Лечение ОКС

 

Содержание:

Введение……………………………..……………………………………………3

Первый этап……………………..………………………………………………..4

Второй этап……………………..………………………………………………...5

Третий этап………………………………………………………………………..6

Четвертый этап…………………………………………………………………....9

Пятый этап……………………………………………………………………….10

Приложение 1: алгоритм быстрого исключения ОКС ………………………..12

Приложение 2: алгоритм принятия решения при ОКС…………….…………13

Список использованной литературы…………………………………………...14

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение.

В  данной работе мною обобщены  этапы  диагностики  и лечения ОКС без стойкого подъема сегмента ST в соответствии с рекомендациями Европейского Общества Кардиологов 2011 года.

Необходимо учитывать, что  у конкретных пациентов возможны отклонения от предлагаемой стратегии лечения, так как ОКС без подъема сегмента ST является неоднородным заболеванием с точки зрения риска смерти, ИМ или повторного ИМ.

В каждом случае врач должен принять индивидуальное решение с учетом анамнеза (сопутствующие заболевания, возраст и т.д.), клинического состояния, результатов первых исследований  и  доступных  медикаментозных  и  немедикаментозных методов лечения.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Первый  этап: начальное обследование.

Боль или дискомфорт в груди и другие симптомы, заставляющие заподозрить ОКС, вынуждают пациента обратиться за медицинской помощью или госпитализироваться. Пациент с предполагаемым диагнозом ОКС без подъема сегмента ST должен быть немедленно осмотрен квалифицированным врачом. Наиболее адекватная медицинская помощь может быть оказана в специализированных отделениях интенсивной терапии.

На первом этапе необходимо быстро установить рабочий диагноз и выбрать стратегию лечения на основании следующих критериев:

• характер боли в груди и результаты физического обследования;

• вероятность ИБС (возраст, факторы риска, ИМ, КШ или ЧКВ в анамнезе);

• ЭКГ (отклонения сегмента ST или другие изменения).

На основании этих данных в течение первых 10 мин можно установить один из следующих рабочих диагнозов:

• ИМ с подъемом сегмента ST;

• ОКС без подъема сегмента ST;

• ОКС маловероятен.

Относить пациентов к третьей категории (маловероятный диагноз ОКС) следует осторожно при наличии другой явной причины (например, травма грудной клетки).

НАЧАЛЬНЫЕ ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРЫ

Кислород. Введение со скоростью 4-8 л/мин при насыщении кислородом менее 90%.

Нитраты.  Сублингвально или внутривенно (соблюдать осторожность при снижении систолического АД<90 мм рт. ст.).

Морфин. 3-5 мг внутривенно или подкожно при наличии сильной боли.

При поступлении пациента в стационар необходимо взять кровь, результаты анализа которой должны быть известны в течение 60 мин. Их используют на втором этапе оказания помощи. Первые анализы крови включают в себя тропонин Т или I, креатинин, гемоглобин, глюкозу крови и число клеток крови в дополнение к стандартным биохимическим показателям.

Если установлен диагноз ОКС без подъема сегмента ST, переходят ко второму этапу.

Второй  этап: подтверждение диагноза и оценка риска.

Пациентам с диагнозом  ОКС без подъема сегмента ST назначают антитромботические препараты внутривенно и внутрь.

Аспирин. 150-300 мг без кишечно-растворимой оболочки, а затем 75-100 мг/сут (возможно внутривенное введение)

Блокатор P2Y12.Тикагрелор или клопидогрел в нагрузочной дозе.¹

Антикоагулянты. Выбор препарата зависит от стратегии лечения:

• Фондапаринукс 2,5 мг/сут подкожно

• Эноксапарин 1 мг/кг два раза в день подкожно

• НФГ внутривенно 60-70 МЕ/кг в виде болюса (максимум 5000 МЕ), а  затем инфузия по 12-15 МЕ/кг/ч (максимум 1000 МЕ/ч) под контролем АЧТВ² (в 1,5-2,5 раза выше контроля)

• Бивалирудин - показан только пациентам, у которых планируется инвазивная стратегия.

