Лечение ангины и назначение антибиотиков

Лечение ангины и назначение антибиотиков.

 

Так как известно, что большинство людей, при воспалительных заболеваниях горла не обращаются к врачу, перед началом обсуждения я еще раз напомню читателям без медицинского образования, что ангина (острый тонзиллит) является серьезным инфекционно-аллергическим заболеванием и ставить диагноз и назначать лечение должен только врач. Риск возможных осложнений при ангине весьма велик, и не стоит экономии времени и денег (если потребуется) на визите к врачу или, тем более, на визите врача к вам. Особенно это актуально в случае возникновения ангины у детей.

 

Также серьезно стоит относиться к длительности применения антибиотиков, если они применяются для лечения ангигны. Отечественная статистика говорит о том, что 50% пациентов самостоятельно прекращают прием антибиотиков сразу после исчезновения симптомов ангины и только 10- 20% пациентов соблюдают необходимую курсовую длительность приема антибиотиков при лечении ангины.1. Не всем больным с ангиной (острым тонзиллитом) требуется назначение антибиотиков

 

2. Предположительный или  подтвержденный диагноз стрептококковой  ангины требует назначения антибиотиков.

 

3. Диагноз стрептококковой  ангины может быть предположительно  поставлен по клинической картине  заболевания на основании критериев Centor и подтвержден с помощьюмикробиологической  диагностики или экспресс тестов  типа Strep A.

 

4. Основная цель назначения  антибиотиков при стрептококковой  ангине – предупреждениеразвития  ранних и поздних осложнений. Антибиотики не оказывают значительного  воздействия на сроки и выраженность  клинических проявлений ангины.

 

5. Лучшие результаты (при  отсутствии непереносимости – 90 % всех пациентов) и максимальная  эрадикация стрептококка из организма  достигается при лечении в/м  инъекциями бензилпенициллина в  суточной дозе 1,5-4 млн ЕД у подростков  и взрослых и 400 000-600 000 ЕД у детей  в течение 10 дней с последующим  переходом на применение пролонгированной  формы препарата (бензатин бензилпенициллин). При невозможности назначения  в/м лечения назначают пероральные  препараты Амоксицилллина, Феноксиметилпенициллина  или (особенно в случае рецедивирующего  БГСА тонзиллита) с помощью ингибиторозащищенного  пенициллинаАмоксициллина-Клавуланата (  Аугментина ). Назначаение пероральных  форм снижает вероятность эрадикации  возбудителя из организма.

 

6. При непереносимости  пенициллинов назначают макролиды (азалиды) – Азитромицин (Сумамед, Хемомицин) в дозировке один раз в сутки: Дети 12- мг/кг  - 5 дней. Взрослые – 500 мг в первый день и 250 мг  в дни 2-5. Курс лечения в 3 дня  – недостаточен!

 

7. Стрептококк в 13%-17% случаев  обладает резистентностью к макролидам  Влияние макролидов на предупреждение  острой ревматической лихорадки  не исследовано.

 

8. Если улучшение состояния  или тенденции к улучшению  не наблюдается в течение 48-72 часов  с начала приема антибиотика, то следует рассмотреть вопрос  о его замене.

 

9. Для многих пациентов  более адекватным является назначение  антибиотиков через  48-72 часа после  начала заболевания, в случае, если  не появилась тенденция к улучшению  состояния.

 

10. Применение тетрациклинов (резистентность БГСА 40%), сульфаниламидов (резистентность БГСА 60%), котримоксазола  и хлорамфеникола при БГСА-инфекции  глотки не оправдано по причине  их низкой эффективности.

 

11. Всем больным показана  симптоматическая и противовоспалительная  терапия.

 

12. Жаропонижающая эффективность  препаратов ибупрофена (нурофен)  выше препаратовпарацетамола. Жаропонижающая  эффективность нимесулидов (найз) выше  препаратов ибупрофена.

 

13. Полоскание горла (с  антисептическими и/или противовоспалительными  средствами) с целью механического  удаления детрита с миндалин  имеет ведущее значение по  сравнению с орошением горла  аэрозолями.

 

 

Острые фарингиты (тонзиллиты) составляют от 1% до 2% процентов всех обращений за медицинской помощью. Ведущая роль в их возникновении, безусловно, принадлежит вирусам (вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, риновирусы,  энтеровирусы).

 Кроме вирусов, острые  воспалительные заболевания глотки  чаще всего могут быть вызваны b-гемолитическим стрептококком  группы А (БГСА, Streptococcus pyogenes).  На  их долю приходится 15 % случаев  острых воспалительных заболеваний  глотки.

