Костно-суставная форма туберкулеза. Эпидемиология. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение

ГБОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия

Минздравсоцразвития

 

Кафедра фтизиатрии и пульмонологии

Зав. каф. проф., д.м.н. Скорняков  С.Н.

 

 

 

 

РЕФЕРАТ

 

 

Тема: Костно-суставная форма туберкулеза. Эпидемиология. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение

 

 

Преподаватель:

к.м.н. Сабадаш Елена Венедиктовна

 

            Студент Дьячков Илья Андреевич

       Группа  ОЛД-510

 

 

 

 

Екатеринбург, 2011г.

Оглавление

1. Введение

2. Эпидемиология

3. Этиология  и патогенез

4. Клиническое течение

5. Диагностика

6. Лечение

7. Особенности  клинических форм костно-суставного  туберкулеза

7.1 Туберкулез позвоночника

7.1.1 Общие сведения (клиника  и диагностика)

7.1.2 Дифференциальная  диагностика

7.1.3 Лечение туберкулезного  спондилита

7.2 Туберкулезный коксит

7.2.1Общие сведения (клиника  и диагностика)

7.2.2. Дифференциальная  диагностика

7.3 Туберкулезный гонит

7.3.1 Общие сведения (клиника  и диагностика)

7.3.2 Дифференциальная  диагностика

7.3.3 Лечение туберкулезного  спондилита

8. Приложение

Таблица 1

9. Используемая  литература

 

 

 

1. Введение

Россия является членов ВОЗ с  момента ратификации Устава последней  в 1948г. Но по известным политическим причинам до начала 90х гг. 20 века сотрудничество с европейскими специалистами  в различных областях науки и в частности медицины и здравоохранения было затрудненно и малопродуктивно. Впоследствии это привело к различным подходам к организации медицинской службы и качеству предоставляемых медицинских услуг в нашей стране и в странах Европейского Союза. Такой недостаток знаний существовал и в области фтизиатрических знаний.

ВОЗ разработала программу  для развивающихся стран и  стран с низким уровнем здравоохранения  и медицины по лечению и массовой профилактике туберкулеза. Для РФ,  безусловно, были полезны многие стороны этой программы. Когда стало возможным более тесное взаимодействие нашей медицинской службы с европейскими медицинскими организациями, фтизиатрическая служба стремительно стала развиваться по нескольким направлениям. Повысилась роль и качество всех бактериологических исследований, что в свою очередь поднимает уровень диагностики и контроля над эффективностью лечения туберкулеза. Другими полезными направлениями в сотрудничестве с ВОЗ явились внимание к лекарственной устойчивости микобактерии туберкулеза (МБТ), к сочетанию с туберкулеза и ВИЧ-инфекции, вовлечении социальных служб в противотуберкулезную работу и ряд других направлений.

На сегодняшний день вопросы  изучения, диагностики, лечения, профилактики туберкулеза остается актуальным как в России, так и во всем мире. Совершенствуются представления патогенетических механизмов данного заболевания. Причем повышенное внимание уделяется как легочным формам туберкулеза, так и внелегочным. К последним относят: костно-суставной, туберкулез ЦНС, мочевыделительной системы, половых органов, лимфатических узлов, глаз, кожи и кишечника.

Любая из этих форм при отсутствии своевременной диагностики и  лечения в значительной степени  снизить качество жизни пациента, а иногда даже стать причиной смерти. Так, например, костно-суставная форма туберкулеза представляет интерес и для фтизиатров, и для травматологов. Поскольку данная форма туберкулеза может приводить к патологическим переломам любого участка скелета, необходимы специальные методы оказания медицинского пособия, в т.ч и хирургического.

 

2. Эпидемиология

В условиях современной эпидемиологической обстановки костно-суставной туберкулез занимает четвертое место в структуре  заболеваемости и заболеваемости внелегочным туберкулезом в РФ и составляет 3-5% по отношению к общему числу туберкулезных заболеваний. 

В разных клиниках цифры, отражающие структуру заболеваемости различными клиническими формами костно-суставного туберкулеза, будут отличаться, но вместе с тем четко будет отслеживаться  следующая тенденция. Примерно в половине случаев туберкулезный процесс поражает позвоночник, реже – другие отделы костно-суставной системы.

Среди больных, находящихся на стационарном наблюдении с туберкулезом тазобедренного сустава будут подлежать хирургическому лечению. А с туберкулезом коленного сустава десятая часть пациентов с туберкулезным гонитом.

 

3. Этиология и патогенез

Заболевание развивается при переносе МБТ из первичного очага гематогенным путём на основе гиперчувствительности замедленного типа. Источником диссеминации бактерий м.б. как очаг, сформировавшийся в первичном периоде туберкулезной инфекции, так и при поздней реактивации возбудителя из старых очагов инфекции. Выделяют 4 этапа развития заболевания.

Первый этап - воспаление начинается с костного мозга. В месте оседания бактерий Коха образуется туберкулёзный бугорок. Образуется первичный остит или туберкулёзный остеомиелит. Туберкулёзные бугорки подвергаются казеозному некрозу, вокруг них образуются новые очаги. Конгломерат подвергается некрозу с образованием вокруг грануляций, которые затем также некротизируются. Участок костной ткани, находящийся в некротических массах, отделяется от прилегающей кости - формируется туберкулёзный секвестр. Прогрессирующее воспаление распространяется на сустав с образованием новых туберкулёзных очагов в тканях суставной сумки с последующим их творожистым распадом и разрушением суставных хрящей и прилежащих участков костной ткани.

2 этап - преартритический: формирование очага деструкции в эпифизе;

3 этап - артритический: переход воспаления с кости на другие ткани сустава с развитием вторичного артрита; выраженный спондилит и артрит;

4 этап - постартритический: фаза последствий перенесённого остеомиелита. Разрушение сустава и облитерация его полости и как результат анкилоз с утратой функции сустава.

Основной локализацией поражения  при туберкулёзе длинных трубчатых  костей являются эпифизы. В редких случаях формируется туберкулёзный синовиит, протекающий благоприятно, без разрушения эпифизов.

 

4. Клиническое течение

Симптоматология костно-суставного туберкулеза  складывается из двух групп признаков: туберкулезная интоксикация и местное  поражение костно-суставной системы.

В начале заболевания больные жалуются на ухудшение аппетита, быструю утомляемость, нарушение сна, вегетативные расстройства. Отмечается снижение массы тела, постоянная субфебрильная температура тела. При положительной туберкулиновой пробе эти признаки объединяются в синдром общей туберкулёзной интоксикации.

Местное поражение костно-суставной  системы сначала проявляется нарушение функций конечностей и суставов, далее присоединяются боли при ходьбе, наклонах туловища. При осмотре пациента заметна атрофия мышц одной из конечностей.

Основные клинические формы:

1. туберкулезный остит
2. туберкулез позвоночника
3. туберкулез суставов

 

5. Диагностика

Ранние рентгенологические признаки костно-суставного туберкулёза

1) изменения в области метаэпифиза: остеопороз, секвестры на фоне участка просветления в виде мягкой тени - "симптом тающего сахара".

2) секвестральная коробка ещё отсутствует и костная полость не имеет чётких границ. Остеопороз и периостит отсутствуют.

3) при вовлечении в процесс сустава - суставная щель вначале расширяется, а затем сужается. Отмечается зазубренность суставных хрящей.

Дифференциальная диагностика с гематогенным остеомиелитом

• контакт с больным открытой формой туберкулёза;
• постепенное развитие заболевания;
• наличие признаков общей туберкулёзной интоксикации;
• атрофия мышц;
• отставание конечности в росте;
• образование холодных натёчных абсцессов;
• периферической крови: лимфоцитоз, при прогрессирующих формах, осложнениях в виде абсцедирования и образования свищей – нейтрофилез и повышения СОЭ;
• туберкулиновые пробы положительны;
• при посеве гноя выделяется палочка Коха.

 

6. Лечение

Лечение больных туберкулезом костей и суставов начинается с антибактериальной терапии.

Комбинация противотуберкулезных препаратов в соответствии с предложенными  ВОЗ стандартизованными схемами  антимико-бактериальной терапии. Реестр препаратов для химиотерапии у различных групп больных туберкулезом отражен в таблице 1 (см. приложение).

Лечение впервые выявленных больных с тяжелыми формами туберкулеза костей и суставов, а также больных с туберкулезом позвоночника начинают с 2HRZS(E). При отсутствии через 2 месяца положительной динамики (сохранение деструктивных изменений, выделение МБТ через свищевые ходы) начальную фазу продолжают еще на 1 месяц. Затем следует фаза продолжения 4HR. Средняя длительность антибактериальной терапии составляет 4-6 месяцев. Эффективность лечения повышается при парентеральном способе введения противотуберкулезных препаратов: внутривенно, внутрисуставно, внутрикостно, эидолимфатически.

