Лечение панкреатита

Обширная экссудация и кровоточивость тканей, подвергнутых некрозу, и необходимость в эффективном  дренировании различных областей забрюшинного пространства в послеоперационном  периоде обязывают использовать совокупность дренажных систем. Двухпросветные, или «сквозные», дренажи, направленные на активное удаление экссудата путём вакуумной аспирации, устанавливают в парапанкреатической области: по верхнему и нижнему краю поджелудочной железы или в ретропанкреальном пространстве. Брюшную полость (подпечёночное, поддиафрагмальное пространство, полость малого таза, латеральные каналы) дренируют гравитационными или «активными» силиконовыми дренажами, которые выводят через отдельные контраппертуры. Среди дренирующих систем следует отметить конструкцию «сквозного» силиконового дренажа, обеспечивающего оптимальную дренажную функцию при забрюшинном расположении.

Тампоны Пенроза-Микулича, пропитанные мазью «Левомеколь», установленные в полость сальниковой  сумки, в зоны мобилизованной парапанкреатической, околоободочной (справа, слева) клетчатки - важный элемент формирования «управляемой ретроперитонеостомы». Они на каждом этапе обеспечивают беспрепятственный доступ к этим областям при последующих этапных некрэктомиях или секвестрэктомиях. Тампоны должны иметь латексное покрытие («сигарный» дренаж), особенно в тех местах, где они соприкасаются со стенкой полого органа.

Некрэктомии или секвестрэктомии  выполняют в программируемом  режиме через каждые 48-72 ч. Интервал между санационными вмешательствами и их кратность определяют по состоянию гнойно-некротического очага и степени тяжести состояния больного. В этих условиях используют принцип органосохраняющих вмешательств в объёме некрэктомии или секвестрэктомии. Необходимо отказаться от прямой некрэктомии при отсутствии секвестрации и демаркации в ранние сроки заболевания. Поэтапное выполнение некрэктомии или секвестрэктомии позволяет избежать необоснованного удаления жизнеспособной ткани поджелудочной железы и её резекции.

Этапные программируемые некрэктомии или секвестрэктомии проводят под наркозом в условиях операционной до полного очищения всех отделов забрюшинной клетчатки от некрозов и детрита, о чём свидетельствует появление грануляционной ткани. Как правило, к 3-й или 4-й этапной некрэктомии или секвестрэктомии появляются признаки чёткой демаркации, очищения раневых поверхностей, наблюдают развитие грануляционной ткани, что позволяет проводить программируемые вмешательства в меньшем объёме (в виде перевязок) под внутривенным обезболиванием, интервал между операциями увеличивают до 3-4 сут. В эти сроки от момента первого вмешательства хорошо сформированные широкие каналы позволяют проводить ежедневную смену дренажей Пенроза-Микулича и контролировать функцию трубчатых конструкций в отделении интенсивной терапии.

На  этом этапе лечения оптимальным будет переход к варианту «закрытого» дренирования. Для этого на последней этапной санации выполняют хирургическую обработку операционной раны с иссечением её краёв, а в очагах поражения устанавливают «сквозные» или многоканальные («активные») силиконовые дренажи, которые выводят через контраппертуры, послойно ушивая наглухо лапаротомную и/или люмботомную раны. Такое техническое решение завершающего этапа программируемых вмешательств позволяет предупредить формирование больших послеоперационных вентральных грыж.

В зависимости  от динамики состояния гнойно-некротического очага количество этапных санационных  вмешательств может быть от 2 до 14 у  одного больного.

При инфицированном панкреонекрозе, осложнённом развитием  распространённого фибринозно-гнойного перитонита, или при крайней степени тяжести состояния больного прибегают к лапаростомии в целях широкого дренирования всех отделов брюшной полости и оптимального снижения внутрибрюшного давления с использованием известных преимуществ «открытого» метода.

