Этиология шоков

Клинические симптомы бактериального шока: озноб, высокая температура, гипотензия, сухая теплая кожа – вначале, а позже – холодная и влажная, бледность, цианоз, нарушение психического статуса, рвота, понос, олигурия. Характерен нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево вплоть до миелоцитов; СОЭ увеличивается до 30–60 мм/ч и более. Уровень содержания билирубина крови увеличен (до 35–85 мкмоль/л), что также относится и к содержанию в крови остаточного азота. Свертывание крови и протромбиновый индекс понижены (до 50–70 %), снижено содержание кальция и хлоридов. Общий белок крови снижен, что происходит за счет альбуминов, а уровень глобулинов (альфа-глобулины и b-глобулины) повышается. В моче белок, лейкоциты, эритроциты и цилиндры. Уровень содержания хлоридов в моче понижен, а мочевины и мочевой кислоты – повышен.

Лечение в первую очередь носит этиологический характер, поэтому до назначения антибактериальной терапии необходимо определить возбудитель и его чувствительность к антибиотикам. Антимикробные средства должны использоваться в максимальных дозах. Для терапии септического шока необходимо использовать антибиотики, которые перекрывают весь спектр грамотрицательных микроорганизмов. Наиболее рациональной является комбинация цефтазидима и импинема, которые доказали свою эффективность по отношению к синегнойной палочке. Такие препараты, как клиндамицин, метронидазол, тикарциллин или имипинем применяются как медикаменты выбора при возникновении резистентного возбудителя. Если из крови высеяны стафилококки, нужно обязательно начинать лечение препаратами группы пенициллина. Лечение гипотонии заключается на первом этапе лечения в адекватности объема внутрисосудистой жидкости. Используют кристаллоидные растворы (изотонический раствор хлорида натрия, Рингер-лактат) или коллоиды (альбумин, декстран, поливинилпирролидон). Преимущество коллоидов состоит в том, что при их введении наиболее быстро достигаются нужные показатели давления заполнения и долго остаются такими. Если нет эффекта, то применяют инотропную поддержку и (или) вазоактивные препараты. Допамин является препаратом выбора, поскольку он является кардиоселективным b-адреномиметиком. Кортикостероиды снижают общую реакцию на эндотоксины, способствуют ослаблению лихорадки и дают положительный гемодинамический эффект. Преднизолон в дозе 60к 90 мг в сутки.

 

 

 

 

 

 

ШОК - это патологическое состояние организма, которое возникает при действии на него избыточных раздражителей и проявляется нарушением системного кровообращения, микроциркуляции и метаболических процессов в клетках.

Виды шоков:

Гиповолемический.

Кардиогенный.

Вазогенный.

Смешанный.

Клиническая классификация шоков

Травматический.

Геморрагический.

Гипогидратационый.

Ожоговый.

Инфекционно-токсичный (септический).

Анафилактический.

Кардиогенный.

Екзотоксичний.

Клинические фазы травматического шока

І. Эректильная фаза шока.

1. Короткая длительность (15 - 20 хв).

2. Возбуждение ЦНС.

3. Неадекватность поведения.

4. Повышение АД.

5. Учащение сердечной  деятельности.

ІІ. Торпидна фаза шока.

1.Угнетение ЦНС.

2. Безучасность к окружающему.

3. Снижение АД, учащение  сердечной деятельности.

4.Повышение шокового индекса  Альговера (АД сист.: ЧСС), N = 0,5.

5.Снижение темпа мочеотделения.

6. Акроцианоз, бледность (мраморность, землистость) кожных покровов.

7. Стойкость “бледного  пятна”.

Принципы интенсивной терапии шоков

Проведение интравенозного доступа

(соблюдение правила четырех  катетеров).

Налаживание инфузионо-трансфузионной

терапии.

Остановка кровотечения (в случае необхо- димости).

Ожоговый шок

Ожоговая болезнь развивается при поверхностных ожогах (ІІ, ІІІ А ст.) площадью больше 15 % поверхности тела и глубоких - больше 5 %.

В ее течении различают 4 периода: 1. Ожогового шока. 2. Токсемии. 3. Септикотоксемии. 4. Реконвалисценции.

Ожоговый шок подобен травматическому, но течение его значительно более тяжелое за счет выраженной афферентной (болевой) импульсации, плазмопотери, массивного гемолиза форменных элементов крови, нарушения микроциркуляции, водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия, интоксикации и нарушения функции почек.

Фазы ожогового шока

В эректильной фазе шока больные возбуждены, стонут от боли, сознание их не омраченная, пульс ускоренное, артериальное давление нормальное или повышенное, иногда наблюдается мышечное подергивание, лихорадка. Длится эректильная фаза 1-1,5 год - дольше, чем при травматическом шоке.

