Лечебная физическая культура при сосудистых поражениях головного мозга

Неврологические расстройства при эмболиях обычно (хотя и не всегда) развиваются внезапно и сразу  достигают максимальной выраженности; инсульту могут предшествовать приступы преходящей ишемии мозга, однако они  наблюдаются значительно реже, чем  в случае первичной тромботической окклюзии. При тромботических инсультах  неврологическая симптоматика обычно нарастает постепенно или ступенчато (в виде серии острых эпизодов) в  течение нескольких часов или  суток (прогрессирующий инсульт); возможна волнообразная смена улучшений  и ухудшений. [8]

Среди заболеваний, приводящих к развитию ишемического инсульта (ИИ), первое место принадлежит атеросклерозу, нередко в сочетании с сахарным диабетом. Несколько реже основной причиной является гипертоническая болезнь так же на фоне атеросклероза мозговых сосудов. Среди других заболеваний, которые могут осложняться ИИ, следует назвать клапанные пороки сердца с эмболиями, васкулиты при коллагенозах, болезни крови (эритмии, лейкозы).

Фактором, непосредственно  вызывающим снижение мозгового кровотока  и способствующим развитию ИИ, является стеноз и окклюзия экстракраниальных  сосудов мозга. В некоторых случаях  играет роль наличие сосудистых аномалий, реже, особенно при инсультах в  вертебробазилярном бассейне, - шейный остеохондроз с дископатией. Определенное значение придается атерогенным  эмболиям из распадающихся бляшек и  пристеночных тромбов магистральных  сосудов головы при атеросклерозе.

Роль разрешающего фактора  в развитии ИИ нередко принадлежит  психическому и физическому перенапряжению (стрессовые состояния, тепловое воздействие, переутомление).

Основным патогенетическим условием ИИ в любом случае является недостаточный приток крови к  определенному участку мозга  с последующим развитием очага  гипоксии и далее - некрозообразованием. Ограничение очага ИИ определяется возможностью развития коллатерального  кровообращения, которая резко снижается  в пожилом возрасте.

ГЛАВА II . СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСЛЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

2.1 Общая характеристика  реабилитационных мероприятий при  ишемическом инсульте

Основной задачей реабилитации является восстановление нарушенных функций и социальная адаптация больных, включая восстановление навыков самообслуживания, социальной активности, межперсональных отношений, когда это возможно - трудоспособности [7]. Хотя роль восстановительного лечения ни у кого не вызывает сомнений, удельный вес спонтанного и направленного восстановления остается еще достаточно не определенным. Неясны еще и многие методические аспекты восстановительной терапии: сроки ее начала, длительность проведения, отбор больных, необходимость повторных курсов и т.д.

Наиболее эффективна, как  считают многие исследователи [9], трехзвенная схема поэтапного восстановительного лечения:

• 1 этап (ранний восстановительный): реабилитационные мероприятия начинают уже во время пребывания больных в отделении для лечения острых нарушений мозгового кровообращения, куда они доставляются машиной скорой помощи, затем продолжают в восстановительном отделении, из которого через 1,5-2 месяца следует выписка на амбулаторное лечение.
• 2 этап (поздний восстановительный): Больные должны и после выписки продолжать лечение в восстановительных отделениях районных поликлиник, в районных врачебно - физкультурных диспансерах и на дому (до года).
• 3 этап (резидуальный): Компенсация остаточных нарушений двигательных функций (более года).

В реабилитационном периоде  вначале происходит восстановление движений в проксимальных отделах  конечностей, затем - в дистальных [4]. Обычно при инсульте соответствующей локализации слабость в верхних конечностях возникает раньше, чем слабость в нижних конечностях, и, как правило, восстановление нормальных двигательных функций в гемипаретичной руке происходит хуже, чем в ноге. В отличие от этого, функциональное восстановление в ноге, что проявляется восстановлением ходьбы, может протекать даже при незначительном или умеренном нарастании мышечной силы. Кроме того, успех реабилитационных мероприятий в руке может быть в значительной мере ограничен с этим возникновением боли.

Существенно хуже прогноз  на восстановления двигательных функций  в руке, если плегия отмечается сразу  в начале заболевания, а также  в случае, если через 4 недели от начала заболевания не происходит восстановление хватания рукой. Считается, что если у пациента в течение первых 2-х  недель от начала инсульта отсутствует  активные движения в конечностях, то в дальнейшем полного регресса двигательных расстройств не будет [3].

Внезапно возникший вследствие инсульта гемипарез приводит к нарушениям ходьбы, которые нередко наиболее тяжело переносятся больными. Отсутствие восстановления способности к ходьбе (помимо отсутствия положительной динамики пареза) может быть связано с выраженными  нарушениями перцепции и праксиса, спастичностью, приводящей к тяжелым  контрактурам, или туловищной атаксией.

В случае самостоятельного полного восстановления утраченных двигательных функций длительность периода восстановления, как правило, не превышает 3-х месяцев (обычно 1,5-2 месяца после инсульта), однако в  ряде случаев некоторое улучшение  может продолжаться до 6 - 12 месяцев  и даже более длительный период времени.

Степень, характер и длительность восстановления утраченных вследствие инсульта функций весьма вариабельны. Наиболее существенное улучшение в  состоянии больных под действием  реабилитационных программ отмечается в первые 6 месяцев от начала инсульта, хотя не менее чем у 5% больных  отмечается улучшение в течение  года [4]. Частичной или полной независимости в повседневной жизни можно достигнуть в 47 - 76% случаев.

К неблагоприятным в плане  восстановления двигательных функций  после инсульта факторам относят, помимо тяжести инсульта и выраженности пареза, пожилой возраст больных, наличие сопутствующих соматических заболеваний (инфаркт миокарда, сахарный диабет), когнитивные расстройства, тазовые и сенсорные нарушения, а также задержка с началом реабилитационных мероприятий [9].

Считается, что реабилитационные мероприятия могут быть эффективны у 80% лиц перенесших инсульт (у 10% отмечается полное самостоятельное восстановление двигательного дефекта, а у 10% реабилитационные мероприятия являются бесперспективными) [1].

Основным методом коррекции двигательных расстройств является кинезотерапия, включающая активную и пассивную лечебную гимнастику. В настоящее время не вызывает сомнений то, что ранняя активация больных, расширение их двигательного режима не только способствует лучшему восстановлению утраченных функций [3], но и существенно снижает риск развития тромбоэмболических осложнений, пневмонии и в конечном итоге - летальности после инсульта [4]. Важным является сочетанное использование лечебной гимнастики и фармакологической терапии, поскольку лекарственные препараты могут существенно улучшать процессы пластичности [4].

2.2 Лечебная физическая культура при ишемическом инсульте

  Своевременно начатое лечение положением и раннее применение физических упражнений, в частности в форме пассивных движений, позволяют в значительной степени предотвратить развитие повышенного тонуса мышц, формирование порочной позы, синкинезий.

По определению, физическая реабилитация - представляет собой  систему мероприятий направленных на восстановление или компенсацию  физических возможностей и интеллектуальных способностей, повышение функционального  состояния организма, улучшение  физических качеств, психоэмоциональной устойчивости и адаптационных резервов организма.

Противопоказаниями для  активной двигательной реабилитации служат сердечная недостаточность, стенокардия  покоя и напряжения, острые воспалительные заболевания, хроническая почечная недостаточность, недостаточность  кровообращения III степени, активная фаза ревматизма, выраженные изменения психики.

Занятия лечебной физкультурой начинают уже в первые дни после  инсульта, как только позволят общее  состояние больного и состояние  его сознания. Сначала это пассивная  гимнастика (движения во всех суставах пораженных конечностей совершает  не больной, а методист либо инструктируемые  им родственники или сиделка). Упражнения проводятся под контролем пульса и давления с обязательными паузами  для отдыха. В дальнейшем упражнения усложняются, больного начинают сажать, а затем обучают садиться самостоятельно и вставать с постели. У больных  с выраженным парезом ноги этому  этапу предшествует имитация ходьбы лежа в постели или сидя в кресле. Больной учится стоять вначале с  поддержкой методиста, затем самостоятельно, держась за прикроватную раму или  спинку кровати. При этом больной  старается равномерно распределять вес тела на пораженную и здоровую ноги. В дальнейшем пациент обучается  ходьбе. Передвижения по палате (комнате) вначале осуществляются при помощи и под контролем инструктора лечебной физкультуры. Как правило, пациента водят со стороны пареза, закидывая ослабленную руку себе на плечо. Сначала это ходьба на месте, затем ходьба по палате с опорой на прикроватную раму, потом самостоятельная ходьба по палате с опорой на четырех - или трехножную трость. К самостоятельной ходьбе без опоры на палку больной может приступить только при хорошем равновесии и умеренном или легком парезе ноги. Расстояние и объем передвижений постепенно увеличиваются: ходьба по палате (или квартире), затем ходьба по больничному коридору, по лестнице, выход на улицу и, наконец, пользование транспортом. [10]