Тактика хирургического лечения распространённой формы  фибринозно-гнойного перитонита, развившейся  на фоне инфицированного панкреонекроза, принципиально не отличается от таковой  при перитонитах иной этиологии. В этой ситуации проводят дренирование не только верхнего этажа забрюшинного пространства, включая околоободочную и/или паранефральную зоны, но и всех отлогих мест брюшной полости. При этом множественные дренажи Пенроза-Микулича выводят через люмботомную и/или лапаротомную раны. Края лапаротомной раны сближают лавсановыми лигатурами через все слои с определённым диастазом для обеспечения адекватного оттока перитонеального экссудата и снижения высокого внутрибрюшного давления. В условиях программируемых вмешательств по мере регресса перитонита и очищения забрюшинной клетчатки переходят от лапаростомии к варианту ретроперитонеостомии, а затем и к закрытому дренированию.

Существенное  дополнение оперативного вмешательства  при панкреонекрозе, осложнённом  развитием распространённого фибринозно-гнойного перитонита, - назоинтестинальная интубация.

В последнее  десятилетие в неотложной панкреатологии прогрессивно развиваются технологии мини-инвазивной хирургии. С использованием комплексных технологий чрескожного  дренирования, лапароскопического и  эндоскопического инструментария под контролем КТ (УЗИ) и рентгеновского оборудования последовательно формируют каналы в зоны забрюшинной деструкции. Используя принципы «закрытого» дренирования, множественной позиции каналов и этапных некрэктомий и секвестрэктомий с помощью эндоскопического инструментария санируют зоны некроза. Между операциями через дренажи проводят проточный или фракционный лаваж зон забрюшинной деструкции.

Совершенствование традиционных методов хирургических (лапаротомных) операций, внедрение в клиническую практику малоинвазивных технологий показало, что они не конкурируют, так как подчинены единой цели - обеспечению адекватных условий для устранения некротического и/или гнойного очага и должны быть использованы в рациональном сочетании в зависимости от конкретной клинической ситуации.

Прогноз и ведение больных после перенесённого  панкреонекроза

При интерстициальном панкреатите летальность минимальная, при развитии некротического панкреатита - 15-40%. Инфицированные формы панкреонекроза увеличивают летальность в 2-3 раза (40-60%) по сравнению со стерильными формами заболевания.

Ведущие факторы  танатогенеза при остром панкреатите - развитие распространённого поражения  поджелудочной железы или забрюшинной  клетчатки, а также инфицированный характер некротической деструкции. Фактически только распространённые и инфицированные формы некротического панкреатита представляют собой потенциально фатальные варианты эволюции острого панкреатита.

Основная причина  смерти в асептическую фазу заболевания - панкреатогенный шок в сочетании с полиорганной недостаточностью, в то время как среди инфицированных форм панкреонекроза превалируют септический шок и полиорганная недостаточность.

При благоприятном  исходе острого панкреатита качество жизни пациентов, их физическую, психоэмоциональную и социальную реабилитацию определяют степень утраты экзокринной, эндокринной функции поджелудочной железы и адекватность устранения этиологических факторов, приведших к развитию заболевания.

Исключение билиарной  или алиментарной причин, приведших к развитию острого интерстициального панкреатита, позволяют рассчитывать на полное восстановление функции органа, качество жизни пациентов в таких случаях существенно не страдает. Наиболее частые последствия перенесённого панкреонекроза: развитие псевдокист, панкреатических свищей, хронического рецидивирующего панкреатита, обусловливающих формирование в 25-30% сахарного диабета, экзокринной недостаточности, синдрома нарушенного пищеварения и дислипопротеидемии.

По этим причинам после выписки из стационара дальнейшее ведение пациента должно быть построено на основании как визуальной оценки морфологии поджелудочной железы по результатам УЗИ (КТ) в динамике, так и интегральном изучении экзокринной и эндокринной функции органа, выявлении нарушений липидного обмена и качества жизни.

Наличие у больных, перенесших острый панкреатит, сопутствующих  заболеваний (ЖКБ, сахарный диабет, ожирение, алкоголизм, дислипопротеидемия) определяет высокую частоту рецидивов панкреатита, обусловливает необходимость диспансерного наблюдения и упреждающего лечения.

Пациенты, перенёсшие панкреонекроз, нуждаются в динамическом амбулаторном скрининг-обследовании (каждые 6 мес), направленном на выявление дисфункции органа и своевременную медикаментозную  коррекцию экзокринной дисфункции поджелудочной железы, сахарного диабета, вторичной дислипопротеидемии.

