Клиника и диагностика открытой травмы живота

     Сухость языка служит нередко ранним признаком  перитонита. Однако отсутствие сухости языка ни в коей мере не говорит против начинающегося перитонита. У раненных в живот в ряде случаев влажность языка сохраняется долго.

     Живот может быть асимметричным, в акте дыхания не участвовать, или плоским (доскообразным). При пальпации в  начальной стадии заболевания наблюдают напряжение мышц передней брюшной стенки, отмечается положительный симптом Щеткина—Блюмберга и болезненность по всему животу.  

Клиническая диагностика

Диагноз открытого повреждения не вызывает сомнения при наличии раны на стенке живота. Труднее решить вопрос, является ли данная рана непроникающей или она проникает в брюшную полость.

     Абсолютным  и прямым признаком проникающего ранения является выпадение из раны внутренних органов и тканей (чаще всего - пряди большого сальника, реже - петли тонкой кишки), истечение из раны кишечного содержимого, желчи, мочи с соответствующим окрашиванием повязки (белья) и запахом.

     При отсутствии перечисленных выше признаков  диагноз проникающего ранения ставят на основании косвенных симптомов, указывающих на наличие в брюшной полости патологического содержимого (кровь, кишечное содержимое, моча). При этом наличие большого количества крови в брюшной полости сочетается с признаками общей кровопотери, а содержимого желудочно-кишечного тракта и мочи - с признаками интоксикации и перитонита.

     Симптомы  повреждения органов живота многочисленны. Они могут быть разделены на две  группы. К первой группе относятся  первоначальные симптомы поражения  брюшины, проявляющиеся в форме  защитных реакций. Ко второй группе —  симптомы, характерные для развивающегося перитонита.

     Ранние  симптомы поражения брюшины объединяются в синдром первоначальных признаков поражения брюшины, к этому синдрому относятся в основном три симптома:

     1.Напряжение брюшной стенки – наиболее достоверный признак повреждения органов живота. Оно является защитной реакцией организма, обеспецивающей иммобилизацию внутренних органов.

     2. Неучастие брюшной стенки в акте дыхания. Исчезновение брюшного типа дыхания у мужчин является важным признаком повреждения внутренних органов.

     3.Симптом Щёткина – Блюмберга.

     Острая  боль, возникающая при быстром  отнимании пальцев, мягко надавливающих на брюшную стенку, вызывается сотрясением её и свидетельствует о поражении брюшины. Чем ярче выражен этот симптом, чем шире его распространённость по брюшной стенке от места повреждения, тем тяжелее последствия травмы, тем императивнее показания к оперативному вмешательству.

     Пальцевое исследование прямой кишки необходимо во всех случаях. Наличие.крови в ампуле является несомненным признаком повреждения прямой кишки. В некоторых случаях, даже при высоко расположенных ранениях толстой кишки, на пальце обнаруживается кровь. Наличие крови в прямой кишке устанавливается чаще, чем раневые отверстия в ней; последние в ряде случаев бывают недоступны для пальца или скрыты в складках слизистой оболочки и не определяются из-за малой величины. Повреждения прямой кишки могут наноситься осколками разбитых тазовых костей. Пальцевым исследованием в таких случаях обнаруживаются острые костные отломки, расположенные в непосредственной близости к стенке кишки, или перфорирующие ее.

     Перкуторное определение печеночной тупости  имеет важное значение в диагностике ранений живота. Отсутствие ее может служить признаком проникающего ранения. Более точным является рентгенологическое исследование для определения наличия свободного газа в брюшной полости. При ранениях толстого кишечники и желудка наличие свободного газа под куполом диафрагмы является почти правилом.

     Притупление перкуторного звука в отлогих частях живота свидетельствует о наличии свободной жидкости в брюшной полости (кровь, желудочно-кишечное содержимое, желчь, моча, экссудат). Чаще всего этот симптом наблюдается при повреждениях печени и селезенки с обширным кровоизлиянием в брюшную полость.

