Лечение панкреатита

• этапных ревизий и санаций (некрэктомия или секвестрэктомия) забрюшинного пространства, проводимых в программируемом режиме (по программе);
• неотложных и вынужденных релапаротомий (по показаниям, по требованию) вследствие развивающихся осложнений в забрюшинном пространстве, зоне поджелудочной железы и органах брюшной полости.

«Закрытые» методы дренирующих  операций показаны при ограниченных (мелко- и крупноочаговых) формах стерильного и инфицированного панкреонекроза, сопровождающихся формированием в забрюшинном пространстве или брюшной полости объёмных жидкостных образований, не предполагающих крупномасштабной секвестрации.  
 
Чрескожный вариант «закрытого» дренирования под контролем ультразвука используют в качестве окончательного оперативного вмешательства при визуализации объёмных жидкостных (стерильных или инфицированных) образований, изолированного абсцесса с минимальным поражением забрюшинной клетчатки. В условиях распространённого инфицированного панкреонекроза в сочетании с образованием абсцесса чрескожное дренирование - первый этап оперативного вмешательства, предшествующий лапаротомии. При развитии осложнений после лапаротомии (резидуальный абсцесс, неадекватное дренирование) прибегают к малоинвазивным технологиям «закрытого» дренирования.  
 
«Закрытые» методы дренирующих операций при лапаротомии предполагают активное дренирование забрюшинной клетчатки и/или брюшной полости многоканальными трубчатыми дренажами в условиях наглухо ушитой операционной раны. Дренажные конструкции в забрюшинном пространстве необходимо размещать вне зон крупных сосудистых стволов и стенок желудочно-кишечного тракта. Целесообразно использование силиконовых дренажей, которые должны быть выведены в пояснично-боковых областях. Это способствует реализации гравитационного эффекта.  
 
В послеоперационном периоде через дренажные системы проводят лаваж очага деструкции и/или инфекции антисептическими растворами с постоянной или фракционной вакуум-аспирацией. Контроль состояния очага дренирования при «закрытом» методе осуществляют по результатам УЗИ, фистулографии в динамике послеоперационного периода.  
 
При распространённых стерильных и инфицированных формах панкреонекроза процессы секвестрации, очищения и организации тканей забрюшинного пространства продолжаются 2-8 нед от начала заболевания и характеризуются отторжением больших массивов некротических тканей с развитием выраженной системной воспалительной реакции и полиорганных нарушений. В таких клинико-патоморфологических условиях, когда некротический компонент гнойно-воспалительного очага существенно преобладает над его жидкостным элементом, «закрытый» метод дренирования забрюшинного пространства на начальном этапе его использования неэффективен. Именно поэтому обоснованный компонент программы хирургического лечения больных с распространённым панкреонекрозом - использование методов «полуоткрытого» и «открытого» дренирования забрюшинной клетчатки с проведением повторных некрэктомий или секвестрэктомий.  
 
«Полуоткрытый» метод дренирования забрюшинной клетчатки при панкреонекрозе предполагает установку в зоны некроза и инфицирования трубчатых многоканальных (активных) дренажных конструкций в сочетании с резиново- марлевыми «сигарными» дренажами Пенроза-Микулича (резиново-марлевым тампоном). В этих условиях операционную рану ушивают наглухо, а комбинированную конструкцию «твёрдого» (трубчатого) и «мягкого» (Пенроза-Микулича) дренажей выводят через широкую контрапертуру в пояснично-боковых областях или люмботомные раны.  
 
Резиново-марлевые дренажные конструкции (дренажи Пенроза-Микулича) в условиях «полуоткрытого» и «открытого» метода лечения распространённого панкреонекроза выполняют кратковременную дренажную функцию (по истечении суток дренаж Пенроза-Микулича полностью утрачивает дренирующую способность, что обусловливает его обязательное синхронное расположение с трубчатым многопросветным дренажом) ипродолженную каркасную функцию. Это достигают выполнением всех полостей и карманов в забрюшинной клетчатке большими марлевыми салфетками, пропитанными мазью «Левомеколь».  
 
При «полуоткрытом» методе дренажи Пенроза-Микулича удаляют постепенно, подтягивая их ежедневно начиная с 3-4-х сут после операции. К моменту их полного удаления (через 6-7 сут) формируются широкие раневые каналы, позволяющие эвакуировать в ходе этапных перевязок вновь образованные секвестры и детрит. В эти сроки «полуоткрытого» наружного дренирования в сформированный канал могут быть установлены другие трубчатые дренажи, что значительно повышает эффективность дренирования гнойно-некротического очага. В условиях «открытого» ведения операционной раны их замену производят каждые 24-72 ч при выполнении программируемых некрэктомий или секвестрэктомий или перевязок под наркозом. Кроме того, тампоны необходимы длягемостатического эффекта при паренхиматозном диффузном кровотечении из сосудов малого диаметра.  
 