 У пациентов детского  и подросткового возраста частота  стрептококковой ангины  (острого  тонзиллита) может составлять от 20 % до 40% случаев. Дети до 3 летнего  возраста болеют стрептококковой  ангиной редко и клиническая  картина течения стрептококковой  инфекции у них растянута и  «смазана». У них отмечается малое  число фарингеальных проявлений, сохраняется субфебрильная температура («стрептококковая лихорадка») и  иногда выделяется желтоватый  секрет из носа.  Дифференциальный  диагноз с вирусной инфекцией  в этом случае весьма затруднен  и возможен скорее на основании  эффекта от терапии или по  реакции стрептококковых антител. У детей до 2 лет с острыми  тонзиллофарингитами М. pneumoniae, C. pneumoniae встречаются в 2 раза чаще, чем  БГСА (у 10 % и 4–5 % детей), тогда как  в возрасте 5–14 лет М. pneumoniae, C. pneumoniae, как возбудители рецидивирующего  тонзиллофарингита, составляют 20–25 % против 35 % S. pyogenes (БГСА).

 Среди взрослых заболеваемость  стрептококковой ангиной составляет  от 5% до 15% (10%). Частота заболеваемости  стрептококковой ангиной снижается  при достижении возраста  старше 45 лет.

 Возбудителями ангины  также могут быть стрептококки  группы С (Streptococcus equi) и группы G, вызывающие  ангину Винсента. Острый тонзиллит  в сочетании со скарлатиноподобной  сыпью вызываетArcanobacterium haemolyticum.  Также возбудителями ангины могут  быть Yersinia enterocolitica и очень редкоCorynbactrium diphtheriaе – возбудитель дифтерии. Также острый тонзиллит может  быть вызван микоплазмами и  гонококками, анаэробами и спирохетами (ангина Симановского-Плаута-Венсана). Также острый тонзиллит может  быть проявлением острой лихорадочной  фазы ВИЧ-инфекции.

 Инфекционный мононуклеоз  вызванный вирусом Эпштейн-Барра  также может иметь ангинозную  форму, которая как правило, начинается  с распространенного поражения  лимфатических узлов (шейных, затылочных, подмышечных, абдоминальных, паховых) и  при исследовании периферической  крови выявляется лейкоцитоз  с преобладанием мононуклеаров (до 60-80%).

 

Основную опасность исходя из:

а) частоты встречаемости среди других ангин (20%-40% у детей и подростков и 5%-15% среди взрослых)

б) тяжести возможных осложнений ( острые гнойные осложнения и ревматические осложнения) представляет собой ангина (острый тонзиллит), вызванная b-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА, Streptococcus pyogenes или group A beta-hemolytic streptococcus - GABHS в англоязычной литературе). В соответствии с Международной классификацией болезней X пересмотра выделяют «Стрептококковый фарингит» (J02.0) и «Стрептококковый тонзиллит» (J03.0).

 

Если диагноз стрепоткокковой ангины (фарингита, тонзиллита) установлен, то антибиотикотерапия обязательно назначается .  Назначение антибиотиков значительно сокращает риск развития отитов  в течение первых двух недель заболевания и перитонзиллярных абсцессов в течение двух месяцев с начала заболевания (по сравнению с плацебо). Основная цель назначения антибиотиков при стрептококковой ангине – предупреждение развития ранних и поздних осложнений. Антибиотики не оказывают значительного воздействия на сроки и выраженность клинических проявлений ангины, однако применение антибиотиков при БГСА ангине сокращает проявления болезненных симптомов на третий день лечения (по сравнению с плацебо). Также длительность БГСА ангины при лечении антибиотиками сокращается на один день

 

Клиническая картина БСГА ангины. Инкубационный период при острой БГСА ангины составляет от нескольких часов до 2–4 дней. Начало может быть как острым с быстрым повышением температуры выше 38°С , так и смазанное с длительным продромом. Характерно познабливание или озноб, головная боль, общее недомогание, боль в горле (может отсутствовать), усиливающаяся при глотании. У детей может быть тошнота, рвота, боли в животе. Развёрнутая клиническая картина наблюдается, как правило, от 2-х до 4-5 суток с момента начала заболевания, когда общие симптомы достигают максимальной выраженности. Налеты чаще появляются на 3-4-й день болезни. Для БСГА ангины характерна высокая гипертермия (до 40°С). При осмотре выявляется покраснение нёбных дужек, язычка, задней стенки глотки. Миндалины гиперемированы, отёчны, часто – с гнойным налётом желтовато-белого цвета. Налёт рыхлый, пористый, легко удаляется шпателем с поверхности миндалин без кровоточащего дефекта. У всех больных отмечается уплотнение, увеличение и болезненность при пальпации шейных лимфатических узлов на уровне угла нижней челюсти (регионарный лимфаденит).

 

Важно! К особенностям стрептококковой ангины относится возможность возникновения заболевания на фоне антибиотикотерапии, проводимой по другим показаниям (например, в общехирургической практике)

 

Клинические критерии БГСА ангины.

 Наиболее известными "предсказательными " для стрептококковой ангины (БГСА) на основе клинической картины  заболеваниями являются критерии Centor.

  Критерии БГСА ангины  американского врача R. M. Centor включают:

 

1) наличие налетов (детрита) на миндалинах

2) увеличение и болезненность  передних шейных  лимфатических  узлов

3) лихорадка выше 38°С

4) отсутствие кашля.