В торпидной фазе шока больные заторможены, апатичны, температура тела и артериальное давление снижаются, кожные покровы бледные, черты лица заострены, появляется одышка, акроцианоз (посинение губ, ушных раковин, кончиков пальцев). Может возникать рвота. Важное значение в ходе шока имеют плазмопотеря и связанные с ней изменения в составе крови. Плазмопотеря через рану может достигать 200 мл/м2 в час и сопровождается гиповолемией (эритроцитозом, лейкоцитозом), потерей белков, жидкостей и электролитов.

За клиническим течением различают 3 степени ожогового шока

Ожоговый шок І степени возникает при поверхностных ожогах 15-20 % площади кожи.

Ожоговый шок ІІ степени возникает при ожогах 20-60 % площади кожи.

Ожоговый шок ІІІ степени возникает при термических ожогах 60 % поверхности кожи.

Первая медицинская помощь и лечение

1. Остановить действие  термического фактора, перекрыть подачу горячей воды, пары, сбросить или погасить тлеющую одежду.

2. Снять тлеющую одежду  и провести реанимационные мероприятия.

3. Охладить обожженные  участки кожи.

4. Наложить асептическую  повязку.

5. Обезболить и начать  противошоковые мероприятия.

Геморрагический шок

Развитие геморрагического шока и его тяжесть зависят от объема, скорости кровопотери и централизации кровообращения, как защитной биологической реакции, которая направлена на обеспечение функции жизненно важных органов: мозга, сердца, легких, печенки и тому подобное.

Стадии геморрагического шока

I стадия - компенсированный  геморрагический шок (при кровопотере не больше 1000 мл). Больные в сознании, несколько возбужденные. Кожные покровы бледные, отмечается тахикардия (90-100 уд./мин). Артериальное давление в пределах нормы, хотя сердечный выброс уменьшен, а диурез составляет 20-35 мл в час.

ІІ стадия - декомпенсированый геморрагический шок (при кровопотере 1500 мл). Состояние больного ухудшается, усиливается бледность кожных покровов, появляется тахикардия (пульс до 120 уд./мин), систолическое давление снижается до 100 мм рт.ст., увеличивается пульсовое давление.

ІІІ стадия - необратимый геморрагический шок (кровопотеря больше 1500 мл). Состояние больного ухудшается и проявляется глубокими нарушениями функций ЦНС, органов дыхания, кровообращения и тому подобное.

Первая медицинская помощь и лечение

1. Все мероприятия первой  медицинской помощи пострадавшему (больному) с геморрагическим шоком  направлены: 1. На остановку кровотечения.

2. Возобновление ОЦК.

3. Возобновление в организме  нарушенных функций, которые возникли в результате кровопотери.

Анафилактический шок - это шок, который возникает при действии на организм пострадавшего аллергена и прявляється гиперактивной реакцией немедленного типа.

Формы шока

Молниеносная (до 10 мин.).

Немедленная (до 30 - 40 мин.).

Замедленная (через несколько часов)

Неотложная помощь

Оценить состояние больного (установить причину шока).

Немедленно прекратить введение вещества, которое вызывало аллергию.

Перевести больного в горизонтальное положение.

Обеспечить венозный доступ. Ввести 0,5 - 1 мл. 0,1% р-ра адреналина.

Инфузионная терапия коллоидными: (реополиглюкин, стабизол), кристалловидными (0,9% р-р натрия хлорида) растворами.

Оценить состояние ЦНС, системы дыхания, пульса, АД.

Преднизолон - 60 - 90 мг в/в., раствор кальция хлорида 10% 10 мл в/в. В случаях удушья - 10 мл 2,4% р-на эуффилина.

При нарушенные вентиляции - ИВЛ портативными аппаратами.

При развитии клинической смерти І и ІІ стадии СЛМР.

Понятие о гомеостазе

Это относительное динамическое постоянство состава и свойств внутренней среды и стойкости основных физио-логических функций организма: электролитный состав позаклеточной и водные секторы организма; внутриклеточной жидкости организма; осмолярность плазмы крови и биологических жидкостей; показатели газов крови; показатели рH крови.

Сменные показатели гомеостаза

Температура тела человека.

Показатели ЧДД.

Показатели артериального давления.

Показатели частоты сердечных сокращений.

Показатель ударного объема.

Показатели Пульса и ЧДД.

Темп мочеотделения.

Понятие о водном балансе

Водный баланс организма это способность регуляторных систем поддерживать необходимое для нормальной жизнедеятельности организма соотношение между употребляемой и выделительной жидкостью.

Водные секторы (состояние гидрии)

1.Общая жидкость организма = 60 % (0,6 МТ);

2.Внутриклеточная жидкость  организма=40%.

(0,4 МТ);

3.Внеклеточная жидкость  организма = 20%

(0,2 МТ).

а) Интерстициальный сектор = 15%.

а) Интерстициальный сектор = 15%.