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ. ПРЯМЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ  ВМЕШАТЕЛЬСТВА

25 Января в 14:21

Хирургические доступы при лапаротомном вмешательстве.  
Выбор хирургического доступа определяется локализацией и распространённостью поражения поджелудочной железы и различных отделов забрюшинной клетчатки. Чаще применяют двухподрёберный доступ и срединную лапаротомию в сочетании с синхронной люмботомией в зоне поражения.  
 
Двухподрёберный доступ (рис. 47-4) используют при распространённом стерильном или инфицированном панкреонекрозе, когда требуется широкая мобилизация, декомпрессия и некрэктомия или секвестрэктомия из парапанкреальной и обеих параколических областей, предполагающих обширную секвестрацию и, соответственно, многоэтапные вмешательства в забрюшинном пространстве.  
 
  
 
Рис. 47-4. Двухподрёберный лапаротомный доступ при панкреонекрозе.  
 
Этот доступ обеспечивает оптимальные условия для широкой мобилизации селезёночной и печёночной флексур ободочной кишки, околоободочных забрюшинных областей при некротической околоободочной флегмоне, позволяет оптимально использовать принцип отграничения свободной брюшной полости от забрюшинного пространства. Двухподрёберному доступу отдают предпочтение в тех случаях, когда больного оперируют на первой неделе заболевания. Выбор хирургического доступа обоснован обширным поражением забрюшинной клетчатки и, прежде всего, околоободочных областей, подтверждённым данными КТ.  
 
Двухподрёберный доступ позволяет выполнить оперативное вмешательство в полном объёме с меньшим риском возникновения интраоперационных осложнений при мобилизации печёночной и селезёночной флексур ободочной кишки. Этот доступ обеспечивает оптимальные условия для декомпрессии околоободочной клетчатки, а затем выполнения адекватной некрэктомии или секвестрэктомии в условиях «открытой» ретроперитонеостомии.  
 
Профилактику больших послеоперационных грыж у этих больных проводят путём поэтапного ушивания послеоперационной раны по мере уменьшения зон некротического поражения, к которому приступают во время третьего или четвёртого этапного программируемого оперативного вмешательства, когда отпадает необходимость в широком и «открытом» дренировании всего забрюшинного пространства.  
 
Срединную лапаротомию, оментобурсостомию (рис. 47-5), в зависимости от локализации поражения околоободочной клетчатки целесообразно сочетать с левосторонней или правосторонней люмботомией. После выполнения лапаротомии оценивается распространённость и характер поражения поджелудочной железы, всех отделов забрюшинной клетчатки, органов брюшной полости. По характеру выпота, его количеству и локализации судят о распространённости (местный или разлитой) и эмпирическом характере (абактериальный или инфицированный) перитонита.  
 
  
 
Рис. 47-5. Срединный лапаротомный доступ A) в сочетании с люмботомией B) при панкреонекрозе.  
 
Рациональный доступ в полость сальниковой сумки - широкое рассечение желудочно-ободочной связки вплоть до уровня нижнего полюса селезёнки по большой кривизне желудка (при воспалительной облитерации сальниковой сумки вследствие выраженного оментобурсита и парапанкреатита необходимо быть осторожным, чтобы не повредить стенку желудка, поперечно-ободочную кишку, её брыжейку и сосуды, в частности, среднюю ободочную артерию). Если в некротический и воспалительный процессы вовлечена брыжейка поперечно-ободочной кишки, то она интимно прилегает к телу и головке поджелудочной железы. В этих ситуациях следует последовательно мобилизовать нижний край поджелудочной железы от структуры мезоколон, чтобы не нарушить целостность инфильтрированной брыжейки. Не следует использовать доступ в сальниковую сумку через брыжейку поперечно-ободочной кишки, так как это может спровоцировать развитие гнойного перитонита и повреждение сосудов мезоколон. 

Виды  хирургических вмешательств

В зависимости  от характера хирургических вмешательств, выполняемых на поджелудочной железе при панкреонекрозе, различают резекционные (удаление части некротизированной поджелудочной железы) иорганосохраняющие (абдоминизация поджелудочной железы, некрэктомия или секвестрэктомия) виды операций.  
 