     Тошнота и рвота являются частыми, но далеко не постоянными симптомами. Обычно они появляются тогда, когда повреждение органов живота не вызывает никаких сомнений. Задержка стула и газов при перитоните является весьма существенным симптомом, но поздним и скорее прогностическим, определяющим течение разлитого перитонита и указывающим на развитие паралича кишечной мускулатуры. В диагностическом же отношении в первые 6—18 часов после ранения этот признак не имеет решающего значения.

     Наличие крови в моче является несомненным признаком ранения мочевых путей. При закупорке мочеточника сгустком или при полном его разрыве крови в моче может и не быть. Достоверным для диагностики, но весьма непостоянным признаком является выделение мочи из раны. Начинающаяся мочевая инфильтрация определяется над лобком и в области промежности.

     Лабораторная  диагностика

     Из  лабораторных методов исследования, применяемых при поступлении  пострадавших с травмой живота, наиболее употребительны клинические анализы  крови и мочи.

     Снижение  гемоглобина и гематокрита свидетельствует  о наличии у пострадавшего анемии. Повышение числа лейкоцитов и сдвиг лейкоцитарной формулы влево говорит о наличии воспалительного процесса, причиной которого может быть травма органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Следует, однако, подчеркнуть, что изменения красной и белой крови у больных с повреждениями живота наступают через несколько часов после травмы, что снижает их диагностическое значение.

     Наоборот, клинический анализ мочи в ряде случаев имеет существенное значение для определения лечебной тактики. Обнаружение большого числа эритроцитов в моче свидетельствует о травме почки и мочевыводящих путей. 

     Инструментальная  диагностика

     Лапароцентез производят пострадавшим при подозрении на повреждение органов брюшной полости.

     Противопоказанием и его применению является резкое вздутие живота и наличие множественных  послеоперационных рубцов передней брюшной стенки, указывающих на большую  вероятность спаечного процесса с фиксацией петель кишечника к передней брюшной стенке.

     Под местной анестезией (20 мл 0,5 % раствора новокаина) тотчас ниже пупка по средней линии на протяжении 1 см в поперечном направлении скальпелем рассекают кожу. Шелковой нитью № 8 на режущей игле прошивают верхний край кожной раны и эту нить используют как держалку, конусообразно поднимая за нее участок передней брюшной стенки. В связи с наличием в области пупка прочного фиброзного соединения кожи с апоневрозом натягивание нити позволяет приподнять и прочно фиксировать апоневроз. Через кожный разрез и подкожную клетчатку к апоневрозу, фиксированному держалкой, подводят троакар и проводят его вращательным движением в брюшную полость в направлении косо вверх и несколько влево. При этом появляется ощущение провала (апоневроз можно предварительно проколоть кончиком скальпеля). Если после извлечения стилета по трубке троакара из брюшной полости поступает кровь, экссудат или жидкость, окрашенная желчью (кишечное содержимое), следует считать повреждение внутренних органов установленным, дальнейшие манипуляции при этом излишни. Если по трубке троакара из брюшной полости поступления нет, следует ввести по ней хлорвиниловый катетер.

     На  конце, вводимом в брюшную полость, катетер на протяжении 10-15 см должен иметь многочисленные отверстия. Катетер вводят на всю длину в следующей последовательности: вправо и вверх (к печени), влево и вверх (к селезенке), строго влево (в левый латеральный канал), вниз и влево (в малый таз), строго вниз (к мочевому пузырю), вниз и вправо (к слепой кишке и в правый латеральный канал).

     Введя катетер в нужную зону, каждый раз  по нему в брюшную полость шприцем  вводят 100 мл раствора новокаина или  изотонического раствора хлорида натрия, а затем раствор аспирируют этим же шприцем.

     Обнаружение примеси крови, кишечного содержимого, мочи или мутного экссудата свидетельствует о повреждении внутренних органов. Розовое окрашивание промывной жидкости, полученной из боковых и нижних отделов живота, может зависеть от наличия забрюшинной гематомы с пропотеванием крови через задний листок брюшины. При сомнительном результате исследования трубку троакара извлекают, а катетер оставляют в брюшной полости. Наружный конец его фиксируют при помощи ранее наложенной нити-держалки. Накладывают стерильную повязку. Катетер может находиться в брюшной полости до двух суток. Должно быть произведено повторное диагностическое промывание брюшной полости через сутки после лапароцентеза. При сомнительных данных катетер может быть оставлен для повторных промываний еще на сутки. Полученную при аспирации по катетеру жидкость направляют в лабораторию для исследования на эритроциты, лейкоциты, амилазу. 

