Классификация термических поражений. Оценка степени тяжести

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ.          3 стр.

1. ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ.      5 стр.
1. Классификация термических поражений. Оценка степени тяжести.
2. Последствия термических поражений.    9 стр.

Выводы по главе.         11 стр.

2. СЕСТРИНСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПРИ ТЕРМИЧЕСКОМ ПОРАЖЕНИИ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА.   12 стр.
1. Деятельность медсестры при термических поражениях. 12 стр.
2. Организация сестринской работы в ожоговом отделении. 14 стр.

Выводы по главе.         20 стр.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ          21 стр

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ   22 стр.

 

ВВЕДЕНИЕ

 

 

Лечение обожженных является одним из наиболее сложных и высокозатратных разделов медицинской помощи населению. Ежегодно в Европе и США в стационарном лечении нуждаются более 200 тыс. больных с ожогами. В течение 1 года в Европейских странах погибают от ожогов около 60 тыс. человек; среди них большую группу составляют дети. По состоянию на 1 января 2007 года в России функционировало 78 ожоговых отделений и центров, в том числе 8 детских. В них развёрнуто 3300 коек, в том числе 888 для детей. В 2009 году на 2421 специализированных ожоговых койках находилось на лечении 32400 человек. В приёмное отделение ожоговых центров обратилось 42747 человек с ожогами. Из них госпитализировано было 46,4%. Дети составили 28,5% от всех пострадавших, причём 12,6% всех детей были в возрасте до 1 года, 38% в возрасте от 1 до 3-х лет и остальные от 3-х до 18 лет.

Среди взрослых, пострадавших от ожогов, большинство (80,3%) составили лица с ожогами до 20% поверхности тела, лишь у 11,8% площадь поражения превышала 40% поверхности тела. Пациенты с глубокими ожогами до 10% поверхности тела составили 77%, а выше 40%- имелись у 75 пострадавших. Всего было пролечено 9235 детей на 370 (15,3%) выделенных детских койках (в том числе в детских ожоговых отделениях). В основном это были дети с ожогами до 10% поверхности тела (81,5%).

Общая летальность у взрослых составила 3,8%, а у детей 0, 6%.

Ожоги остаются одной из наиболее актуальных и социально важных проблем детского травматизма. Тяжело обожжённые дети вследствие незрелости тканевых структур, несовершенства защитных и приспособительных реакций органов и систем организма подвергаются большой опасности, чем взрослые.

Сестринский персонал ожоговых отделений обеспечивает вторую составляющую лечебного процесса - организацию оптимальных условий внешней среды пациента, оценку его проблем, осуществляет планирование ухода, выполнение назначений врача. Роль медицинской сестры значительно изменяется в настоящее время, особенно в специализированных отделениях. Сестринский персонал должен не только обладать такими добродетелями как - доброта, аккуратность, отзывчивость, трудолюбие, сострадание, которые вкладывались в понятие «сестра милосердия». Сестра должна иметь интеллект, организаторские способности, творческое мышление, профессиональную компетентность. Являясь активным участником лечебно-диагностического процесса, медицинская сестра, нередко успешно выполняет врачебные манипуляции, однако не имеет права принимать самостоятельные решения. Престижность среднего медицинского образования, как, впрочем, и профессии медицинской сестры, чрезвычайно низка. Это происходит из-за отсутствия правовых норм, определяющих меру ответственности, несовершенства системы оценки качества сестринской помощи, низкого социально- экономического статуса профессии, низкой возможности карьерного роста внутри профессии.

Недооценка сестринского дела в России приводит к ухудшению качества не только сестринского ухода, но и медицинской помощи в целом.

 Цель проводимой работы: изучить роль медицинской сестры при термических поражениях.

Задача проводимой работы:

исследовать виды термических поражений и способы ликвидации их последствий.

выделить роль медсестры при лечении больных с термическими поражениями.

Объект исследования: термические поражения.

Предмет исследования: сестринский процесс при термических поражениях.

 

 

1 ТЕРМИЧЕСКИЕ  ПОРАЖЕНИЯ.

1.1. Классификация  термических поражений. Оценка степени  тяжести.

 

Ожог — это повреждение тканей, возникающее от местного теплового, химического, электрического или радиационного воздействия. Известно, что человек может жить и работать при высокой внешней температуре (60 °С и более).

Возникновение ожогаопределяет в конечном итоге не внешняя температура, а внутренняя температура тканей, подвергшихся тепловой травме. Температурный порог жизнедеятельности тканей человека составляет приблизительно около 45 °С. Чем выше температура внешнего источника, тем меньше нужно времени, чтобы внутритканевая температура поднялась выше порога жизнедеятельности. Чем больше время воздействия, тем больше вероятность получить тяжелый ожог даже при относительно низких температурах.

В условиях мирной жизни чаще всего наблюдаются термические ожоги, вызванные воздействием кипятка и других горячих жидкостей, пара и гораздо реже — пламени. Ожоги пламенем, как правило, получают при пожарах или других катастрофах, например, при взрывах паровых котлов в котельных при несоблюдении правил их эксплуатации. Эти виды повреждений отличаются двумя особенностями — как правило, большой площадью и тяжестью ожогов, частым сочетанием ожогов с другими повреждениями, а также массовостью поступления пострадавших.

Клиническая картина. Повышение внутритканевой температуры выше порога жизнедеятельности сопровождается коагуляционным некрозом тканей. Глубина этого некроза и его площадь определяют тяжесть ожоговой болезни. Различают четыре степени ожога.

I степень — самая легкая. Она характеризуется некрозом самого поверхностного слоя кожи — эпидермиса или рогового слоя. При этом пострадавшие отмечают боль и жжение в пораженной области, где сразу же возникают покраснение и отек кожи. Боль усиливается при дотрагивании.

II степень — на месте повреждения на фоне отека и гиперемии образуются эпидермальные пузыри различных размеров, наполненные светлой прозрачной жидкостью. Эта жидкость «пропотевает» из кровеносных сосудов кожи между роговым и ростковым слоями. Сам пузырь безболезненный. Если же удалить его верхнюю стенку, то обнажится глубокий ростковый слой кожи ярко-розового цвета, резко болезненный при прикосновении. В первые часы, а иногда и сутки, после ожоговой травмы видно отделение прозрачной желтоватой жидкости с этой поверхности.

При ожогах III степени происходит частичный или полный некроз всех слоев кожи. Диагностика этой степени ожога довольно трудна. При частичном некрозе кожи (IIIА степень) сохраняются участки росткового слоя и часть кожных желез. При IIIБ степени наблюдается тотальный (полный) некроз всех слоев кожи. По внешнему виду ожоги III степени резко отличаются от I—II степени появлением так называемого струпа, т. е. некротизированных (мертвых) слоев кожи. В зависимости от свойств травмирующего агента струп бывает разного цвета. При ожогах горячими жидкостями, струей пара струп — мягкоэластичный, белесовато-серого цвета; при ожоге пламенем или горячими предметами — сухой, тонкий, светло-коричневый. При ожогах IIIА степени сохраняется болевая чувствительность при уколе иглой. При IIIБ степени цвет струпа обычно темнее, он более плотный, и отсутствуют все виды чувствительности.

IV степень ожога самая тяжелая — при этом происходит некроз всех слоев кожи, подкожной клетчатки, мышц и даже костей. Ожоговая рана также покрыта струпом, но он очень плотный, темно-коричневого цвета. Иногда в струпе видны извитые тромбированные подкожные вены. Чувствительность полностью отсутствует.

Помимо четырехстепенной классификации, все виды ожогов подразделяют на поверхностные и глубокие. Такое деление имеет важное практические значение. Дело в том, что при поверхностных ожогах, куда входят ожоги I, II и IIIА степени, т. е. те ожоги, когда не повреждается ростковый слой кожи и кожные железы, возможно полное самостоятельное восстановление кожного покрова у пострадавших. За счет сохранившихся ростковых элементов и желез кожи происходит постепенное полное восстановление всех слоев кожи. При глубоких ожогах (IIIБ и IV степень), когда имеется некроз всех слоев кожи и подлежащих тканей, самостоятельное восстановление кожного покрова невозможно. Больным этой группы приходится выполнять различные виды кожной пластики.

Однако состояние пострадавших зависит главным образом от площади ожога: чем больше площадь, тем тяжелее состояние больного, и ведущим здесь является площадь глубоких ожогов.

Площадь поверхности тела человека выражают в квадратных сантиметрах (см2); она колеблется довольно в широких пределах и зависит от массы, роста и питания человека. Средняя площадь поверхности тела взрослого человека принята за 16 000 см2 (1,6 м2). Предложено много методов для точного определения площади ожоговых ран. В практике применяются в основном четыре из них: метод «девяток»; метод «ладони»; схема Постникова; самое точное измерение ожоговых ран производится наложением на них стерильного целлофана или отмытой рентгеновской пленки и обведения тушью контуров ожога; затем целлофан прикладывают к миллиметровой бумаге и точно вычисляют площадь ожога. При правиле «девяток» вся площадь тела разбивается на 11 участков, кратных 9 %, а именно: верхняя конечность занимает около 9 %, нижняя — 18 %, голова — 9 %, грудь и живот — 18 %, спина — 18 %, промежность — 1 %. Комбинируя правило «девяток» и «ладони», можно довольно легко в любых условиях оп-ределить площадь ожога.

Метод измерения ладонью заключается в том, что площадь последней у конкретного человека составляет 1 — 1,1 % от площади его тела.

Определение площади ожоговых ран у детей имеет еще большее практическое значение, чем у взрослых. Для этого применяются различные таблицы и схемы (в зависимости от возраста).

 

1.2. Последствия  термических поражений.

