Клиника и диагностика открытой травмы живота

ГОУ ВПО КемГМА Росздрава

Кафедра общей хирургии 
 
 
 
 
 

Реферат на тему: «Клиника и диагностика открытой травмы живота» 
 
 
 

                                                                                             Выполнила:       

                                                                                             студентка 301 гр.,

                                                                                             лечебного факультета

                                                                                             Коваленко Е.А.

                                                                                             Проверил: к.м.н.,

                                    доцент Володин В.В. 

 

     Кемерово 2010 
 
 

     Открытая  травма живота 

     Клиническая картина.

     Местными  симптомами являются боль, кровотечение и зияние раны. Общие симптомы определяются осложнениями ран (шок, перитонит и др.).

     Боль в момент ранения возникает вследствие повреждения рецепторов и нервных стволов. Её интенсивность зависит от количества нервных элементов в зоне повреждения; реактивности организма и нервно-психического состояния пострадавшего; характера ранящего предмета и быстроты нанесения травмы. Чем быстрее наносится травма, чем острее оружие, тем меньшее количество нервных клеток подвергается разрушению, тем меньше болевых ощущений. При страхе, ожидании травм болевые ощущения сильнее.

     Пострадавшие  предъявляют жалобы на боль в области  ранения и боль в животе различной локализации, интенсивности и иррадиации. При ранениях желудка и двенадцатипёрстной кишки возникают боли, типичные для прободной язвы. Ранения тонкой кишки вызывают менее определённую боль – она может быть локализованной или распространённой, иррадиация её самая разнообразная. Вначале боль можно характеризовать как приглушённую, тупую. Только через несколько часов она принимает резкий характер («режущая боль»). При повреждениях внутрибрюшных отделов толстой кишки с самого начала характерна резкая боль в животе. Пострадавшие с ранениями забрюшинных отделов толстой кишки предъявляют жалобы на тупую боль постоянного характера, иррадиирущую в поясничную область и задний проход.

     Кроме боли различной локализации, в комплекс жалоб, характерных для повреждений  органов брюшной полости, входят жалобы на тошноту, рвоту, задержку стула и газов, нарушение мочеиспускания, гематурию, тенезмы, выделение крови из прямой кишки.

     Кровотечение  зависит от характера и количества разрушенных при ранении сосудов; наиболее сильное кровотечение возникает при повреждении крупных артериальных стволов. Скопление крови в животе в той или иной мере отмечается в 80,4% случаев. Количество излившейся в брюшную полость крови служит показателем тяжести ранения и его течения.

     Если  кровопотеря совместима с жизнью, через некоторое время наступает временная компенсация. При обследовании пострадавшего отмечается резкая бледность, холодный пот, судорожные подергивания мышц, частый малый пульс, резкое падение артериального давления. Это крайняя степень внутреннего кровотечения. Развившаяся при этом компенсация временна и неустойчива.

     Компенсация кровопотери развивается в результате учащения дыхания, тахикардии с ускорением тока крови, сокращения периферических артерий и вен с мобилизацией крови, из депо и поступления тканевой жидкости в кровяное русло. При небольших кровопотерях компенсаторные механизмы довольно быстро восстанавливают сосудистый тонус, объем крови и скорость ее циркуляции. В этом восстановлении поступлению жидкости из тканей принадлежит существенная роль. Определение содержания гемоглобина и числа эритроцитов в ранние сроки не дает полного представления о степени кровопотери: разжижение крови наступает позднее.

       Через 4—6 часов после травмы  отмечается уменьшение объема  эритроцитов. причем интенсивность снижения их объема свидетельствует о степени кровопотери.

     Зияние  раны (нарушение целостности кожи с расхождением краев раны) определяется её величиной, глубиной и нарушением эластических волокон кожи. Раны, расположенные поперёк направления эластических волокон (лангеровские линии), обычно отличаются большим зиянием, чем раны, идущие параллельно им.

     При осмотре раны описывают по следующим  признакам:

     1.Локализация  раны по отношению к общепринятым  анатомическим ориентирам («по средней линии живота, на 3 см ниже пупка»)

     2.Размеры  её в см.

     3.Конфигурация (звёздчатая, линейная).

     4.Направление  раны.

     5.Характер  краёв (н-р с ровными краями, с рваными краями).

     6.Состояние  кожи вокруг раны, с указанием  распространённости изменений.

     7.Наличие  кровотечения.

     8.Наличие  выпадения органов

     Открытые повреждения (ранения живота) наносятся холодным, огнестрельным оружием и вторичными снарядами.

     Раны, нанесенные холодным оружием, делятся  на колотые, резанные, рубленные и рваные.

     Колотые ранения наносят штыками, ножами, узкими стилетами, шилом, ножницами, столовыми вилками и т.д. Такие раны характеризуются набольшими размерами повреждения кожи при довольно значительной глубине раневого канала.           

     Резаные ранения наносят различными ножами, бритвами, осколками стекла. Для  них характерна большая протяженность и линейное направление. Края ран, как правило, ровные. Часто наблюдается интенсивное наружное кровотечение из большого числа пересеченных сосудов. Большие резаные раны живота могут сопровождаться эвентрацией органов брюшной полости.           

     Рубленые  раны наносят топором. В прошлом  встречались  раны, нанесенные  тесаком, саблей. Рубленая рана имеет ровные края, характеризуется глубоким повреждением мягких тканей с осаднением краев раны, кровоизлияниями вокруг. Отличается сильным кровотечением, возможно повреждение костей, повреждение внутренних органов.