Кроме передвижений следует  стимулировать пациента к бытовой  адаптации. Восстановление самообслуживания и других бытовых навыков также  происходит поэтапно. Вначале это  обучение простейшим навыкам самообслуживания: брать паретичной рукой предметы обихода, самостоятельно принимать пищу; навыкам личной гигиены, таким, как умывание, бритье и так далее (речь идет о тяжелых больных, у которых эти навыки утрачены); затем обучение самостоятельному одеванию (что довольно непросто при парализованной руке), пользованию туалетом и ванной. Самостоятельно пользоваться туалетом и ванной больным с гемипарезом (паралич одной половины тела) и атаксией (расстройством координации) помогают различные технические приспособления поручни у унитаза, скобы в стенах ванной комнаты, деревянные стульчики в ванне. Эти приспособления нетрудно сделать как в больнице, так и в домашних условиях. [9]

Физическая реабилитация располагает широким арсеналом  средств, которые можно подразделить на активные, пассивные и психорегулирующие.

К активным средствам относятся  все формы лечебной физической культуры (кинезотерапия): разнообразные физические упражнения, элементы спорта и спортивной подготовки ходьба, бег и другие, работа на тренажёрах (механотерапия), а также трудотерапия и т.д. [10]

К пассивным средствам  относятся - массаж, мануальная терапия, рефлексотерапия, физиотерапия, включающая нервно- мышечную электростимуляцию, естественные и преформированные природные факторы.

К психостимулирующим средствам  относится - аутогенная тренировка, мышечная релаксация, биологическое руководство  обратной связью и т. д.

Но никакие средства и  методы не в состояние заменить физические упражнения. Только в результате их воздействия можно восстанавливать  и совершенствовать физическую работоспособность  больного, которая заметно снижается  при патологических процессах. Поэтому  ведущим средством физической реабилитации принято считать кинезотерапию.

Кинезотерапия - метод лечения, использующий движения (физические упражнения) для восстановления здоровья и трудоспособности, предупреждая последствия патологического  процесса.

Основные этапы  расширения двигательного режима. Двигательный режим и его изменения должны назначаться лечащим врачом строго индивидуально, с учетом состояния больного и динамики заболевания. При благоприятном развитии восстановительных процессов ориентировочно определяются примерные сроки расширения режима. Так, с целью профилактики застойных явлений в легких и других осложнений, а также для подготовки к переходу в положение сидя, поворот больных на бок осуществляется на 2 - 5 день от начала заболевания. [6]

Перевод больного в положение  сидя назначается на 3 - 4 неделе. Положение  стоя и ходьба назначаются на 4 - 6 неделе.

Смена положений в первые 3-4 дня осуществляется только с помощью  персонала.

В последующем больного обучают  повороту и в сторону паретичных конечностей. Длительность однократного пребывания на боку первые дни не должна превышать 15-20 мин. Смена положений  должна проводиться 3-4 раза в сутки.           Ко времени перевода в положение сидя больной должен быть адаптирован к нему, применяя в этих целях подголовник под углом 45° - 70°. Каждое пребывание на подголовнике ограничивается 20 - 30 мин.

В положении сидя (с опорой на подушки или без нее) первоначально  больной проводит 5-10 мин. Затем пребывание в этом положении увеличивается  до 20 - 30 мин. (3-4 раза в день).

При обучении самостоятельному переходу в положение стоя из положения  сидя и подготовке к ходьбе предварительно выполняются следующие упражнения: из исходного положения сидя, с ногами, согнутыми в коленных суставах под острым углом, стопы на полу, опора здоровой рукой о край кровати - умеренный наклон туловища вперед с одновременным небольшим подъемом таза; пересаживание на стул, стоящий боком к кровати; вставание с опорой здоровой рукой спинку стула, с поддержкой со стороны паретичных конечностей; распределение массы тела на обе ноги; перенос массы тела с одной конечности на другую. Шаги на месте, ходьба с посторонней помощью или с дополнительной опорой по палате, отделению, лестнице.