«Полуоткрытые» и особенно «открытые» методы дренирования забрюшинной клетчатки абсолютно показаны при распространённом (стерильном или инфицированном) панкреонекрозе, некротической флегмоне парапанкреатической, околоободочной, паранефральной и тазовой областей забрюшинной клетчатки. «Полуоткрытые» методы дренирующих операций при распространённых формах панкреонекроза обладают сравнительно меньшей эффективностью дренирования, чем «открытые» дренирующие операции, поскольку не удовлетворяют основному принципу адекватного хирургического лечения обширного панкреонекроза - активному ежедневному контролю за гнойно-некротическими очагами. Вместе с тем формирование сложных по топографии каналов «по тампонам» в условиях «полуоткрытого» дренирования, продолжительная и поэтапная их замена без адекватной визуализации всех зон некротического или гнойного очага чревата задержкой детрита и гноя.  
 
Существенного повышения эффективности дренирующего потенциала «полуоткрытого» метода при распространённом панкреонекрозе можно достигнуть, прибегая к выполнению этапных программируемых некрэктомий или секвестрэктомий с использованием видеооптической техники и эндоскопического инструментария через каналы, сформированные «на тампонах» к 7-м сут после первой операции. Адекватная хирургическая тактика в условиях «полуоткрытого» метода наружного дренирования при панкреонекрозе состоит в использовании только программируемого режима оперативных вмешательств или замены тампонов под наркозом.  
 
«Открытые» методы дренирующих операций используют исключительно в хирургическом лечении больных с распространённым инфицированным панкреонекрозом. В этом плане они лишены недостатков «закрытого» и «полуоткрытого» методов. Среди преимуществ «открытого» метода дренирования забрюшинного пространства, который считают базовым в создании ретроперитонеостомы при распространённых формах панкреонекроза, следует выделить: 

• адекватную ревизию и санацию всех зон некротической деструкции и инфицирования;
• своевременный гемостаз при аррозивных внутрибрюшных кровотечениях;
• замену и адекватное расположение дренажных конструкций.

«Открытые»  дренирующие хирургические вмешательства включают 2 основных варианта тактических и, соответственно, технических решений: панкреатооментобурсостомию и лапаростомию.  
 
Панкреатооментобурсостома - один из вариантов технических решений принципа «управляемой ретроперитонеостомии», сущность которого состоит в обеспечении адекватного доступа ко всем зонам некротического поражения забрюшинного пространства на фоне оптимального разграничения забрюшинного пространства и брюшной полости. При двухподрёберном доступе этот принцип реализуют путём формирования панкреатооментобурсостомы в виде 3 основных вариантов (рис. 47-7) в зависимости от преимущественной локализации (типа поражения забрюшинного пространства) и топографии органов верхнего этажа брюшной полости.  
 
  
 
Рис. 47-7. Варианты формирования ретроперитонеостомы при двухподрёберном доступе: в эпигастрии A), в правом B) и левом C) подреберьях.  
 
При распространённом панкреонекрозе на 1-2-й нед заболевания ретроперитонеостома, сформированная из двухподрёберного доступа, - более управляемая конструкция, чем вариант «открытого» дренирования из срединного лапаротомного (и/или люмботомного) доступа (рис. 47-8).  
 
  
 
Рис. 47-8. Формирование ретроперитонеостомы из лапаротомного A) и люмботомного B) доступов при левостороннем типе забрюшинной деструкции.  
 
Это связано с тем, что люмботомные доступы, в обязательном порядке дополняющие панкреатооменто- бурсостому при распространённом панкреонекрозе, не всегда позволяют достигнуть формирования прямого и широкого канала к зонам некроза и секвестрации околоободочной и тазовой локализации. Напротив, при двухподрёберном доступе его 2 латеральных «шеврона», используемые для формирования «латеральных» панкреатооментобурсостом, обеспечивают идеальный угол обзора для ревизии и оптимальный доступ для эффективных секвестрэктомии и дренирования околоободочных областей забрюшинной клетчатки в период активного отторжения тканей на обширной площади некротического поражения.  
 
Обширная экссудация и кровоточивость тканей, подвергнутых некрозу, и необходимость в эффективном дренировании различных областей забрюшинного пространства в послеоперационном периоде обязывают использовать совокупность дренажных систем. Двухпросветные, или «сквозные», дренажи, направленные на активное удаление экссудата путём вакуумной аспирации, устанавливают в пара- панкреатической области: по верхнему и нижнему краю поджелудочной железы или в ретропанкреальном пространстве. Брюшную полость (подпечёночное, поддиафрагмальное пространство, полость малого таза, латеральные каналы) дренируют гравитационными или «активными» силиконовыми дренажами, которые выводят через отдельные контраппертуры. Среди дренирующих систем следует отметить конструкцию «сквозного» силиконового дренажа, обеспечивающего оптимальную дренажную функцию при забрюшинном расположении.  
 
