Лечение ангины и назначение антибиотиков

 

 Однако, азалиды имеют  меньшее количество побочных  эффектов связанных с ЖКТ. Дисбактериоз  и связанные с ним осложнения  при лечении азитромицином нехарактерны, поскольку он, как и остальные  макролиды, не оказывает влияния  на нормальную микрофлору организма.

 

С другой стороны, способность макролидов предотвращать развитие острой ревматической лихорадки (одно из основных показаний к применению антибиотиков при БГСА ангине) не изучена.

 

В США при БГСА тонзиллофарингите рекомендованная дозировка Азитромицина для детей составляет 12 мг/кг/сутки, для взрослых - 500 мг в первый день и по 250 мг - во 2-5-е дни. (курсовая доза 1,5 г) В России производитель Азитромицина рекомендует дозу для детей 10 мг/кг/сутки, а для взрослых 500 мг в сутки.

Важно! Исследования R. Cohen (2000)   показывают, что курсовая доза азитромицина30 мг/кг ( 70 кг х 0,03 г =2,1 г! при стандартной рекомендуемой дозе 1,5 г !) принимаемой в течение 3-х дней по сравнению с курсовой дозой 60 мг/кг в (70 кг х 0,06 г =4,2 г) за 3 дня, показывают, что бактериологическая эффективность в первом случае зарегистрирована только в 58% случаев, тогда как курсовая доза 60 мг/кг в 3 дня давала бактериологическую эрадикацию возбудителя, сравнимую с 10-дневным курсом пенициллина (95%) . Таким образом, при назначении азитромицина следуеториентироваться в первую очередь на вес пациента, а не на стандартную курсовую дозу. Длительность курса азитромицина – 5 дней. Недопустимо ограничивать курс азитромицина 3 днями. Длительность курса пенициллинов – 10 дней.

 

 При наличии непереносимости  как пенициллинов, так и макролидов, следует назначать линкосамиды (линкомицин, клиндамицин). Широкое применение  этих препаратов при данной  нозологической форме не рекомендуется.

 

Раннее назначение антибиотиков показано при:

-  при нарастании тяжести  заболевания;

-  при развитии осложнений;

 

Абсолютными показаниями  для срочного начала антибиотикотерапии Источник информации являются развитие осложнений:

 · острый гнойный  синусит;

 · острый средний  отит ;

 · паратонзиллит;

 · эпиглотит;

 · пневмония.

 

Клинический эффект применения азалидов оценивают на рубеже 48-56 часов. Клинический эффект пенициллинов – на рубеже 48-72 часов.

 

Пересмотр начальной антибиотикотерапии  проводится при:

-  при отсутствии клинических  признаков улучшения в течение 48-72 ч (в зависимости от вида  АБ) разных от начала терапии;

-  в более ранние  сроки при нарастании тяжести  заболевания;

-  при развитии тяжелых  нежелательных реакций;

-  при уточнении возбудителя  инфекции и его чувствительности  к антибиотикам по результатам  микробиологического исследования.

 

Особенности сокращенной (краткосрочной) антибиотикотерпии при стрептококковой ангине (БГСА тонзиллите). В некоторых случаях, исходя из определенных жизненно-бытовых условий требуется провести более краткосрочный курс лечения стрептококковой ангины по сравнению со стандартным 10 дневным курсом лечения пенициллинами.

 

 Ретроспективный анализ  опыта использования различных  антибиотиков , проведенный в 2000 году  в университете Рочестера (штат  Нью Йорк, США), показывает, что:

6-дневный курс Амоксициллина  дает сравнимый с 10-дневным курсом  пенициллина бактериологический  и клинический эффект.

4-5 дневный курс  цефалоспоринов I -II-III поколений  (cefadroxil, cefuroxime axetil, cefpodoxime proxetil, cefixime, cefotiam hexetil и cefdinir) дает как  минимум тот же бактериологический  и клинический результат, что  и 10-дневное применение пенициллинов, а в некоторых случаях превосходит  его.

