Этика и деонтология медицинской сестры

Я не позволю соображениям пола или возраста, болезни или недееспособности, вероисповедания, этнической, расовой или национальной принадлежности, партийно-политической идеологии, сексуальной ориентации или социального положения встать между исполнением моего долга и моим пациентом.

Я не уроню достоинства своего и не унижу профессию свою.

Я принимаю на себя эти обязательства торжественно, свободно и честно!

 

3.2. Оказание качественной  медицинской помощи

Что такое качество оказания медицинской помощи?

Согласно определению IOM (США) качество оказания медицинской помощи – это «та степень, с которой медицинское обслуживание отдельных пациентов и популяции в целом повышает вероятность достижения желательных исходов лечения и соответствует современным профессиональным знаниям». Другими словами, качество – степень, с которой система здравоохранения обеспечивает население теми вмешательствами, в которых оно нуждается, и тогда, когда в этом есть необходимость, для получения максимально высоких результатов. На практике качество лечения каждого пациента определяется достижением желательных целей при помощи лечения, которое указано в современных рекомендациях. Однако было бы совершенно неправильно сводить проблему качества лечения только к тщательному исполнению предписаний либо рекомендаций – изменению образа жизни, применению конкретного лекарства или оперативному вмешательству. Для того чтобы достичь наилучших результатов, медицинская помощь должна соответствовать следующим шести требованиям. Какие ж это требования, и каким должно быть качественное лечение?

 

I. Эффективность

Пациент должен получать лечение, которое основано на принципах доказательной медицины. В развитых странах внедрение доказательной медицины в клиническую практику позволило использовать только самые эффективные методы обследования и лечения и отказаться от неэффективных либо малоэффективных, а также не использовать те способы лечения, значение которых неизвестно. Это привело к стандартизации медицинской помощи, ее унификации в международных масштабах и позволило резко повысить ее эффективность – уменьшить частоту осложнений и смертность.

Принципы доказательной медицины инкорпорированы в современных рекомендациях и протоколах, включающих детальное описание процесса диагностики и лечения. Хотя рекомендации не являются строгими правилами, они представляют собой хорошую основу для качественного лечения, так как в них изложены варианты вмешательств, которые могут получать типичные пациенты для достижения желательного результата лечения.

Лучшие результаты лечения обеспечит обученный и опытный врач, точно, добросовестно, но осознанно, со здравым смыслом использующий принципы доказательной медицины. Основанная на доказательствах практика – это четкий вопрос, поиск ответа из рекомендаций и использование его на практике. Неэффективное лечение должно быть исключено как фактор риска преждевременной смерти.

Эффективное применение доказательной медицины на практике невозможно без тщательной клинической экспертизы – быстрой идентификации состояния пациента и его диагноза, а также оценки индивидуального риска потенциального вмешательства. Это позволяет подобрать лечение исходя из потребностей пациента и уменьшить риск неправильной помощи (как избыточной, так и недостаточной).

 

II. Безопасность

Пациенту не должен быть причинен вред при лечении, которое предназначено для того, чтобы помочь ему, а не навредить. При оказании медицинской помощи должны использоваться методы, медикаменты, оборудование, соответствующие установленным правилам и стандартам.

Здравоохранение должно быть максимально безопасным для пациента, и достижение более высокого уровня безопасности – первый шаг к улучшению качества любого лечения. Что же может нанести ущерб пациенту? Это неверный план лечения; невыполнение правильного плана лечения; ошибки при назначении лекарств, оперативных вмешательств или ошибки в лабораторных тестах; побочные эффекты вмешательств.

Идеального лечения не существует, и от ошибок в лечении никто не застрахован, но вред, который можно нанести при оказании лечения, должен быть минимизирован. Учитывая, что в каждом лечении заложен определенный риск, пациент должен знать об этом и влиять на выбор терапии. Для повышения безопасности необходимо определение индивидуального риска планируемого вмешательства. Возникшие при лечении осложнения не должны скрываться от пациента, их причины следует проанализировать и учесть, чтобы избежать повторения в будущем. Постоянный анализ ошибок и факторов, к ним приводящих, будет способствовать достижению более высокого уровня безопасности. С этой целью в настоящее время прилагается много усилий к разработке системы рапортов и национальных стандартов по сбору данных об ошибках и побочных эффектах. Главная проблема на пути повышения безопасности пациента – отсутствие осведомленности о частоте ошибок, возникающих ежедневно во всей системе здравоохранения, так как традиционно они скрываются из-за страха наказания.