 

 Считается, что при  наличии 3-х критериев вероятность  стрептококковой ангины  составляет 40-60%, а в отсутствие 3 из 4 критериев  можно с уверенностью 80% говорить  об отсутствии стрптококковой  инфекции. Однако, даже отсутствие  всех критериев не исключает  наличия стрептококковой ангины.  Применение критериев Centor не гарантируют, что пациент с БГСА получит необходимое назначение антибиотиков, а пациент, не нуждающийся в антибиотиках, будет ими пролечен. Однако, использование критериев снижает вероятности этих нежелательных событий.  Ниже представлена таблица вероятности диагноза Стрептококковая ангина (БГСА) на основания количества положительных критериев R.M. Centor: (1981 г.)Количество положительных симптомов по критериям Centor Вероятность диагноза БГСА ангины

0 2,5 %

1 6.0 - 6.9%

2 14.1 – 16.6%

3 30.1 – 34.1%

4 55.7%

 

 

В 2000 году группой канадских врачей  McIsaac WJ, Goel V, To T, Low DE было проведено уточняющее исследование на выборке из 621 пациентов, целью которого было уточнение критериев диагностики и обоснование необходимости назначения антибиотиков при ангине.

 

Уточненные критерии вероятностного диагноза БГСА выглядят таким образом:

 

1. Температура тела выше 38°C (100.4°F)

2. Отсутствие кашля 

3. Аденопатия передних  шейных лимфоузлов

4. Отек миндалин и/или  наличие отделяемого на миндалинах

5. Возраст моложе 15 лет 

 

Примечание: Если больной старше 45 лет – один балл вычитается при подсчете.

 

На основании подсчета баллов по данным критериям выносится суждение о необходимости назначения антибиотиков:Количество баллов Вероятность диагноза БГСА ангины Показания к антибиотикотерапии

0-1 0 % Антибиотики не назначаются

2 17 % Для назначения антибиотика требуется положительный результат бактериологического или серологического анализа на стрептококк

3 35 % Для назначения антибиотика требуется положительный результат бактериологического или серологического анализа на стрептококк

4-5 51 % Антибиотикиназначаются

 

 

При 2-3 баллах для решения о назначении антибиотиков рекомендуется произвести микробиологическое исследование мазка с поверхности миндалин и/или задней стенки глотки. При соблюдении правил техники забора образца чувствительность метода достигает 70%, а специфичность - 95-99%. Кроме традиционного исследования методом посева, может быть применена методика ПЦР (полимерной цепной реакции ). Результаты будут получены в срок от 3 до 7 дней. Однако, результаты полученные таким способом не смогут помочь отличить активную инфекцию от носительства стрептококков.

 

 Наиболее высоких результатов  для эрадикации БГСА из глотки, можно добиться при лечении  инъекциями в/м бензилпенициллина  в суточной дозе 1,5-4 млн ЕД у  подростков и взрослых и 400 000-600 000 ЕД у детей в течение 10 дней  с последующим переходом на  применение пролонгированной формы  препарата (бензатин бензилпенициллин). В случаях непереносимости препаратов  пенициллина показано назначение  одного из антибиотиков из  групп макролидов или линкозамидов.  При отсутствии возможности проводить  лечение в/м инъекциями пенициллина  можно проводить лечение пероральными  препаратами Амоксицилллина, Феноксиметилпенициллина  или (особенно в случае рецедивирующего  БГСА тонзиллита) с помощью ингибиторозащищенного  пенициллина Амоксициллина-Клавуланата (Аугментина ). При трехкратном разделенном  приеме суточную дозу Аугментина  рассчитывают исходя из 40 мг/кг/сут. При двукратном (менее менее желательно) 45 мг/кг/сут. Длительность курса - 10 дней. Однако, следует понимать риск  возможных неудач при лечении  БГСА тонзиллита пероральными  формами и малую вероятность  эрадикации БГСА из организма  в этом случае.

 

Наряду с пенициллинами заслуживает несомненного внимания представитель оральных цефалоспоринов I поколения цефадроксил, высокая эффективность которого в терапии БГСА-тонзиллитов, а также хорошая переносимость подтверждены в многочисленных клинических исследованиях. Цефалоспорины обладают большей результативностью в окончательной элиминации (эрадикации) БГС из организма. В среднем, по результатам исследования эффективности антибиотиков с помощью контроля бактериологической чистоты была установлена большая эффективность цефалоспоринов - на уровне 92%, в сравнении с пенициллинами (уровень 84%).

 

При наличии аллергии на пенициллины, стартовым антибиотиком является макролид (азалид) Азитромицин(Сумамед или Хемомицин). Однако, если в настоящее время не существует резистентных штаммов БГС к пенициллинам, то их резистентность к макролидам (азалидам) составляет около 13-17%. Поэтому начинать лечение с азалидов при отсутствии непереносимости к пенициллинам не следует.