Однократная инъекция  ceftriaxone является неадекватным методом лечения стрептококковой ангины.

5 дневный курс Азитромицина  дает сравнимый с 10-дневным курсом  пенициллина бактериологический  и клинический эффект.

3 дневный курс Азитромицина  является является неадекватным  методом лечения стрептококковой  ангины.

 

С другой стороны, установлено, что превышение длительности рекомендованного курса антибиотикотерапии также влечет за собой увеличение количества рецедивов заболевания и осложнений со стороны других органов и систем. Лечение ангины требует постельного режима, изоляции больного от здоровых членов семьи. Заразность больного без антибиотикотерапии сохраняется в течение 2-х недель. Больному требуется отдельный набор посуды. Всем членам семьи необходимо сменить зубные щетки - стрептококк живет на щетках до 15 дней. Недопустимо использовать общие назальные или пероральные спреи - рост стрептококка на спреях в 900 раз превышает показатели роста на пипетках.

 

Следует помнить, что полной эрадикации возбудителя из организма на 100% не наступает никогда.

 

Симптоматическая и местная терапия при острых тонзиллитах/фарингитах сокращает срок течения заболевания на один день, что не означает, что ей стоит пренебрегать.

 

Первые 2-4 суток следует соблюдать щадащую диету (обычно больной и сам практически не ест) . Требуется обильное питье любых безалкогольных напитков (предпочтение отдается витаминным чаям, сокам, растворимый витамин С - до 1-1,5 г в сутки). Также поазано назначение витаминов группы В и антигистаминных препаратов длительного действия. (NB! Не рекомендуется одновременное назначениемакролидов и антигистаминных (Н1 блокаторов) препаратов из за повышения риска кардиотоксического действия (увеличение интервала Q-T, аритмия):

 

Фексофенадин — блокатор Н1-рецепторов III поколения, применяется по 120 мг (1 таблетка) 1 раз в сутки.

Лоратадин — антигистаминный препарат II поколения. Обладает противоаллергическим, противозудным, антиэкссудативным действием. Взрослым рекомендуется в дозе 10 мг на ночь. Для детей создана лекарственная форма в виде сиропа — по 1 ч. ложке (5 мг) 1 раз в день.

Хлоропирамин — антигистаминный препарат I поколения с умеренным седативным эффектов, который в условиях строгого постельного режима не только не является ограничивающим фактором, но и, напротив, может оказаться полезным. Взрослым этот препарат назначают в дозе 25 мг (1 таблетка) 3-4 раза в день, детям рекомендуется от 1/4 до 1/2 таблетки 2-3 раза в сутки.

Клемастин также относится к антигистаминным препаратам I поколения с седативным эффектом. Рекомендуется по 1 мг (1 таблетка) утром и вечером.

 

Стрептококковая ангина обычно сопровождается высокой гипертермией до 40 С. Многчисленные исследования антипиретической активности нестероидных противовоспалительных препаратов показали, что по всем показателям препараты ибупрофена превсоходят препараты парацетамола и являются препаратами выбора в качестве жаропонижающего средства. Ибупрофен также выпускается в виде суспензии - Нурофен для детей, что делает удобной его точную дозировку и снижает риск побочных эффектов. Длительность действия ибупрофена больше, чем у Парацетамола. При высоких температурах Парацетамол может быть неэффективен. Рекомендуемая длительность приема Ибупрофена в качкстве жаропонижающего не должна превышать 72 часов. Однако, при отсутствии альтернатив, можно продолжить прием препарата до 4-х суток. Далее, при необходимости, можно перейти на препарат нисулемида (Найз).

 

Противовоспалительная терапия:  Нельзя применять аспирин для лечения детей из за риска развития синдрома Рея.  Применение препаратов парацетамола или ибупрофена  снижает боль в горле на 48% и воспаление – на 31%. Детально о нестероидных противовоспалительных препаратах можно посмотреть здесь.