Пероральные бета-адрено-блокаторы . При наличии тахикардии или гипертонии без признаков сердечной недостаточности

 Тактику дальнейшего ведения определяют с учетом дополнительной информации:

• ответ на антиангинальную терапию;

•  биохимические  показатели,  особенно  уровни тропонинов (при поступлении и через 6-9 ч) и другие биомаркеры с учетом рабочих диагнозов (например, D-димер, МНП, NT-проМНП); если возможно применение высокочувствительного метода анализа тропонинов, может быть внедрен протокол быстрого исключения ОКС (3 ч)³;

• повторное или постоянное (если возможно) мониторирование сегмента ST;

•  оценка  риска  ишемических  исходов  (индекс GRACE);

• эхокардиография;

• дополнительные методы: рентгенография грудной клетки, КТ, МРТ или сцинтиграфия для дифференциальной  диагностики  (например,  расслоение  стенки аорты, тромбоэмболия легочной артерии и др.);

• оценка риска кровотечений (индекс CRUSADE).

На  втором  этапе  подтверждают  или  исключают другие диагнозы, такие как тромбоэмболия легочной артерии или аневризма аорты.

Лечение выбирают индивидуально  с учетом риска неблагоприятных исходов, который оценивали при поступлении, а также в динамике с учетом клинических симптомов и результатов биохимических исследований и визуализирующих методов. Оценка риска является важным компонентом процесса принятия решения. Риск следует постоянно оценивать  в  динамике.  Необходимо  определять  риск ишемических исходов и геморрагических осложнений. Факторы риска часто перекрещиваются, поэтому у пациентов с высоким риском ишемических исходов риск кровотечений часто также высокий. Важное значение имеет выбор адекватной терапии (двойная или тройная антитромбоцитарная терапия или антикоагулянты), а также доз лекарственных препаратов и доступа для ангиографии. Особое внимание следует уделять дисфункции почек, которая особенно часто встречается у пожилых людей и пациентов с диабетом. Методы медикаментозной терапии суммированы выше.

Третий  этап:  инвазивная стратегия.

• Катетеризация сердца с последующей реваскуляризацией предупреждают развитие рецидивирующей ишемии и/или улучшают ближайший или отдаленный прогноз. Выделены несколько факторов риска (повышение уровня тропонина, депрессия сегмента ST, почечная  недостаточность  и  др.),  которые  позволяют предсказать отдаленную эффективность инвазивной стратегии.

В зависимости от степени  повышения риска⁴ ангиография может быть проведена в следующие сроки:

• Инвазивное лечение (<72 ч)

— неотложное (<120 мин);

— раннее (<24 ч).

• Первичная консервативная стратегия.

Оптимальные сроки вмешательства зависят от профиля риска конкретного пациента и могут быть выбраны на основании нескольких показателей.

Неотложная инвазивная стратегия (в течение первых 120 мин после первого контакта с врачом). Эта  стратегия  обоснованна  у  пациентов  с  очень высоким риском:

• Рефрактерная стенокардия  (включая формирующийся ИМ без отклонений сегмента ST).

• Рецидивирующая стенокардия, несмотря на антиангинальную терапию, в сочетании с депрессией сегмента ST (2 мм) или глубокими отрицательными зубцами Т.

• Клинические симптомы сердечной недостаточности или нестабильная гемодинамика (шок).

• Угрожающие жизни аритмии (желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков).

Перед  катетеризацией  таким  пациентам  можноввести блокатор GP IIb/IIIa рецепторов (эптифибатид или тирофибан). Список антитромботических препаратов,  которые  применяют  перед  ЧКВ:

Аспирин. Нагрузочная доза перед ЧКВ

Блокатор P2Y12. Нагрузочная доза тикагрелора или клопидогрела перед ЧКВ. Если ранее не применялись блокаторы P2Y12, возможно применение прасугрела (возраст <75 лет, масса тела >60 кг, без инсульта или ТИА в анамнезе).

Антикоагулянты.

 • Ранее применялся  фондапаринукс: дополнительно ввести НФГ перед ЧКВ

• Ранее применялся эноксапарин: ввести дополнительно по показаниям

• Ранее применялся НФГ: титровать дозу под контролем АВС (>250 с) или заменить на бивалирудин (0,1 мг/кг в виде болюса, а затем по 0,25 мг/кг/ч)

Блокатор  GP IIb/IIIa  рецепторов.

