация) и  еще 6-12 месяцев после него.

Постменопауза - наступает через  год после последней менструации  и продолжается до полного или  почти полного прекращения функции  яичников (примерно 6-8 лет). Постменопауза  предшествует наступлению старости.

Перименопауза - объединяет пременопаузу и минимум год постменопаузы.

Период перименопаузы выделяют как особый возрастной период в общем процессе старения женского организма, проявляющийся различными клиническими симптомами. Проявления перименопаузы у женщин многообразны и непредсказуемы. В целом период перименопаузы характеризуется как «гормональный хаос».

Для перименопаузы характерны следующие изменения в гипоталамо- гипофизарно-яичниковой системе:

• прогрессирующее истощение фолликулярного аппарата яичников,

• прогрессирующее снижение уровня эстрадиола в крови;

• снижение секреции ингибина яичниками;

• прогрессирующее повышение уровня ФСГ в крови;

• урежение частоты овуляторных циклов;

• снижение фертильности.

Менопауза у современной женщины  наступает в возрасте от 45 до 55 лет (средний возраст — 50–52 года). Основными  гормональными критериями менопаузы  следует считать повышение уровня ФСГ в 13 раз и более, ЛГ— в 3–3,5 раза .

Здоровье женщин старше 45 лет в  значительной мере нарушено.

Экстрагенитальная патология регистрируется у 60% женщин, причем у 2/3 она носит хронический характер. Чаще всего это заболевания сердечно-сосудистой, эндокринной и пищеварительной систем. Гинекологическая заболеваемость составляет 44–65%.

Итак, в течение 30-35 лет репродуктивного  периода жизни организм женщины  функционирует в условиях циклического воздействия различных концентраций женских половых гормонов, которые, в свою очередь, оказывая геномный и  негеномный эффект, участвуют в обменных процессах. При возрастном "выключении" функции яичников у 60-80% женщин в перименопаузе или в постменопаузе могут появляться различные клинические проявления эстроген-дефицитного состояния или так называемые климактерические расстройства. По характеру проявления и времени возникновения эти расстройства делятся на ранние, средне временные (спустя 2-3 года постменопаузы) и поздние обменные нарушения (спустя 5 и более лет постменопаузы).

I группа – ранние  симптомы:

Вазомоторные Приливы жара, ознобы, повышенная потливость, головные боли, гипотония или гипертензия, учащенное сердцебиение

 

Психо-эмоциональные Раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность,, снижение либидо.

II группа - средне временные

Урогенитальные Сухость во влагалище, боль при половом сношении, зуд и жжение, уретральный синдром, цисталгии, недержание мочи

Кожа и ее придатки Сухость, ломкость ногтей, морщины, сухость и выпадение волос.

III группа – поздние.

Обменные нарушения Сердечно-сосудистые заболевания, постменопаузальный остеопороз, болезнь Альцгеймера.

ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО  КЛИМАКСА.

Заместительная гормональная терапия.

Около ста лет назад заместительная гормональная терапия (ЗГТ) была впервые  введена в медицинскую практику. В 1896 г. в медицинском журнале  Munchner Medizinische Wochen-schrift появилась первая публикация доктора Mond об использовании гомогенизированного экстракта яичников коров для лечения женщин после гистерэктомии. Почти в то же время, месяцем позднее, доктор F.Mainzer опубликовал результаты своих экспериментов с применением порошка экстракта яичников коров, использованных для лечения женщин после овариоэктомии. В 1926 г. первый эстрогенный препарат был синтезирован Ernst Laqueur. В 1932 году Geiot и Spielmann высказали идею лечения климактерических симптомов эстрогенами.

За истекшие годы во многом удалось  понять патофизиологию климактерия  и природу действия половых гормонов. Благодаря этому стал возможным  синтез ряда гормональных препаратов с очень высоким терапевтическим  эффектом. В настоящее время арсенал  лекарственных средств, предназначенных  для помощи женщинам в климактерическом периоде, включает множество препаратов. Все они обладают собственными характеристиками, определяющими их использование  в клинической практике.

Все препараты содержат примерно равные количества эстрогена, но значительно  отличаются по количеству содержащегося  в них гестагена. Основная идея - оптимальная доза эстрогена при  минимальном количестве гестагена.

Введение в клиническую практику комбинированной заместительной гормонотерапии, предполагающее последовательное добавление прогестагена к эстрогену, не только стало новым словом в лечении этих заболеваний, но и в значительной степени снизило риск развития таких осложнений, как гиперплазия и рак эндометрия. При этом, учитывая разнообразие прогестагенов и специфичность их воздействия в каждом конкретном случае, огромное значение имеет правильный выбор препарата, его дозы, схемы и продолжительности применения.

Так, например, некоторые из них (в  особенности те, что обладают андрогенными свойствами) могут негативно воздействовать на уровень липидов в крови, нивелируя  при этом кардиопротективный эффект эстрогена. Таким образом, у пациенток увеличивается риск развития ожирения и сердечно-сосудистых заболеваний. Особенно это важно в тех случаях, когда необходимо предотвратить развитие ожирения и связанные с ним сердечно-сосудистые заболевания.