 

 Местное лечение ангины  включает полоскания различными  дезинфицирующими растворами с  целью механического удаления  из полости рта слизи и микробов, а также местного противовоспалительного  действия. Применяют тёплые дезинфицирующие  полоскания – раствор фурациллина 1:5000, 2% раствор бикарбоната натрия  или борной кислоты, отвар шалфея, ромашки, или просто соленой воды.

 

 Орошение полости рта  и глотки антибактериальными  препаратами нецелесообразно: местное  бактерицидное действие не может  проявиться за секунды или  даже минуты – для этого  требуются десятки минут или  часы. Однако, может иметь смысл  употреблять местный антисептик  Фарингосепт ( в первые дни - по 2 таблетки  подряд 3 раза в день и далее  по 1 таблетке 3 раза в день).

 

Из спреев целесообразно использовать местный антибиотик Биопарокс и местное противовоспалительное средство (НПВП) Тантум Верде.

 

Физиотерапия. При лечении ангины назначают местное воздействие на миндалины и лимфатические узлы шеи – УВЧ (5-7 процедур) и КУФ (3-5 процедур).

 

Однако, качественная и профилактика изменений фекальной флоры и развите синдрома раздраженной кишки ( "дисбактериоза") должно начинаться на этапе применения антибиотиков (после снижения температуры ниже 38С) и включать три компонента: Пробиотики (препараты живых бактерий облигатной флоры), Препараты продуктов метаболизма облигатных бактерий и Пребиотики(ингредиенты пищи, которые способствуют избирательной стимуляции роста и/или метаболической активности одной или нескольких групп облигатных бактерий).  Возможно использование комплексных препаратов пребиотиков и пробиотиков (Синбиотики). Примерная схема может быть такой (назначение со времени снижения температуры до субфебрильной и в продолжение 10 дней после окончания антибиотикотерапии):

Пробиотик: Применение препаратов живых бактерий. Живые культуры нормальной микробной флоры выживают в кишечнике человека от 1 до 10% от общей дозы и способны в какой-то мере выполнять физиологическую функцию нормальной микробной флоры. Применяют бифидумбактерин, бификол, лактобактерин, бактисубтил, линекс, энтерол, нарине и др.  Например, одна капсула Линекс содержит не менее 1,2 х 107 живых лиофилизированных молочнокислых бактерий:Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium infantis, Enterococcus faecium. Взрослым дается 2 капсулы 3 раза в день. Детям – 1-2 капсулы три раза в день.

Воздействие на патогенную флору продуктами метаболизма нормальных микроорганизмов. К таким препаратам относится Хилак форте. Хилак форте представляет собой стерильный концентрат продуктов обмена веществ нормальной микрофлоры кишечника: молочной кислоты, лактозы, аминокислот и жирных кислот. Эти вещества способствуют восстановлению в кишечнике биологической среды, необходимой для существования нормальной микрофлоры, и подавляют рост патогенных бактерий. Хилак форте назначают взрослым по 40–60 капель 3 раза в день на срок до 4 недель в сочетании с препаратами антибактериального действия или после их применения. Детям старше 2 лет назначают по 20-40 капель 3 раза/сут; Детям грудного возраста: 15-30 капель 3 раза/сут. Хилак форте нужно принимать внутрь до или во время приема пищи, предварительно разбавив суспензию небольшим количеством жидкости. Можно использовать любые жидкости кроме молока. Вообще, на время лечения Хилак форте, потребление молочных продуктов рекомендуется ограничить.

Пребиотик для создания благоприятных условий для роста облигатных бактерий. К таким препаратам относится Эубикор.  В состав Эубикора входят инактивированные дрожжиSaccharomyces cerevisiae (vini) пищевые волокна, витамины, аминокислоты, макро- и микроэлементы. Механизм действия Эубикора связан со способностью избирательно стимулировать рост эндогенной микрофлоры и тем самым оптимизировать состояние кишечного микробиоценоза.