 • Тирофибан или эптифибатид у пациентов с высоким риском (анатомия) или повышенным тропонином.

• Абциксимаб только перед ЧКВ у пациентов с высоким риском.

 

Ранняя  инвазивная стратегия (в течение первых 24 ч после первого контакта с врачом).

Большинство пациентов первоначально  отвечают на антиангинальную терапию, однако у них отмечается повышенный риск и необходима ангиография с реваскуляризацией.  Пациентам с высоким риском  (индекс GRACE>140 и/или наличие по крайней мере одного критерия высокого риска; инвазивное обследование следует провести в течение 24 ч.

Критерии оценки высокого риска (показания к инвазивному лечению).

 Первичные:

• Повышение уровней тропонинов

• Изменения ST/T в динамике (сопровождающиеся или 

не сопровождающиеся симптомами)

Вторичные:

• Сахарный диабет

• Почечная недостаточность (расчетная СКФ <60 мл/мин/1,73 м2)

• Снижение функции левого желудочка (фракция выброса <40%)

• Ранняя постинфакратная стенокардия

• Недавно выполненное  ЧКВ

• Недавно выполненное  КШ

• Средний или высокий  индекс GRACE⁵

Инвазивная стратегия (в течение 72 ч после первого контакта с врачом).

У пациентов с более  низким риском, у которых не рецидивируют симптомы, ангиография может быть проведена в течение 72 ч. Таким образом, им следует провести плановое инвазивное обследование при первой возможности с учетом локальных условий.

Консервативная  стратегия (ангиография не проводится или выполняется в плановом порядке).

При  отсутствии  перечисленных  ниже  критериев риск  является  низким,  поэтому  раннее  инвазивное обследование не требуется:

• отсутствие рецидивирующей боли в груди;

• отсутствие сердечной  недостаточности;

•  отсутствие  изменений  на  первой  или  второй (через 6-9 ч) ЭКГ;

• нормальный уровень тропонина (при поступлении и через 6-9 ч);

• отсутствие стресс-индуцированной ишемии.

Последующее лечение выбирают с учетом тактики ведения пациентов со стабильной ИБС. Перед выпиской из стационара необходимо провести стресс-пробу с целью планирования дальнейшего ведения и оценки необходимости в плановой ангиографии.

 

Четвертый этап: методы реваскуляризации.

Если  при  ангиографии  выявлены  атероматозные изменения, однако отсутствует критический стеноз коронарных артерий, показана медикаментозная терапия.

Необходимо пересмотреть диагноз ОКС без подъема сегмента ST с учетом других возможных причин появления симптомов. Однако отсутствие критического стеноза не исключает диагноз ОКС, если клинические симптомы указывают на ишемическую боль в груди и определяются биомаркеры.

Выбор метода реваскуляризации у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST соответствуют выбору метода планового вмешательства. У пациента со стенозом одной коронарной артерии методом выбора является ЧКВ. У пациентов с поражением нескольких сосудов выбор между ЧКВ и КШ должен быть индивидуальным в соответствии с протоколом лечебного учреждения. В некоторых случаях оправданно ЧКВ на ведущей артерии и последующее плановое шунтирование других пораженных сосудов  с  учетом  результатов  оценки  ишемии  и/или функционального резерва кровотока.

Во время ЧКВ не следует менять антикоагулянты. Применение блокатора GP IIb/IIIa рецепторов оправданно при повышенном уровне тропонинов или наличии ангиографических признаков тромба. Если планируется КШ, следует отменить блокаторы P2Y12 рецепторов и отложить операцию, если это позволяют клиническое состояние и ангиографические данные. Если ангиография указывает на невозможность реваскуляризации в связи с распространенностью и/или локализацией поражений, необходимо усилить медикаментозную терапию и назначить меры вторичной профилактики.

Пятый этап: выписка из стационара и наблюдение после выписки.

Хотя большинство нежелательных событий у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST наблюдают на раннем этапе, риск ИМ или смерти остается повышенным в течение нескольких мес. После ранней реваскуляризации  риск  развития  угрожающих  жизни аритмий низкий (2,5%); 80% из них развиваются в течение первых 12 ч после появления симптомов.⁶