Тампоны Пенроза-Микулича, пропитанные мазью «Левомеколь», установленные в полость сальниковой сумки, в зоны мобилизованной парапанкреатической, околоободочной (справа, слева) клетчатки - важный элемент формирования «управляемой ретроперитонеостомы». Они на каждом этапе обеспечивают беспрепятственный доступ к этим областям при последующих этапных некрэктомиях или секвестрэктомиях. Тампоны должны иметь латексное покрытие («сигарный» дренаж), особенно в тех местах, где они соприкасаются со стенкой полого органа.  
 
Некрэктомии или секвестрэктомии выполняют в программируемом режиме через каждые 48-72 ч. Интервал между санационными вмешательствами и их кратность определяют по состоянию гнойно-некротического очага и степени тяжести состояния больного. В этих условиях используют принцип органосохраняющих вмешательств в объёме некрэктомии или секвестрэктомии. Необходимо отказаться от прямой некрэктомии при отсутствии секвестрации и демаркации в ранние сроки заболевания. Поэтапное выполнение некрэктомии или секвестрэктомии позволяет избежать необоснованного удаления жизнеспособной ткани поджелудочной железы и её резекции.  
 
Этапные программируемые некрэктомии или секвестрэктомии проводят под наркозом в условиях операционной до полного очищения всех отделов забрюшинной клетчатки от некрозов и детрита, о чём свидетельствует появление грануляционной ткани. Как правило, к 3-й или 4-й этапной некрэктомии или секвестрэктомии появляются признаки чёткой демаркации, очищения раневых поверхностей, наблюдают развитие грануляционной ткани, что позволяет проводить программируемые вмешательства в меньшем объёме (в виде перевязок) под внутривенным обезболиванием, интервал между операциями увеличивают до 3-4 сут. В эти сроки от момента первого вмешательства хорошо сформированные широкие каналы позволяют проводить ежедневную смену дренажей Пенроза-Микулича и контролировать функцию трубчатых конструкций в отделении интенсивной терапии.  
 
На этом этапе лечения оптимальным будет переход к варианту «закрытого» дренирования. Для этого на последней этапной санации выполняют хирургическую обработку операционной раны с иссечением её краёв, а в очагах поражения устанавливают «сквозные» или многоканальные («активные») силиконовые дренажи, которые выводят через контраппертуры, послойно ушивая наглухо лапаротомную и/или люмботомную раны. Такое техническое решение завершающего этапа программируемых вмешательств позволяет предупредить формирование больших послеоперационных вентральных грыж.  
 
В зависимости от динамики состояния гнойно-некротического очага количество этапных санационных вмешательств может быть от 2 до 14 у одного больного.  
 
При инфицированном панкреонекрозе, осложнённом развитием распространённого фибринозно-гнойного перитонита, или при крайней степени тяжести состояния больного прибегают к лапаростомии в целях широкого дренирования всех отделов брюшной полости и оптимального снижения внутрибрюшного давления с использованием известных преимуществ «открытого» метода.  
 
Тактика хирургического лечения распространённой формы фибринозно-гнойного перитонита, развившейся на фоне инфицированного панкреонекроза, принципиально не отличается от таковой при перитонитах иной этиологии. В этой ситуации проводят дренирование не только верхнего этажа забрюшинного пространства, включая околоободочную и/или паранефральную зоны, но и всех отлогих мест брюшной полости. При этом множественные дренажи Пенроза- Микулича выводят через люмботомную и/или лапаротомную раны. Края лапаротомной раны сближают лавсановыми лигатурами через все слои с определённым диастазом для обеспечения адекватного оттока перитонеального экссудата и снижения высокого внутрибрюшного давления. В условиях программируемых вмешательств по мере регресса перитонита и очищения забрюшинной клетчатки переходят от лапаростомии к варианту ретроперитонеостомии, а затем и к закрытому дренированию.  
 
Существенное дополнение оперативного вмешательства при панкреонекрозе, осложнённом развитием распространённого фибринозно-гнойного перитонита, - назоинтестинальная интубация.  
 
В последнее десятилетие в неотложной панкреатологии прогрессивно развиваются технологии мини-инвазивной хирургии. С использованием комплексных технологий чрескожного дренирования, лапароскопического и эндоскопического инструментария под контролем КТ (УЗИ) и рентгеновского оборудования последовательно формируют каналы в зоны забрюшинной деструкции. Используя принципы «закрытого» дренирования, множественной позиции каналов и этапных некрэктомий и секвестрэктомий с помощью эндоскопического инструментария санируют зоны некроза. Между операциями через дренажи проводят проточный или фракционный лаваж зон забрюшинной деструкции.  
 
Совершенствование традиционных методов хирургических (лапаротомных) операций, внедрение в клиническую практику малоинвазивных технологий показало, что они не конкурируют, так как подчинены единой цели - обеспечению адекватных условий для устранения некротического и/или гнойного очага и должны быть использованы в рациональном сочетании в зависимости от конкретной клинической ситуации.  
 
B.C. Савельев, М.И. Филимонов, С.З. Бурневиг