 

III. Направленность на  пациента

Направленность лечения на пациента учитывает его специфические нужды и означает подбор лечения для пациента, а не пациента под лечение. Этот подход дает больному право на информацию и участие в принятии решения о лечении и проведение лечения с учетом его нужд, а также право на психологическую поддержку и определяется степенью сопереживания, реакции на нужды и высказанные пациентом предпочтения. В результате повышается эффективность лечения, приверженность пациента к лечению и степень его удовлетворенности лечением.

Лечение, направленное на пациента, должно соответствовать следующим пяти принципам:

1. Учет предпочтений и  желаний пациента. Каждый пациент  имеет свои уникальные предпочтения и ожидания, что необходимо учитывать при лечении, которое должно удовлетворять требования пациента. В любом случает уровень оказанной помощи оценивает пациент, а не только врач.

Проблема заключается в том, что пациент может просто не выполнять рекомендации, которые не отвечают его предпочтениям и представлениям, либо выполнять их кратковременно, что совершенно бесполезно при лечении хронических заболеваний. Лечение без учета желаний пациента может отрицательно повлиять как на качество, так и на безопасность лечения.

Здоровье пациента – его собственность, и он сам должен решить, что для него хорошо, а что плохо. Даже если врач считает, что больной делает что-то не так, он имеет право прожить свою жизнь так, как хочет, а не так, как ему предлагают. Но это допустимо только в том случае, когда человек получил полную и объективную информацию о своем здоровье и является дееспособным.

Понимание этой проблемы привело к трансформации традиционной модели оказания помощи, когда решение о лечении принимал только врач, в современную модель предпочтения, когда больной сам выбирает лечение, наиболее подходящее с его точки зрения. Лишь в некоторых случаях пациент передает это право врачу.

Врач не должен брать на себя роль единственного источника решения того, что лучше для пациента. Это означает, что больной должен быть вовлечен в процесс принятия решения о лечении.

Участие пациента в выработке плана лечения значительно повышает последующую приверженность к лечению и приводит к лучшим результатам в лечении, меньшей его стоимости, лучшему функциональному статусу, чем при пассивном участии пациента в процессе лечения.

Следует учесть, что предпочтения и желания пациента зависят от уровня его знаний и определяются также социальными, экономическими и культурными факторами. Несмотря на то что пациенты сейчас гораздо больше знают о лечении, чем когда бы то ни было, качество этих знаний иногда оставляет желать лучшего и непосредственно зависит от степени достоверности источника информации.

2. Информация, общение, обучение. Любое лечение предполагает, что пациент хорошо понимает, с какой целью оно проводится. В то же время больной всегда находится перед проблемой выбора – как необходимости лечения, так и того, какое лечение предпочтительнее в данной ситуации. В отношении своего здоровья пациенты хотят знать все: что с ними не так (диагноз); что с ними может произойти и как это повлияет на их жизнь (прогноз); что можно сделать, чтобы изменить прогноз или лучше себя чувствовать (лечение). Задача врача – проинформировать пациента о значимости потенциального исхода заболевания и вероятности его изменения при использовании разных видов лечения исходя из принципов доказательной медицины. Информация должна быть честной, точной, понятной и отражать потребности больного. Именно на основании этой информации пациент дает информированное согласие на лечение. Врач в этой ситуации выступает адвокатом пациента, защищая его от неправильного выбора. Данный подход базируется, прежде всего, на построении правильных отношений врач-пациент, улучшении навыков общения, создании позитивной атмосферы, большем доступе пациента к информации.

3. Физический и психологический  комфорт. Лечение должно приводить  к максимальному уменьшению негативных  факторов, влияющих на самочувствие  пациента, качество его жизни  – боль, одышку, сердцебиение и т. п. Необходимо также уделять постоянное внимание психологическому комфорту – устранению тревоги, которая, как правило, в той или иной степени выраженности сопровождает любую болезнь и связана с неопределенностью исхода, боязнью потери трудоспособности, страхом перед одиночеством, влиянием на благосостояние, на семью.