Резекцию поджелудочной железы при панкреонекрозе выполняют по строгим показаниям. В случае полного (на всю толщину органа) некроза в области хвоста и/или тела поджелудочной железы и стабильном состоянии больного абсолютно показана корпорокаудальная резекция поджелудочной железы единым блоком с селезёнкой (или с её сохранением).  
 
Важнейший этап оперативных вмешательств, выполняемых в ранние сроки заболевания у больных со стерильным панкреонекрозом - устранение патологии жёлчных путей. При деструктивном холецистите показана холецистэктомия, а при билиарной гипертензии (синдром механической желтухи, ультразвуковые признаки внепечёночной жёлчной гипертензии) и невозможности выполнения эндоскопической папиллотомии и литоэкстракции до лапаротомии - декомпрессия жёлчного пузыря путём холецистостомии. При ЖКБ, как причине развившегося панкреонекроза, отсутствии выраженных инфильтративных изменений в гепатодуоденальной зоне, стабильном общем состоянии больного во время основного этапа хирургического вмешательства обосновано выполнение симультанной холецистэктомии.  
 
Некрэктомию (удаление некротизированных тканей в пределах кровоснабжаемых зон, связанных с паренхимой органа) или секвестрэктомию (удаление свободно лежащих некротических тканей в пределах погибших тканей) выполняют путём осторожной и дозированной дигитоклазии для предотвращения аррозивных кровотечений из артерий и вен мезентериального бассейна, которые связаны с большой кровопотерей и высокой летальностью. В этой связи целесообразно использование вакуум-аспираторов.  
 
Наиболее частая причина аррозивных кровотечений - некроз и/или травма селезёночных артерий и вен, верхнебрыжеечной вены в месте её слияния с селезёночной, коротких вен желудка, сосудов брыжейки поперечно-ободочной кишки. Кровотечение из магистральных сосудов останавливают лигированием сосуда с прошиванием синтетической нитью, а диффузную кровоточивость тканей в инфильтрированных и некротических зонах целесообразно устранять путём тугой марлевой тампонады.  
 
После выполнения этапа некрэктомии или секвестрэктомии проводят лаваж всех зон забрюшинной локализации физиологическим раствором с добавлением 3% раствора водорода пероксида (следует избегать аппликации раствора на петли кишечника!). Брюшную полость промывают большим объёмом физиологического раствора.  
 
Обязательный этап оперативных вмешательств при распространённом панкреонекрозе - абдоминизация поджелудочной железы в её корпорокаудальном отделе (рис. 47-6), а также мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру и широкая мобилизация печёночной (при правостороннем типе) и селезёночной флексур (при левостороннем типе) ободочной кишки, что обеспечивает декомпрессию всех отделов поджелудочной железы и адекватное выполнение некрэктомии или секвестрэктомии при последующих этапных вмешательствах в парапанкреальном и околоободочных клетчаточных пространствах.  
 
  
 
Рис. 47-6. Схема операции абдоминизации поджелудочной железы при панкреонекрозе: мобилизация флексур поперечноободочной и двенадцатиперстной кишки.  
 
Абдоминизацию поджелудочной железы выполняют последовательно, рассекая брюшину по нижнему и верхнему краю в области тела и хвоста органа. Затем тупым путём выделяют железу из забрюшинной парапанкреатической клетчатки, осуществляя тем самым перемещение поджелудочной железы из забрюшинного пространства в брюшную полость. Этот этап операции направлен на декомпрессию парапанкреатической клетчатки, адекватную эвакуацию панкреатогенного и/или инфицированного высокотоксичного выпота. При операции, проводимой на 2-3-й нед заболевания и позже, при чётком разграничении тканей и формировании полостей выполнение абдоминизации поджелудочной железы нецелесообразно.  
 
Дренирующие операции.  
Выделяют несколько методов дренирующих операций при панкреонекрозе, которые обеспечивают адекватное дренирование всех поражённых отделов забрюшинного пространства и брюшной полости в зависимости от распространённости и характера поражения поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки и брюшной полости.  
 
Методы дренирующих операций предполагают выбор определённых тактических режимов повторных некрэктомии или секвестрэктомии: