Казеозная пневмония

ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Развитие инфильтративного туберкулёза связано с прогрессированием  очагового туберкулёза, появлением и быстрым увеличением зоны инфильтрации вокруг свежих или старых туберкулёзных  очагов. Распространение перифокального воспаления приводит к значительному увеличению объёма поражения лёгочной ткани. Туберкулёзный инфильтрат представляет собой комплекс свежего или старого очага с обширной зоной перифокального воспаления. Инфильтраты чаще локализуются в 1-, 2- и 6-м сегментах лёгкого, т.е. в тех отделах, где обычно располагаются туберкулёзные очаги.

По локализации и объёму поражения ткани лёгкого выделяют бронхолобулярный, захватывающий обычно 2-3 лёгочные дольки, сегментарный (в пределах одного сегмента), а также полисегментарный, или долевой, инфильтраты. Инфильтрат, развивающийся по ходу главной или добавочной междолевой щели, называют перисцис- суритом.

Усилению воспалительной реакции вокруг очагов способствуют массивная туберкулёзная суперинфекция, сопутствующие заболевания (сахарный диабет, алкоголизм, наркомания. ВИЧ-инфекция). Эти факторы создают предпосылки для быстрого роста численности микробной популяции. Вокруг туберкулёзного очага развивается воспалительная реакция с выраженным экссудативным компонентом. Специфическое воспаление распространяется за пределы лёгочной дольки, общий объём поражения увеличивается. Так формируется бронхолобулярный инфильтрат.

При относительно умеренных  нарушениях иммунологической реактивности интенсивность экссудации относительно невелика, клеточная инфильтрация умеренно

Рис. 18-41. Экссудативно-пролифератнвное воспаление в лёгком. Гистологические препараты.

280 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Рис. 18-42. Экссудативное воспаление в лёгком. Гистологический препарат.

Рис. 18-43. Участок деструкции в зоне туберкулёзного воспаления. Гистологический препарат.

выражена. Альвеолы заполнены  макрофагами, эпителиоидными и плазматическими  клетками и относительно небольшим  количеством экссудата. Воспалительные изменения имеют смешанный экссудативно-пролиферативный  характер и распространяются относительно медленно (рис. 18-41). Зона туберкулёзного воспаления обычно ограничивается пределами  сегмента, в нём формируется инфильтрат, который принято называть округлым.

Значительное ослабление местного и общего иммунитета способствует более высоким темпам роста численности  микробной популяции. Гиперергическая реакция лёгочной ткани на большую популяцию вирулентных и быстро размножающихся микобактерий обусловливает резко выраженную экссудацию. Перифокальное воспаление отличается бедностью клеточного состава и слабой выраженностью признаков специфического воспаления (рис. 18-42). Альвеолы заполнены тканевой жидкостью, содержащей, в основном, Нейтрофилы и небольшое число макрофагов. Выражена наклонность к прогрессированию туберкулёза с быстрым поражением многих сегментов лёгкого (облаковидный инфильтрат). Дальнейшее прогрессирование иммунологических расстройств характеризуется повышением активности Т-супрессоров и угнетением ГЗТ. Макрофагальные клетки погибают, формируя зону казеозного некроза. Казеозные массы постепенно расплавляются и выделяются в дренирующий бронх. Так в зоне прогрессирующего туберкулёзного воспаления появляется участок деструкции, ограниченный воспалённо-изменённой лёгочной тканью (рис. 18-43). Постепенно образуется полость распада, которая служит источником дальнейшего бронхогенного и лимфогенного распространения микобактерий. Вовлечение в патологический процесс почти всей доли лёгкого и образование множественных полостей распада в поражённой доле свидетельствуют о формировании лобита.

Со временем различия между  разными инфильтратами в значительной степени утрачиваются. При прогрессирующем  течении Инфильтративный туберкулёз лёгких трансформируется в казеозную  пневмонию или кавернозный туберкулёз.

Темпы регрессии инфильтративного туберкулёза зависят от характера  экссудата, распространённости поражения, обширности казеозного некроза, реактивности организма больного. Инфильтраты  небольшой протяжённости с серозным экссудатом

ТУБЕРКУЛЁЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ 281

на фоне адекватного лечения  могут рассосаться относительно быстро. При серознофибринозном или геморрагическом экссудате рассасывание происходит медленнее и сочетается с развитием фиброза. Казеозные массы по мере рассасывания инфильтративных изменений уплотняются и осумковываются. На месте полости распада формируется фиброзный очаг с включениями казеоза. В дальнейшем на месте очага может образоваться линейный или звёздчатый рубец.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

У больных с бронхолобулярным или округлым инфильтратом клинические проявления слабо выражены (повышенная утомляемость, снижение аппетита, эпизодические повышения температуры тела), и заболевание часто выявляют при контрольном медицинском обследовании.

Облаковидный инфильтрат с поражением одного или нескольких лёгочных сегментов и перисциссурит обычно характеризуются острым началом с выраженными симптомами интоксикации, небольшим кашлем с мокротой, иногда кровохарканьем. Вовлечение в патологический процесс плевры приводит к появлению болей в грудной клетке на стороне поражения, которые связаны с дыхательными движениями. Дальнейшее прогрессирование туберкулёзного воспаления с развитием лобита характеризуется резким ухудшением состояния больного, усилением интоксикации и респираторной симптоматики.

