Лечение острого и хронического пиелонефрита, мочекаменной болезни

ТЕМА: ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО И ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА, МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ.

ПИЕЛОНЕФРИТЫ

Цель лечения:

 излечение пациента с острым пиелонефритом, достижение стойкой клинико-лабораторной ремиссии при хроническом пиелонефрите.

Задачи:

• купирование фазы активного воспаления;
• комплексная терапия в фазу латентного воспаления;

• реабилитационная терапия.

1.Организация  лечения.

Стационарное лечение показано при остром пиелонефрите и обострении хронического пиелонефрита при рецидивирующем течении (лихорадка, дизурия, поллакиурия). Больные первичным пиелонефритом госпитализируются в терапевтические отделения. При обструктивном пиелонефрите - госпитализация в урологические отделения, где устраняются нарушения пассажа мочи (аденомэктомия, удаление камня из мочеточника и др.).

При нетяжелом обострении (субфебрилитет, небольшая дизурия и др.) и отсутствии признаков обструкции мочевыводящих путей (консультация уролога!) больных можно лечить в «стационаре на дому», «дневном стационаре» при условии достаточности имеющихся диагностических и лечебных мероприятий.

2.Плановая  терапия

А. Информация для пациента и его семьи:

• Пиелонефрит - воспалительное бактериальное поражение чашечек, лоханки почки (почек) с вовлечением в процесс паренхимы почки.
• Пиелонефрит бывает первичным и вторичным (пациент должен знать, какой вариант болезни у него).
• Лечение болезни длительное, комплексное. В зависимости от природы заболевания пациента может вести либо один врач, либо два специалиста 
  (общепрактикующий врач или участковый терапевт и уролог).

Б. Советы пациенту и его семье:

• При первой атаке острого пиелонефрита и обострении хронического показан постельный режим в течение 3-5 дней. После уменьшения болей в пояснице, дизурии, снижения температуры режим расширяется, однако в течение всего периода обострения больной должен проводить в постели до 10 ч в ночное время и 3-4 ч днем. Когда обострение пройдет, необходим дневной отдых с пребыванием в постели до 1,5-2 ч.
• Диета вначале 7а ( обогащенная калием - печеный картофель, рис, инжир, курага, изюм) с ограничением острых, кислых продуктов, консервантов, спиртных напитков. Из приправ разрешаются томат-пюре, болгарский красный перец. Умеренное ограничение соли ( 6-10г\сут) показано только при наличии артериальной гипертензии. Количество жидкости не ограничивается, воду желательно частично заменять клюквенным морсом, отваром полевого хвоща, листа черной смородины, листа березы, плодов шиповника, земляники. При приеме клюквенного морса (200 г ягод на 1 л воды) рН мочи сдвигается в кислую сторону.

3.Медикаментозная  терапия

Приступая к лечению больного пиелонефритом, надо учесть клинические показатели (высоту лихорадки, выраженность дизурии и др.), активность воспалительного процесса по лабораторным данным, наличие или отсутствие артериальной гипертензии, ХПН.

Мониторинг лечения: антибиотик должен оказать четкий клинический эффект в течение 24-48 ч. Если этого не произошло, ставится вопрос о смене антибиотика. Эффективной считается терапия, в результате которой купирована клиническая симптоматика, мочевой синдром, ликвидирована патогенная микрофлора мочи. Допустимо сохранение бессимптомной бактериурии.

• А. Антибиотикотерапия: при остром пиелонефрите и рецидиве хронического по типу острой атаки с лихорадкой, дизурией, болями антибиотикотерапия начинается сразу, до получения результатов посева мочи. Наименее нефротоксичны полусинтетические пенициллины, цефалоспорины; левомицетин и эритромицин не противопоказаны даже при ХПН 2-й стадии. Обязательно надо учитывать рН мочи. Левомицетин, цефалоспорины, тетрациклины сохраняют эффективность при рН от 2,0 до 9,0; эритромицин и гентамицин активны при щелочной рН 7,5-8,0; в узких пределах рН «работают» ампициллин (5,5) и 5-НОК(5,0-5,4). Левомицетин сукцинат назначается внутримышечно по 1 г 2 раза в день, 7-10 дней. Таким же коротким циклом можно назначить гентамицин по 80 мг 2 раза в день внутримышечно, кефзол до 4-6 г/сут.
• При отсутствии этих препаратов назначаются бензилпенициллин, полусинтетические пенициллины в сочетании с сульфаниламидами, нитрофуранами, налидиксовой кислотой. Если рН мочи не известна, предпочтение отдается фурагину или фуразолидону (таблетки по 50 мг) по 2 табл. 3 раза в день и 3 табл. на ночь, 10 дней, или невиграмону(капсулы по 500 мг) по 2 капс. 4 раза в день, 7 дней.
• После получения результатов посева мочи лечение антибиотиками и уросептиками проводится с учетом индивидуальной чувствительности микрофлоры и рН мочи. Широким спектром антимикробной активности при щелочной рН мочи обладает эритромицин (таблетки по 0,25 г) в дозе 0,5 г 4 раза в день после еды, 10 дней. При кислой рН эффективен 5-НОК (нитроксолин, таблетки по 50 мг) по 2 табл. 3 раза в день длительно, 10-20-30 дней.
• В тяжелых случаях приходится назначать несколько «площадок» антибиотиков в сочетании с сульфаниламидами, нитрофуранами, бисептолом. 
  Если мочевая инфекция вызвана кишечной палочкой, более эффективными считаются гентамицин, нитрофураны, цефалоспорины, при синегнойной палочке - карбенициллин, при протее - гентамицин и канамицин, при энтерококке - эритромицин и нитрофураны. Широким спектром антимикробной активности обладает полиции (в 1 таблетке содержится 400 мг норфлоксацина). Препарат назначается по 1 табл.2 раза в день, 7-14 дней. Нолицин - препарат, который следует широко применять при гнойном пиелонефрите, осложненном ХПН. По аналогичной методике проводится лечение палином.
• При пиелонефрите, вызванном грамотрицательными анаэробами и стафилококком, эффективен ципрофлоксацин. Сильным антибактериальным действием обладает пимидель (по 2 капс. 2 раза в день,10 и более дней). Пимидель не рекомендуется в первом и последнем триместрах беременности.
• После устранения лихорадки, дизурии, поллакиурии, массивной лейкоцитурии, бактериурии, при переходе процесса из фазы активного в фазу латентного воспаления назначаются грамурин по 1 табл. (250 мг) 4 раза в день, 10-15 дней, или не-виграмон по 2 капс. 4 раза в день, 7 дней, или нитроксолин по 2 табл. 3 раза в день, до 20-30 дней.

• Если обострение пиелонефрита нетяжелое (субфебрилитет, слабость, дизурия, поллакиурия выражены незначительно, лейкоцитурия и бактериурия соответствуют фазе активного воспаления), его в большинстве случаев удается купировать одним 7-10-дневным курсом антибиотикотерапии в сочетании с нитрофуранами, невиграмоном, грамурином. Монотерапия уросептиками продолжается после отмены антибиотиков в течение 15-20 дней.

Б. Другие направления терапии.

• Функциональная пассивная гимнастика почек: 1-2 раза в неделю утром натощак больной принимает 1-2 табл. фуросемида. Через каждые 8-12 нед. обязательны 2-4-недельные перерывы.
• Нестероидные противовоспалительные препараты показаны при упорной лейкоцитурии и абактериурии. Индометацин или вольтарен назначается по 1 табл. (25 мг) 3 раза в день, 6-8 нед., или ибупрофен по 1 табл. (200 мг) 3 раза в день, или ацетилсалициловая кислота по 0,5 г 3 раза в день.
• Для коррекции микроциркуляции при частых рецидивах пиелонефрита назначаются антиагреганты: трентал (таблетки по 100 мг) по 2-3 табл. 3 раза в день после еды, 2 мес, а затем курантил (таблетки по 25 мг) по 2-3 табл. 2-3 раза в день, 1,5-2 мес.
• При гематурии в комплекс назначений включаются аскорутин по 1 табл. 3 раза в день, дицинон (таблетки по 250 мг) по 1 табл. 3 раза в день, 15-30 дней, отвар крапивы, кровохлебки.
• Гипотензивная терапия (см. лекцию «Гломерулонефриты»).

• Физиотерапевтические методы. Диатермия почечной области, ультразвук, волны дециметрового диапазона. В фазе латентного воспаления - те же процедуры, а также парафин, озокерит, грязевые аппликации. Физиотерапевтические процедуры противопоказаны при высоких цифрах артериального давления, терминальной ХПН.

Особенности лечения в отдельных группах больных

   1.Пиелонефрит беременных, рожениц, родильниц, С целью устранения уростаза большую часть дня больная должна проводить в положении на здоровом боку с приподнятым ножным концом кровати. В течение первых 12 нед. беременности от химиотерапии лучше воздержаться. С 13 нед. предпочтительны препараты с минимальным эмбриотоксическим действием, при крайней необходимости они же назначаются в первом триместре. Это полусинтетические пенициллины, цефалоспорины (кефзол).

     При беременности противопоказаны антибиотики тетрациклинового ряда, левомицетин, стрептомицин. Ампициллин не показан при угрозе прерывания беременности!

   Линкомицин не показан при переношенной беременности! 

   Из группы цефалоспоринов чаще используется кефзол, который вводится внутривенно или внутримышечно в дозе 1-2 г через 8 ч. Во 2-м триместре достаточно эффективен пероральный препарат «па-лин» (таблетки, капсулы по 200 мг). Назначается по 1-2 капс, в зависимости от массы тела и тяжести болезни, через 6 ч. Хороший эффект дает пероральный препарат «цефаклор» (таблетки, 250 мг). Назначается по 1-2 табл. через 8 ч.

Антибиотики группы аминогликозидов у некоторых больных дают нефро- и ототоксические осложнения. Критериев индивидуального прогноза этих осложнений не существует. На практике широко используется гентамицин, весьма эффективный при высевах из мочи синегнойной палочки. Средние дозы препарата составляет 80 мг (содержимое одного флакона) через 8 ч, 7-10 дней.

Макролиды эффективны при положительных высевах из мочи кокковой микрофлоры, используются при индивидуальной непереносимости препаратов группы пенициллина или в качестве самостоятельного направления терапии. Эритромицин назначается внутрь в дозе 500 мг 4 раза в день, 8-10 дней или в виде внутривенных капельных вливаний по 300 мг 2 раза в день.

Популярны макролиды 2-3-го поколения (рулид, сумамед и др.).

Анаэробная инфекция мочевых путей - показание к назначению цефалоспоринов в сочетании с гентамицином (дозы см. выше), метронидазолом (по 500 мг внутривенно капельно, 1 раз в день, 3-4 дня).

Ранее весьма широко применяемые сульфаниламиды (уросульфан, этазол), неграм (невиграмон) способны вызывать желтуху новорожденных, агранулоцитоз новорожденного и др., поэтому лучше обойтись без них. 5-НОК и фурагин формальных противопоказаний для применения во 2-3-м триместрах беременности не имеют, но, по нашим наблюдениям, по эффективности во многом уступают антибиотикам.

NB! При тяжелом гестационном пиелонефрите с симптомами инфекционно-токсического шока обязательна срочная госпитализация в отделение патологии беременности многопрофильной больницы, где решается вопрос о постановке мочеточникового катетера, а иногда и дренирования почки мочеточниковым катетером-стентом! Без восстановления пассажа инфицированной мочи излечение пациентки и сохранение беременности невозможно даже на фоне адекватной антибиотикотерапии!

Рецидивирующее течение пиелонефрита рожениц и родильниц требует повторных циклов антибиотикотерапии, физиотерапии («Амплипульс», гальванизация почек, УВЧ), фитотерапии (М.М. Шехтман). Сбор: шалфей (листья) 2 ч. л., хвощ (трава) 1 ч. л., ромашка (цветы) 2 ч. л. Смешать, настоять 30 мин в 400 мл кипятка, процедить. Пить настой горячим по 100 мл 3 раза в день до еды курсами по 2 мес. с двухнедельными перерывами. В период ремиссии рекомендуются лекарственные растения с выраженным воздействием на процессы регенерации. Например: одуванчик (корень) 1 ч. л., береза (почки) 1 ч. л., ромашка (цветы) 1 ч. л., крапива (листья) 1 ч. л., брусника (листья) 2 ч. л. Смешать, настоять 30 мин в 350 мл кипятка, процедить. Пить настой горячим по 100 мл 3 раза в день за 1/2 ч до еды 2 мес. с двухнедельным перерывом.

Эффект терапии усиливается при дополнительном назначении фуросемида в небольших дозах (20-40 мг через день), обильном питье клюквенного морса, позиционной терапии (сон на боку, противоположном пораженной почке) [М.М. Шехтман].

2.Пиелонефрит пожилых. Нежелательно использование антибиотиков из группы аминогликозидов, полимиксинов, тетрациклина, карбенициллина, тикарциллина, левомицетина, а также нитрофуранов.

Препараты выбора в амбулаторной практике: полусинтетические пенициллины (ампициллин по 1 табл. (0,5 г) 4 раза в день или амоксициллин по 1 табл. (0,5 г) 3 раза в день); цефалоспорины (цефаклор по 1 табл. (0,25 г) 3 раза в день или цефуроксим в той же дозе 2 раза в день).

Мониторинг лечения: клинический эффект в течение 36-72 ч, при отсутствии такового - пересмотр терапии. Сроки лечения определяются достижением клинической ремиссии (в среднем 7-14 дней).

   Важным критерием прекращения антибиотикотерапии является устранение истинной бактериурии, когда количество бактерий в 1 мл мочи достигает: 104 - при высеве грамотрицательной микрофлоры и 103 - при высеве стафилококка (СВ. Яковлев, 1998).

Бессимптомная бактериурия не является основанием для продолжения антибиотикотерапии, а в последующем - для назначения «профилактических курсов» антибиотикотерапии.

Профилактика и реабилитационная терапия

   Острого пиелонефрита:

1. Санация очагов стрептококковой инфекции
2. Лечение инфекции мочевого пузыря и мочевых путей
3. Наблюдение и обследование беременных
4. После стационарного лечения - не менее 6мес рекомендуется: уросептик, фитотерапия, физиотерапия, анализы мочи
5. ЗОЖ, закаливание организма, соблюдение гигиены НПО
6. Диспансерный учет больных, перенесших ОП см. ниже п.4)

Хронического пиелонефрита:

1. Своевременное и полноценное лечение ОП, заб-ний мочевого пузыря и мочевых путей
2. Выявление и устранение причин, вызывающих нарушение уродинамики
3. Лечение сопутствующих заб-ний и санация очагов инфекции
4. Диспансерный учет: больные первичным пиелонефритом наблюдаются общепрактикующим врачом или участковым терапевтом. При вторичном пиелонефрите обязательны консультации уролога. Лица, перенесшие единственную атаку острого пиелонефрита, осматриваются не реже 1 раза в квартал в течение года. Обязательны анализы крови, мочи, определение лейкоцитурии, бактериурии, чувствительности микрофлоры к антибиотикам и уросептикам. Лечебная программа определяется степенью активности воспалительного процесса. Если на протяжении года активного пиелонефритического процесса не выявляется, больной снимается с учета как выздоровевший.