Известно, что, например, в странах  Запада заболевания сердечно-сосудистой системы представляют собой одну из основных причин смертности женщин в постменопаузе. Важнейшим фактором риска их развития является повышение концентрации в плазме крови общего холестерина, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) с одновременным снижением липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). Несмотря на то, что в пожилом возрасте изменения в липидном профиле происходят и у мужчин, именно у женщин в период постменопаузы данный процесс протекает особенно неблагоприятно. Как правило, заместительная терапия оральными эстрогенами сопровождается повышением концентраций ЛПВП на фоне понижения уровня холестерина ЛПНП. С другой стороны, прогестагены, обладающие андрогенными свойствами, как уже говорилось выше, обладают противоположным эффектом, ингибируя тем самым некоторые полезные эффекты эстрогенов. При этом выраженность этого воздействия определяется степенью андрогенной активности прогестагена. Наиболее негативно проявляют себя в этом отношении производные 19-нортестостерона.

В этой связи при проведении заместительной гормонотерапии наиболее перспективными сегодня можно считать препараты, содержащие эстрогены, идентичные синтезируемым  яичниками женщины (например, 17-эстрадиол), а также дидрогестерон — пространственный изомер натурального прогестерона. При этом режим приема эстрогена с последующей комбинацией эстрогена с прогестагеном (по схеме 28/14 дней) обеспечивает максимальную защиту эндометрия с регулярными, надежно предсказуемыми менструальноподобными кровотечениями.

Одним из отсроченных метаболических нарушений, возникающих примерно у  каждой третьей женщины в отдаленные сроки постменопаузы, является постменопаузальный остеопороз - системное заболевание, характеризующееся снижением костной  массы, нарушением микроархитектоники, приводящим к повышению ломкости костей и предрасположенности к переломам. Частота переломов костей у женщин 50-54 лет и старше возрастает в 4-7 раз по сравнению с молодыми. Среди женщин с переломами костей остеопороз обнаруживается у 70%. Интересные перспективы наблюдаются  в применении гестагенов с целью заместительной гормональной терапии для профилактики остеопороза.

Прямой эффект половых гормонов (эстрадиола, прогестерона и тестостерона) на кости осуществляется посредством связывания их со специфическими рецепторами на остеобластах и остеокластах. Поэтому в настоящее время принято называть губчатое вещество костей "третьим органом-мишенью" для половых гормонов. Среди так называемого Золотого стандарта антирезорбтивной терапии ЗГТ по эффективности занимает первое место. Основной механизм действия эстрадиола валерата обусловлен сходством метаболического эффекта с эндогенными эстрогенами и высокой способностью связываться с собственными рецепторами в костной ткани. Костнопротективное действие эстрогенов подкрепляется суммарным влиянием прогестагена - левоноргестрела, оказывающего в совокупности с прямым гестагенным эффектом дополнительный андрогенный эффект.

Дефицит прогестерона у женщин в  перименопаузе может способствовать относительному усилению влияния эстрогенов и пролактина на эпителий и строму молочных желез. Применение гестагенов в этот период нормализует их структуру и купирует масталгию за счет повышения апоптоза и снижения васкуляризации.

Системные эффекты гестагенов проявляются  и на уровне иммунной системы. В частности, показано, что прогестерон оказывает  иммуносупрессорное влияние. Эти данные дают определенную надежду на снижение заболеваемости ревматоидным артритом, который часто встречается у женщин в период перименопаузы.

Принимаемый перорально эстрадиола валерат полностью абсорбируется. В процессе абсорбции на слизистой мембране тонкого кишечника при прохождении через печень эстрадиола валерат гидролизуется в эстрадиол и валериановую кислоту. Таким путем образуются природный эстрадиол и его метаболиты - эстрон и эстриол. При пероральном приеме 3-6% дозы остается неизменной, биологически пригодной формой эстрадиола. Отношение эстрона к эстрадиолу составляет 4-5.

В течение первого часа после  приема концентрация эстрадиола в сыворотке крови достигает терапевтической дозы. После всасывания эстрогены связываются с протеинами и транспортируются в органы-мишени. Приблизительно 37% эстрадиола связывается с половыми стероидсвязывающими глобулинами и 61% - с альбуминами. Эстрадиол и его метаболиты - эстрон и эстриол - выводятся через почки в течение 48 ч в виде конъюгатов серной и глюкуроновой кислот, оставшаяся часть попадает через желчь в кишечный тракт. В то же время эстрон-сульфат работает как "резервуар" эстрадиола для организма. Добавляемый к эстрогенам в последних 12 таблетках прогестин - левоноргестрел, - помимо сильного гестагенного действия обладает также относительно сильным антиэстрогенным и незначительным андрогенным эффектами. Преимущество левоноргестрела по сравнению с норгестрелом состоит в том, что левоноргестрел сам по себе является биологически активным, в то время как у норгестрела эффективна только d-конфигурация.

Левоноргестрел, принятый внутрь, обладает практически 100% биодоступностью, практически не подвергаясь метаболизму в печени. Он быстро абсорбируется и всасывается слизистой кишечника. Максимальная концентрация препарата в сыворотке крови достигается в течение 1-4 ч после приема. Левоноргестрел связывается с альбуминами сыворотки и специфическими половыми стероид-связывающими глобулинами на 93-95%. Он также накапливается в различных органах и тканях. Выделение происходит примерно равными частями с мочой (40-60%) и с желчью через кишечник (30-40%).

Выбор циклического режима ЗГТ, включающего  эстрогенный и прогестагенный компоненты, для женщин перименопаузального возраста обусловлен необходимостью одновременного лечения климактерического синдрома и обеспечения медикаментозно индуцированной регулярной отслойки эндометрия (менструальноподобной реакции). Назначение последовательно эстрогенов и прогестагенов (не менее 10 дней ежемесячно) необходимо женщинам с интактной маткой для профилактики развития гиперпластических процессов в эндометрии. В этом и проявляется преимущество относительно сильного антиэстрогенного действия производных 19-норстероидов и особенно левоноргестрела на эндометрий.