     Лапароскопия - диагностический осмотр брюшной полости и её органов через прокол брюшной стенки оптическим прибором — лапароскопом. С помощью лапароскопии можно уточнить локализацию и характер повреждения.

     Противопоказанием к проведению лапароскопии является резкое вздутие живота, наличие множественных рубцов на передней брюшной стенке, а также крайне тяжелое состояние, обусловленное шоком, повреждением груди, головного мозга. Это связано с тем, что только при достаточном пневмоперитонеуме (1,5-2 л) можно тщательно осмотреть все отделы брюшной полости, а пневмоперитонеум такого объема существенно влияет не только на функцию внешнего дыхания, но и на показатели гемодинамики. Наложение большого пневмоперитонеума абсолютно противопоказано при подозрении на разрыв диафрагмы, т.к. это быстро приведет к напряженному пневмотораксу и гибели пострадавшего. 

     Введение  троакара лапароскопа осуществляется таким же путем, как и при лапароцентезе. После введения троакара извлекают стилет и вводят оптическую трубку, соединенную световодом с осветителем. Пневмоперитонеум, необходимый для исследования, накладывают, вводя воздух, кислород, углекислый газ или закись азота через специальный кран на троакаре, либо пунктируют дополнительно брюшную полость в левой подвздошный области специальной иглой, имеющейся в наборе лапароскопа.

     Детальный осмотр органов брюшной полости  достигается изменением положения больного на операционном столе. При положении на левом боку можно осмотреть правый боковой канал со слепой, восходящей частью толстой кишки правую половину толстой кишки, печень. Сальник в этом положении смещается в левую сторону. При положении больного на правом боку доступным становятся левый боковой канал с нисходящей кишкой.

     У больных с сочетанной травмой  положение на операционном столе  нередко бывает вынужденным, что затрудняет детальный осмотр органов брюшной полости.

     При переломах костей таза, как правило, выявляют большие, выбухающие в брюшную полость забрюшинные и предбрюшинные гематомы. Осмотреть неувеличенную поврежденную селезенку удается в редких случаях. Заключение о ее травме делается по косвенным признакам - затеканию и скоплению крови в левом латеральном канале.

     Кровотечение  из поврежденной печени выявляется легче, так как большая часть этого  органа хорошо поддается осмотру. Однако надрывы задней поверхности печени не видны. Диагноз разрыва в этих случаях ставят на основании скопления крови в правом подпеченочном пространстве и правом латеральном канале. Уровень крови у границы малого таза свидетельствует о достаточно большой кровопотере (более 0,5 л). Наличие крови только между петлями кишечника может быть при кровопотере менее 03-0,5 л. Светло-желтая жидкость в брюшной полости заставляет заподозрить повреждение внутрибрюшинной части мочевого пузыря. Для уточнения диагноза необходимо ввести в полость мочевого пузыря раствор метиленовой сини. В случае появления (через 5-10 минут) окрашенного раствора в брюшной полости диагноз повреждения стенки мочевого пузыря становится очевидным. Наличие в брюшной полости мутной жидкости заставляет заподозрить повреждение кишки. 

     Другие  методы исследования

     Наиболее  старым и распространенным является метод рентгенографии. Если позволяет состояние пострадавшего, его обследуют в положении стоя и затем - лежа на спине и лежа на боку. 

     При исследовании стоя обращают внимание на наличие свободного газа под куполами диафрагмы. Считается, что свободный газ лучше всего выявляется при положении пострадавшего на левом боку и горизонтальном направлении рентгеновских лучей (латерографии).

     Свободная жидкость в брюшной полости выявляется в виде пристеночных лентовидных теней в латеральных каналах и расширении межпетлевых промежутков, особенно хорошо заметных на фоне пневматоза кишечника.