Стетоакустические изменения у больных с бронхолобулярным и округлым инфильтратом. как правило, отсутствуют. При облаковидном инфильтрате, перисциссурите. лобите можно выявить над зоной поражения укорочение перкуторного звука, усиление голосового дрожания, бронхиальное дыхание. Иногда выслушивают немногочисленные влажные мелкопузырчатые хрипы, а над полостью распада — непостоянные среднепузырчатые хрипы, которые часто появляются только на вдохе после покашливания больного.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Рентгенологическое исследование позволяет установить клинико-рентгенологический тип инфильтрата и ряд деталей  поражения.

При бронхолобулярном инфильтрате в кортикальной зоне лёгочного поля, чаще в 1-, 2- или 6-м сегментах, выявляют ограниченное затемнение, чаще малой интенсивности, с размытыми контурами, размером до 3 см. Инфильтрат имеет полигональную форму, вытянутую по направлению к корню лёгкого (рис. 18-44). КТ-исследование позволяет выявить просвет и деление мелкого бронха, вокруг которого сформировался инфильтрат (рис. 18-45). Просвет бронха иногда бывает заполнен плотными казеозными массами. На томограмме бронхолобулярный инфильтрат нередко выглядит как конгломерат из нескольких более или менее плотных мелких очагов, объединённых зоной перифокального воспаления.

Округлый инфильтрат представлен  ограниченным затемнением округлой формы, преимущественно средней  интенсивности с ясными, но нерезкими  очертаниями (рис. 18-46). В подключичной области локализуется классический тип инфильтрата Ассманна-Редекера (рис. 18-47).

От медиальных отделов  затемнения к корню лёгкого отходит  воспалительная дорожка, в которой  иногда выявляют проекцию дренирующего бронха (симптом «теннисной ракетки») (рис. 18-48). При распаде инфильтрата в его центральных отделах обычно выявляют полости (рис. 18-49). В нижележащих отделах лёгкого нередко бывают заметны очаги бронхогенного обсеменения.

282 клиническая картина

Рис 18-44. Бронхолобулярный инфильтрат в правом легком. Обзорная прямая рентгенограмма.

Рис. 18-46. Округлый инфильтрат в правом лёгком. Обзорная прямая рентгенограмма.

Рис. 18-45. Формирование бронхолобулярно- го инфильтрата вокруг мелкого бронха. КТ.

Рис. 18-47. Округлый инфильтрат (инфильтрат Ассмаина-Редекера) в левом лёгком. Обзорная прямая рентгенограмма.

Рис. 18-48. Округлый инфильтрат с дорожкой к корню в правом лёгком, а - фрагмент обзорной прямой рентгенограммы; б — КТ.

ТУБЕРКУЛЁЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ 283

284 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Рис. 18-49. Округлый инфильтрат в фазе распада. Фрагмент обзорной прямой рентгенограммы.

Рис. 18-50. Облаковидный инфильтрат в верхней доле левого лёгкого, а  — обзорная прямая рентгенограмма; б-КТ.

Облаковидный инфильтрат на рентгенограмме выглядит как неравномерное  затемнение. ограниченное пределами одного или нескольких сегментов и не имеющее чётких границ (рис. 18-50). При локализации инфильтрата у междолевой щели (пернсциссурит) он приближается к треугольной форме (рис. 18-51) с расплывчатой верхней границей и довольно чёткой нижней, которая проходит по междолевой щели. КТ позволяет рассмотреть структуру инфильтрата, образовавшегося при слиянии многих очагов. Для облаковидного инфильтрата характерно наличие в зоне поражения нескольких небольших полостей распада, ограниченных воспалительно-уплот- ненной лёгочной тканью, возможно образование крупных полостей (рис. 18-52).

Рис. 18-52. Полости распада  в облаковидном инфильтрате. Обзорные прямые рентгенограммы.

ТУБЕРКУЛЁЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ 285

Рис. 18-51. Правосторонний перисцис- сурит.

а, б — обзорная рентгенограмма в двух проекциях; в — КТ.

286 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Рис. 18-53. Лобарные инфильтраты. а — лобит верхней доли правого лёгкого. Обзорная прямая рентгенограмма; б - лобит с формированием множественных полостей распада. КТ; в — лобит верхней доли правого лёгкого и очаги диссеминации в противоположном лёгком. Обзорная прямая рентгенограмма.

При лобарном инфильтрате (лобит) расположение и форма затемнения зависят от того, какая доля лёгкого поражена (рис. 18-53. а). На КТ лобит иногда визуализируется в виде сплошного, почти однородного уплотнения доли лёгкого. В поражённой доле обнаруживают деформированные и частично обтурированные казеозными массами бронхи, а также множественные полости распада малого и среднего диаметра («пчелиные соты» или «хлебный мякиш») — см. рис. 18-53, б. При прогрессировании лобита часто выявляют очаговую диссеминации) в противоположном лёгком, главным образом в 4-м и 5-м сегментах (рис. 18-53. в).