(0,15 МТ)

б) Внутрисосудистый сектор = 5%

(0,05 МТ)

Объем жидкости, которая находится в сосудистом русле определяет состояние волемии.

ІV. Жидкость третьего пространства = 1%.

Для определения необходимого количества воды используют формулу Rendаlе за гематокритом:

Дефицит воды (в л) = (1 – 40/ показатель гематокрита) х 14 (20 % массы тела)

Так, для больного с массой тела 70  кг и показателем гематокриту 45 % дефицит воды составляет: (1 – 40/45) х 14 = 1,68  л.

Пути поступления жидкости

Поступление воды: 1,5-1,7 мл/кг за 1 час (2-3 литра в сутки)

1. Энтеральное поступление жидкости: через рот (еда, питье);

через назогастральный, назоинтестинальный зонд); через стомы

(гастростома, еюностома); через прямую кишку (прямокишечный).

2. Парентеральное поступление  жидкостей в организм:

внутривенный путь (в периферийные, или центральные вены);

внутриартериальный путь (внутриартериальное нагнетание

жидкостей под давлением);

подкожный путь (в подкожную клетчатку бедер);

внутрикостный (в красный костный мозг) особенно в детском возрасте.

Пути выведения жидкостей

1. Физиологичные потери:

а) выделение мочи (N диурез 1мл/кг массы тела за 1 час) - хорошо поддается стимуляции мочегонными при условии сохраненной функции почек (70х24=1680 мл);

б) перспирация (выделение с воздухом, который выдыхается, потом = 0,5 мл/кг массы тела за 1 час );

в) гипертермия (о,25 мл/кг за 1 час 1о С)

г) выделение жидкости при опорожнениях

( 200 -300 мл/сутки) - лечебная  манипуляция - управляемая диарея.

ІІ. Патологические потери: а) потери при рвотах; б) потери при поносах (с опорожнениями); в) кровотечения; г) потери по дренирующих трубках; д) потери по зонду.

ІІІ. Потери в “третье пространство”. а) экссудаты, транссудаты; б) гематомы.

Распределение электролитов в водных средах организма

ДИСГИДРИИ

Состояние, которое характеризуется соответствующим наполнением каждого из водных секторов называется состоянием гидратации.

Нарушение состояния гидратации носит название дисгидрии.

Классификация дисгидрий:

1.Позаклеточная дисгидрия.

2.Внутриклеточные дисгидрии.

А. Простые нарушения:

Гипогидратация

Изотоническая гипогидратация;

Гипертоническая гипогидратация;

Гипотоническая гипогидратация.

Гипергидратация

Изотоническая гипергидратация;

Гипертоническая гипергидратация;

Гипотоническая гипергидратация.

Б. Сложные нарушения: Напр.: внеклеточная гипогидратация с

внутриклеточной гипергидратацией.

Показатели гомеостаза, уровень которых изменяется в зависимости от состояния гидратации называются концентрационными показателями.

Концентрационные показатели:

Уровень гемоглобина;

Уровень гематокрита;

Уровень Na+ плазмы крови;

Уровень осмолярності плазмы крови

Клиническая картина гипогидратаций

Снижение массы тела, тургора кожи и тонуса глазных яблок, сухость кожи и слизистых, снижение сердечных выбросов, АД, снижение ЦВД, снижение темпа мочеотделения, нарушение микроциркул-яции (увеличение длительности “белого пятна”), появление жажды, нарушение сознания.

Коррекция изотонической гипогидратации

І. Инфузионная терапия растворами из группы регуляторов водносолевого обмена и КОС;

изотонический 0,9% р-н натрия хлорида;

· р-н Рингера;

· Р-н нормосолю, трисолю, хлосолю, ацесолю, глюкозо-солевими растворами.

за формулой

V = 0,2 МТ ×

Коррекция гипертонической гипогидратации

І. Инфузионная терапия растворами из группы регуляторов водносолевого обмена и КОС;

гипотонический 0,45% р-н натрия хлорида;

· изотонический 5% р-н глюкозы;

· гипотонический 2,5% р-н глюкозы;

за формулой

V = 0,6 МТ ×

Этиология гипергидратации

Избыточное употребление жидкости.

Ятрогенное действие (передозировка жидкостей) при инфузионной терапии.

Острая и хроническая почечная недостаточность.

Острая и хроническая сердечная недостаточность.

Нарушение регуляторных механизмов выделения жидкости.

“Безбелковые ” отеки.

Клиника гипергидратации

Увеличение массы тела.

Появление периферийных отеков.

Трансудация жидкостей в полости тела.

Повышение АД и ЦВД.

Тошнота, блюет, проявления отека мозга при внутриклеточной гипергидратации (расстройства сознания).

Лечение гипергидратации

Лечение основного заболевания (сердечной недостаточности) - сердечные глюкозиды;