     Рваная  рана бывает нанесена движущимися частями  механизмов, трансмиссий, пилой. Дефект тканей (кожи, мышц, сухожилий) при таких ранах значительный. Рана имеет неправильную форму, края ее зазубрены, отмечаются массивные кровоизлияния в коже, подкожной клетчатке, мышцах. Рана бывает заполнена сгустками крови, кровоточит умеренно.

     Среди огнестрельных ранений различают  дробовые, пулевые (сквозные, касательные, и слепые).

     Особенностью  этих ран является обширность повреждения тканей, обусловленная высокой скоростью ранящего предмета, а также повреждением осколками костей. В огнестрельной ране различают три зоны повреждения: раневой канал, зону первичного травматического некроза или контузии и зону сотрясения (коммоции) тканей.

     Раневой канал содержит осколки снарядов, обрывки тканей, одежды и другие инородные тела, сгустки крови.

     Зона  травматического некроза представлена некротизированными тканями, прилежащими  непосредственно к раневому каналу.

     В зоне молекулярного сотрясения определяются кровоизлияния и расстройство капиллярного кровотока (стаз форменных элементов, разрывы капилляров).

     Для огнестрельных ран, нанесенных современными высокоскоростными неустойчивыми  в полете пулями, характерно отклонение раневого канала в тканях от прямолинейного движения с обширным разрушением тканей (большой раневой канал). Огнестрельные ранения сопровождаются выраженным травматическим некрозом тканей, вокруг раневого канала образуется зона со сниженной жизнеспособностью тканей и значительными кровоизлияниями. При ранениях, нанесенных такими пулями, величина выходного отверстия значительно преобладает над размерами входного отверстия.

     Осколочные  ранения чаще бывают слепыми, наибольшее повреждение тканей находится в зоне входного отверстия.

     При автомобильных катастрофах и  производственных травмах наблюдаются ранения, нанесенные вторичными снарядами - осколками стекла, металлическими деталями и т.д. Такие раны по характеру приближаются к рвано-ушибленным.            

     Открытые повреждения живота делят на непроникающие в брюшную полость и проникающие в брюшную полость в зависимости от того, осталась ли брюшина неповрежденной или она повреждена.  В среднем проникающие ранения живота составляют 75%, непроникающие -25%.

       При непроникающем ранении живота чаще всего поврежденной оказывается передняя брюшная стенка или мягкие ткани поясничной области. Крайне редко повреждается тот или иной орган, расположенный забрюшинно (двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа, почка, мочевой пузырь). При непроникающих огнестрельных ранениях брюшной стенки под воздействием силы бокового удара ранящего снаряда могут повреждаться органы забрюшинного пространства и брюшной полости. Однако характер повреждения органов в таких случаях больше соответствует закрытой травме.            

     Проникающие ранения живота делят на ранения  без повреждения внутренних органов и ранения с повреждением внутренних органов. Чаще всего проникающие ранения без повреждения внутренних органов наблюдаются при нанесении удара ножом, причем с такой скоростью, когда подвижные петли тонкой кишки успевают ускользнуть в сторону от лезвия ножа.            

     Различают повреждения полых органов (желудок, кишечник, мочевой пузырь, желчный пузырь), паренхиматозных органов (печень, селезенка, поджелудочная железа, почки) и кровеносных сосудов (магистральные артерии и вены, сосуды брыжейки, сальника, забрюшинного пространства).  

     Осложнения  ран клинически проявляются следующим  образом:

     Шок, возникший вследствие травмы живота, характеризуется клиникой

     «острого  живота» (повреждение полых органов) и массивного внутреннего кровотечения (разрыв паренхиматозных органов). Интенсивность  развития такого шока во многом зависит  от степени и обширности анатомических  повреждений, скорости и величины кровопотери. Вначале превалирует картина острого малокровия и «острого живота» и лишь затем проявляется весь симптомокомплекс, характерный для шока: появляются резкая бледность кожного покрова, тахикардия, снижается уровень артериального давления, тоны сердца становятся глухими, дыхание поверхностное, частое. Сознание утрачивается в случаях критической кровопотери или при переходе шока в терминальное состояние. Большое диагностическое значение имеет вид слизистой оболочки полости рта и конъюнктив. Бледность слизистых оболочек говорит о степени внутреннего кровотечения и о глубине шока. В более тяжелых случаях окраска слизистой оболочки принимает цианотичный оттенок.

     Перитонит— развивается в той или иной степени при всех повреждениях органов живота. Наиболее ярко проявляется его развитие при повреждении полых органов- желудка, кишечника, мочевого пузыря – сопровождается выходом в брюшную полость инфицированного содержимого с выраженным раздражающим действием на брюшину желудочного сока, кишечного содержимого, мочи. Распространяясь по свободной брюшной полости, инфицированное содержимое вызывает воспаление брюшины – перитонит.

     Вследствие  резкого раздражения брюшины  сразу же после травмы появляются сильные боли в животе. Также для перитонита характерно наличие следующих признаков: тошнота и рвота сначала желудочным содержимым, потом кишечным. Часто к рвоте присоединяется икота. Повышение температуры тела, поверхностное частое дыхание из-за болей в животе, отмечается задержка газов и стула, снижение АД (при наличии шока).

     Большая частота пульса — признак перитонита, но нередко разлитого, когда от операции многого ждать нельзя. Значительная частота пульса при небольшом  сроке, прошедшем после ранения, является плохим прогностическим признаком. Обратные соотношения, т. е. умеренное учащение пульса при значительных сроках после ранения, свидетельствует о небольшом поражении или об отграничении воспалительного процесса.