4. Вовлечение семьи и  друзей. Требуется вовлечение в  процесс принятия решения о  лечении и поддержке при лечении  членов семьи и друзей, с которыми  пациент общается.

5. Координация и интеграция  лечения. Исход лечения в высшей  степени зависит от обеспечения  координации медицинской помощи, всех, имеющих отношение к лечению  пациента, что особенно важно  при лечении хронических заболеваний. Все этапы лечения: поликлиника, стационар, частный медицинский центр или клиника, самолечение – должны быть максимально скоординированы. Речь идет о своевременности проведения того или иного теста, консультации специалиста, процедуры, исключении дублирования обследования либо его повторения в связи с утерей результатов, о преемственности лечения (отсутствие противоречивых рекомендаций). При этом точная информация о пациенте, диагностическом и лечебном плане должна быть своевременно в наличии у тех, кому она нужна.

Низкий уровень кооперации, когда каждая дисциплина стремится к автономии за счет всей системы (так называемая субоптимизация), должен остаться в прошлом. Стены между профессиями и учреждениями стираются, и опыт становится общим, так как кооперация между врачами и обмен информацией способствуют координированному лечению. В то же время отсутствие такой координации повышает уровень разочарования и недовольства пациента медицинской помощью, так как приводит к напрасной трате времени, денег и негативным эмоциям.

 

IV. Своевременность

Это оказание помощи тогда, когда в этом возникла необходимость, без промедления в начале лечения, с уменьшением времени ожидания: приема врача, приезда «скорой помощи», проведения теста, получения его результатов и т. д. При несоблюдении этого принципа из-за отсрочки диагностики или лечения пациенту, кроме эмоционального стресса, может быть нанесен также и физический вред (возникновение потенциально предупреждаемых осложнений). Несвоевременность – признак отсутствия внимания и уважения к пациенту, что невозможно терпеть в системе медицинской помощи, направленной на пациента.

 

V. Достаточность

Качество оказания медицинской помощи страдает не только от недостатка, но и от избыточного применения ресурсов здравоохранения, что приводит к повышению стоимости лечения и затрат на здравоохранение. Современные возможности нужно использовать мудро, необходим учет того, к чему это приводит. На практике это будет способствовать не только исключению ненужных затрат, но и повышению безопасности вследствие исключения ненужных вмешательств, строительства ненужных больниц, покупки ненужного оборудования, уменьшения частоты ненужных госпитализаций и обследований.

 

VI. Равноправие (справедливость)

Признаком хорошего здравоохранения является доступность медицинской помощи. Хотя мы и декларируем доступность как основную цель системы здравоохранения, универсальный доступ к медицинской помощи абсолютно не достаточен. Речь должна идти не столько о доступности медицинской помощи для всех, сколько о том, чтобы предоставляемая помощь не отличалась по качеству из-за таких характеристик пациента, как пол, возраст, место жительства и социально-экономический статус. Равноправие в возможности получить необходимую помощь должно быть реализовано как на уровне пациента, так и на уровне популяции. Необходимо учитывать нужды пациента, а не его персональные характеристики, включая уровень достатка. Система здравоохранения предназначена для оказания помощи всему населению, а не какой-то отдельной группе.

 

Таким образом, можно сделать вывод, что важнейшим средством достижения цели, стоящей перед здравоохранением и направленной на улучшение демографической ситуации, является обеспечение высокого качества оказания медицинской помощи. Для этого мы должны иметь четкое представление о том, чем определяется качество медицинской помощи, разработать критерии его оценки, создать систему контроля над качеством и определить стратегию его улучшения.

Это особенно важно в преддверии реформ, о необходимости которых говорится в течение длительного времени. Кроме того, гарантированное высокое качество оказания медицинской помощи является не только одним из определяющих факторов, увеличивающим шансы остаться здоровым, быстрее выздороветь и дольше прожить, но и повышает степень удовлетворенности населения системой здравоохранения, а также авторитет профессии врача.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

III. Заключение

На основании всего вышесказанного, можно сделать вывод, что главной целью современной медицины является благополучие пациента, и восстановление здоровья подчинено этой цели как один из составляющих элементов.