 

Ожоговый шок развивается при глубоких ожогах, занимающих у взрослых свыше 15 % поверхности тела. Ведущими признаками ожогового шока являются выраженный болевой синдром, гиповолемия, гемоконцентрация. олигурия или анурия. Уменьшение объема циркулирующей крови связано с большой плазмопотерей, депонированием крови и шунтированием кровотока. Выделяют 3 степени шока: легкую, тяжелую, крайне тяжелую.

Период острой токсемии. Начинается на 2 3-й день после ожога и продолжается в течение 1-2 нед. На фоне плазмопотери с ожоговой поверхности начинается всасывание токсических веществ, которые образуются за счет распада тканей организма и бактерий. В этот период состояние пациента крайне тяжелое, наблюдается высокий подъем температуры, появляются бессонница, рвота, плохой аппетит, задержка стула. Одним из наиболее тяжелых проявлений ожоговой болезни является интоксикация, особенно выраженная в первые 10-14 дней после ожога. часто проявляющаяся расстройством психики в форме делириозного состояния (дезориентация, возбуждение, галлюцинации). В крови нарастает лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, развиваются анемия, гипопротеинемия. В моче появляются эритроциты, белок, цилиндры.

При поверхностных поражениях, протекающих без выраженного нагноения ран. острая ожоговая токсемия может переходить в период реконвалесценции. минуя период септикотоксемии.

Период ожоговой септикотоксемии характеризуется явлениями, связанными с нагноением ран и отторжением ожогового струпа. При этом наблюдается гнойно-резорбтивная лихорадка, часто развивается пневмония. В крови отмечается высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, нарастают анемия, гипопротеинемия. На этом фоне может возникать сонливость, осложняющаяся у некоторых больных состояниями помраченного сознания. Психозы при ожоговой болезни обычно кратковременны. После исчезновения психозов остается астения, продолжающаяся иногда многие месяцы.

В четвертом периоде - периоде реконвалесценции происходит постепенное заживление ожоговых ран. приживление кожных трансплантатов, восстановление функции внутренних органов, кроветворной системы, обменных процессов и др.

Ожоговая болезнь может осложниться развитием сепсиса, эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта, гепатита. Крайне тяжелым осложнением является ожоговое истощение, которое характеризуется прекращением репаративных процессов и прогрессирующим некрозом в ранах, резким похуданием, вплоть до кахексии, анемией, гипопротеинемией. У пострадавших могут возникнут, также абсцессы мягких тканей, рожистое воспаление, тромбофлебиты, флегмоны.

На данном этапе трудно переоценить значимость медсестринской деятельности по уходу за больными. Именно медсестра, в первую очередь, отслеживает происходящие изменения в состоянии больного, оказывает необходимую помощь в пределах своей компетенции.

 

Выводы по главе.

Обширные глубокие термические поражения представляют значительную угрозу жизни пациента. Для взрослых людей среднего возраста критическим состоянием считается тотальный ожог 1 степени и ожоги 2 и 3а степени более 30% поверхности тела (хотя в настоящее время удается спасти жизнь и больных с ожогами до 60% поверхности тела). Опасны для жизни ожоги 3б и 4 степени, занимающие более 10 -15% кожных покровов, а также ожоги лица, верхних дыхательных путей и промежности.

 

 

2. СЕСТРИНСКАЯ  ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПРИ ТЕРМИЧЕСКОМ  ПОРАЖЕНИИ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА.

2.1. Деятельность  медсестры при термических поражениях.

 

Сбор информации.

При осмотре пациента с ожогами необходимо определить степень и площадь ожога. Основной жалобой является боль. Пострадавшие беспокойные, мечутся. При развитии ожогового шока медсестра может выявить изменение гемодинамических показателей (снижение АД, учащение пульса), нарушения сознания. В эректильную фазу пострадавший возбужден, АД в норме или повышено, пульс учащен. Торпидная фаза сопровождается резким угнетением: больной апатичен, температура тела и АД снижаются, кожные покровы бледные, акроцианоз, снижение диуреза.

Проблемы:

- боль;

- нарушение дыхания, связанное  с болью;

- нарушение мочеиспускания, связанное  с нарушением функции почек;

- нарушение сна;

- нарушение аппетита;

- снижение двигательной активности;

- повышение температуры в период  ожоговой токсемии и септикотоксемии;

- ограничение самоухода;

- страх, тревога.

Сестринские вмешательства:

1. Выполнение назначений врача:

- введение лекарственных средств (обезболивание);

- наблюдение за состоянием больною (контроль АД, пульса, температуры  тела, диуреза);

- подготовка к диагностическим  и лечебным процедурам.

2. Подготовка к перевязкам и  их проведение:

- общие или местные ванны  с антисептиками для уменьшения  травматизации тканей. Больных помешают в ванну с теплым раствором перманганата калия. При небольших ожогах повязки смачивают раствором перманганата калия или перекисью водорода. Перед обработкой небольших ожоговых поверхностей больным вводят анальгетики, а при обработке больших поверхностей дают наркоз;