АБДОМИНАЛЬНЫЙ ТУБЕРКУЛЁЗ

Туберкулёзный процесс в  органах брюшной полости чаще всего локализуется в кишечнике, лимфатических узлах и брюшине. Диагностика туберкулёза органов  брюшной полости до настоящего времени  представляет большие трудности.

Абдоминальный туберкулёз не имеет патогномоничных симптомов. Многие признают часто встречают при различных общесоматических заболеваниях. Поэтому основная масса больных абдоминальным туберкулёзом обследуется в общей лечебной сети под всевозможными диагнозами. Большинство случаев осложнённого течения абдоминального туберкулёза являются причиной проведения ургентных операций в общехирургических стационарах, которым подвергают до 25% больных.

За последние годы отмечено увеличение числа больных, госпитализируемых  с генерализованными и запущенными формами туберкулёза органов брюшной полости, а также с осложнениями, развивающимися после неадекватных хирургических вмешательств, проведённых в общей лечебной сети. До настоящего времени неоправданно высокими остаются сроки от первичного обращения больного абдоминальным туберкулёзом в медицинскую сеть до определения правильного диагноза.

Туберкулёзный перитонит

Туберкулёзный перитонит (туберкулёз брюшины) относят преимущественно  к проявлениям периода первичной  туберкулёзной инфекции как следствие  лимфогематогенного распространения  процесса, или он является осложнением  при специфическом поражении  лимфатических узлов брюшной  полости, кишечника, половых органов, позвоночника, распространяясь контактным и лимфогенным путём.

Независимо от генеза картина  болезни при перитонитах может  занимать доминирующее положение в  общей симптоматологии болезни  или же быть сопутствующей основному  по тяжести заболеванию (при туберкулёзных  мезаденитах и при поражении кишечника и т.д.). Особенно тяжёлый перитонит развивается при прободении туберкулёзной язвы кишечника в брюшную полость или прорыве казеозных лимфатических узлов брыжейки. В период вторичного туберкулёза распространение процесса из мезентериальных узлов, кишечника и половых органов приводит чаще к развитию сухой формы перитонита с поражением ограниченных участков брюшины.

Различают бугорковую, экссудативную, экссудативно-слипчивую и казеозно- язвенную формы туберкулёзного перитонита. Бугорковый туберкулёзный перитонит характеризуется острым течением, начинается с повышения температуры тела.

330 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

появления озноба и болей  в животе. Язык при этом сухой, с  беловатым налетом, Передняя брюшная  стенка напряжена, не участвует в  дыхании: отчётливо выявляются симптомы раздражения брюшины (симптомы Воскресенского, Щёткина-Блюмбера, Ситковского и др.). Абсолютное большинство больных оперируют в экстренном порядке с диагнозом «острый живот» и т.п. При этом обнаруживают бугорковые высыпания по брюшине.

Экссудативный туберкулёзный  перитонит служит исходом бугоркового  или аллергической реакцией на токсины  микобактерий туберкулёза. Характеризуется  образованием экссудата в брюшной  полости. Заболевание развивается  постепенно с появления неопределённых болей в животе, неустойчивого  стула, субфебрильной температуры  тела, слабости, диспепсических расстройств. Живот увеличивается в объёме, иногда значительно. Симптомы раздражения  брюшины сглажены, определяют наличие  асцитической жидкости.

Слипчивая форма перитонита — результат осложнённого течения туберкулёза органов брюшной полости с образованием множественных спаек. Клиническое течение волнообразное. Больные жалуются на общую слабость, боли в животе, тошноту, поносы. Частым осложнением становится спаечная кишечная непроходимость. Экссудативнослипчивый перитонит характеризуется появлением осумкованного экссудата, определяемого при перкуссии. Общее состояние больного длительное время остаётся удовлетворительным. Казеозно-язвенная форма перитонита отличается появлением очагов творожистого некроза на париетальной и висцеральной брюшине с образованием язв различной величины. Клиническое течение болезни напоминает картину слипчивого перитонита. Это самая тяжёлая форма туберкулёзного перитонита. Нередко наблюдают осложнения в виде свищей во внутренние органы и наружу, через брюшную стенку. Общее состояние больных крайне тяжёлое, отмечают высокую температуру тела.

Туберкулёзный мезаденит

Клиническое течение туберкулёзного мезаденита отличается отсутствием пато- гномоничных симптомов. Оно может быть острым и хроническим, с ремиссиями и обострениями. При остром течении отмечают боли в животе различной локализации, но чаще всего в области пупка, левом подреберье и правой подвздошной области. Боли могут быть интенсивными и напоминают картину острого живота. Обычно живот равномерно вздут, не напряжён, передняя брюшная стенка участвует в дыхании. При пальпации живота выявляют умеренную болезненность слева от пупка (положительный симптом Штернберга), положительный симптом Клиина (смещение болезненности при перемещении больного на левый бок). Симптомы раздражения брюшины не выражены. Увеличенные казеозные лимфатические узлы, которые были бы доступны пальпации, особенно у взрослых, наблюдают как исключение.