Хирургические методы лечения занимают особое место в комплексном лечении  больных туберкулезом костей и суставов. Развитие хирургического метода в решении проблемы костно-суставного туберкулеза шло весьма трудно. В начале 20-го века торжествовала московская школа, возглавляемая Т.П. Краснобаевым и З.Ю. Ролье, считавшая консервативный метод лечения ведущим. По мнению этих ученых, костный туберкулез не излечивается, а только затихает.

С 1935 года благодаря усилиям П.Г. Корнева, М.И. Ситенко, Г.И. Турнера, В.Д. Чаклина, хирургический метод лечения  получил свое развитие. Было утверждено основное положение П.Г. Корнева  об экономности, радикальности и безопасности оперативного лечения, установлена ведущая роль «первичных» костных очагов.

В конце 50-х годов усиливается  роль и значение экспериментальных  исследований: разрабатывается модель костно-суставного туберкулеза, проводятся микроциркуляторные исследования, которые доказали безнадежность консервативного метода лечения. В 1961 году профессором Д.Г. Коваленко были впервые выполнены операции на позвоночнике трансторакальиым методом. Начался этап становления хирургической вертебрологии в лечении туберкулезного спондилита.

Благодаря использованию 4-5 современных  противотуберкулезных препаратов с  применением фторхинолонов в  течение 8-10 месяцев стационарного  лечения удается добиться стойкого излечения у 88-90% больных костно-суставным туберкулезом.

Однако остаточные казеозные очаги  и абсцессы сохраняют потенциальную  возможность рецидива процесса, поэтому  больных с такими остаточными  изменениями нельзя считать излеченными.

Большинство больных нуждается  в хирургической коррекции. У  каждой клинических форм костно-суставного туберкулеза вследствие локализации пат. процесса (тазовая кость, позвоночник, коленный сустав) имеются особенности диагностики и лечения (см. раздел 7. «Особенности клинических форм костно-суставного туберкулеза»)

К общим принципам относят следующие положения. Поражённая конечность или позвоночник нуждаются в иммобилизации, что предупреждает деформацию костей и возникновение осложнений. С этой целью используют шины, корсеты, туторы, гипсовые повязки. Обездвиживание проводят до стихания процесса. Объём оперативных вмешательств зависит от стадии процесса, локализации очага поражения, степени патологических изменений.

Радикальная операция – некрэктомия – удаление туберкулёзных очагов из эпифизов костей; резекция кости – удаление метаэпифиза при его разрушении.

Лечебно-вспомогательная операция – артродез – создание неподвижности в суставе.

Корригирующие и восстановительные  операции выполняют с целью восстановления функции конечности, сустава, позвоночника. Эти вмешательства проводятся после полной ликвидации воспалительного процесса. К ним относятся остеотомии и резекции суставов.

 

7. Особенности клинических форм  костно-суставного туберкулеза

7.1 Туберкулёз позвоночника

Болеют чаще дети 10-15 лет. Заболеванием поражаются 2-4 позвонка в грудном или поясничном отделе.

7.1.1 Общие сведения

Выделяют 3 фазы процесса:

1.Преспондилолитическая фаза (процесс локализован в теле позвонка).

Имеются все признаки туберкулёзной интоксикации. Местная симптоматика отсутствует. На рентгенограмме выявляется очаг остеопороза и деструкции в теле позвонка.

2.Спондилолитическая фаза (разрушение тела позвонка и переход процесса на межпозвонковые диски и окружающие мягкие ткани).

Кроме общих симптомов  характеризуется появлением болей  при наклоне туловища и ограничение движений из-за болей в позвоночнике. При осмотре определяется искривление линии позвоночного столба, выступание остистого отростка, горб. Для этой фазы характерен также "симптом вожжей" - напряжение мышц спины в виде тяжей, идущих от углов лопаток к поражённому позвонку. При надавливании на остистый отросток разрушенного позвонка пациент ощущает боль. Появляются натёчные абсцессы и свищи.

Неврологический статус: Смещение тел позвонков может привести к сдавлению спинного мозга и развитию параличей конечностей, нарушениям функций тазовых органов.