5. Неприемлемо сокращение
жизни одного человека, в том
числе через отказ от жизнеподдерживающих
процедур с целью продления
жизни другого.
6. Наиболее распространенной
практикой является изъятие органа
у только что скончавшихся
людей. Здесь должна быть исключена
неясность в определение момента
смерти.
7. Условиями этически
корректной диагностики "смерти
мозга" является соблюдение трех
принципов: принципа единого подхода,
принципа коллегиальности и принципа
финансово-организационной независимости
бригад.
8. Приоритет распределения
донорских органов не должен
определяться выявлением преимущества
отдельных групп и специальным
финансированием.
9. При распределении донорских
органов учитывается три критерия:
иммунологическая совместимость
пары донор-реципиент, степень тяжести
состояния реципиента и очередность.
10. Морально недопустимо
использовать в качестве донора
органов наиболее незащищенных
и находящихся в экстремальных
ситуациях контингентов людей: бездомных,
пациентов психиатрических клиник,
детей, жителей экономически отсталых
стран.
Список литературы
Амброзиус Х. и др. Иммунология.
Справочник. – Киев: Наукова думка, 1981.
– 500 с. (?)
Джиллетт Г., Джонс Г., Кэмпбелл
А. Медицинская этика. – М.: ГЭОТАР-Медиа,
2007. – 400 с.
Курцмен Дж., Гордон Ф. Да сгинет
смерть! Победа над старением и продление
человеческой жизни. – М.: Мир, 1987. – 223
с., ил.
medicall/pages/medpravo/zakotroritkche.html
orthomed/archive/KBE/Lectures/Lectures.htm
Этические проблемы трансплантологии
В.В.Розанов утверждал:
"Смерть так же метафизична,
как и зачатие" Для религиозного
сознания это очевидно. Для антропоцентризма
данное суждение приобретает
смысл лишь в конкретных ситуациях.
Одна из таких ситуаций - стремительный
выход трансплантации на уровень
массовой практики и столь
же стремительный рост деклараций
и документов этического характера,
принимаемых профессиональными
ассоциациями, инструкций и новых
законов, которые разрабатывает
и предлагает современное право
и принимают современные государства
Европы и Америки, Азии и Африки.
В 1992 году в России также начинает
действовать специально разработанный
Закон РФ "О трансплантации
органов и (или) тканей человека".
Нельзя не обратить
внимание, что даже такие выдающиеся
открытая, как изобретение, например,
шприца и игл, или использование
рентгеновского излучения, или открытия
микробиологии и бактериологии,
и даже формирование "эры антибиотиков",
не сопровождались созданием
и принятием новых законодательных
актов. Это свидетельствует о
том, что выход трансплантации
на уровень "физического" управления
смертью человека является не
узкоспециальным, частным медицинским
вопросом, но серьезной социокультурной
проблемой.
В чем заключается
это "физическое" управление? Физиологии,
философии и религии давно
известно, что естественная смерть
есть не мгновенный акт, а относительно
длительный процесс. Биологическая
смерть определяется как "состояние
необратимой гибели организма"
и традиционно исчисляется единством
трех признаков: прекращением сердечной
деятельности (исчезновение пульса
на крупных артериях; прекращение
биоэлектрической активности сердца);
прекращением дыхания; исчезновением
всех функций центральной нервной
системы. В 1959 году французские невропатологи
Моллар и Гулон описали состояние
запредельной комы, что было началом
становления концепции "смерти
мозга".
В течении 20 лет вопрос
о тождестве понятий "биологическая
смерть" и "смерть мозга" не
стоял. Это четко зафиксировано
в Большой Медицинской Энциклопедии:
"Понятие "смерть мозга" не
идентично понятию "биологическая
смерть", хотя наступление биологической
смерти в этих случаях неизбежно"
[1]. В 80-е годы под влиянием целей
и задач трансплантологии начинается
процесс сближения этих понятий.
Н.В. Тарабарко констатирует, что
в 80-х годах "концепция смерти
мозга как биологической смерти
индивидуума применительно к
задачам трансплантации была
законодательно закреплена во
многих странах" [2]. Вполне закономерно,
что в обществе возникает конкретная
оценка подобного и весьма
условного отождествления, как "исключительно
прагматической констатации конца
жизни" [3]. Если общество принимает
"прагматическую смерть мозга",
то нет оснований не придерживаться
аналогичной логики и при решении
вопроса об искусственном поддержании
умершего в его жизненных функциях до
тех пор, пока его органы не станут необходимы,
и лишь после "забора" или "изъятия"
(опять же искусственно) обеспечить смерть,
теперь уже биологическую. "Прагматический"
исход трансплантации в значительной
степени способствует формированию у
медицины, наряду с традиционно здравоохранительной,
новой функции - смертеобспечения. А это,
в свою очередь, равнозначно принципиальной
пеоеоценке отношения общества к медицине
и здравоохранению, пациента к врачу, переосмыслению
традиционного социального доверия к
этической безупречности врачевания.
В настоящее время
трансплантация - одно из направлений
практического здравоохранения. По
данным IX Всемирного конгресса трансплантологов
(1982 г.) пересажено сотни сердец (723), десятки
тысяч почек (64000) и т.д. Пока трансплантологические
операции исчислялись единицами и носили
экспериментальный характер, они вызывали
удивление и даже одобрение. 1967 год - год,
когда К. Бернардом была произведена первая
в мире пересадка сердца. За ней в течение
1968 года была произведена еще 101 подобная
операция. Эти годы называли в прессе временем
"трансплантационной эйфории". Она
была вызвана не только профессиональной
уникальностью подобных операций. Пересадка
сердца как никакое другое достижение
современной культуры с особой остротой
поставило перед ней блок философско-антропологических
проблем: что такое человек? что определяет
личность? в чем заключается человеческая
самоидентичность?
Расширение практики
трансплантологии не снимает
антропологическую "остроту" и
сопровождается усилением этико-правовой
напряженности вокруг этого вида
медицинской деятельности. Среди
многочисленных видов и подвидов
морально-этических вопросов, которые
сопровождают буквально каждую
трансплантологическую операцию, можно
выделить следующие: можно ли
говорить о сохранении права
человека на свое тело после
смерти? каков морально-этический
статус умершего человека? возможно
ли научно-обоснованное донорство?
морально ли продление жизни
одних людей за счет других?
обладает ли смерть этическим
смыслом? Один из способов нахождения
ответов на эти вопросы заключается
в обращении к истории трансплантации.
История трансплантации
Историки медицины
не случайно выделяют в истории
трансплантации начало собственно
научной трансплантации, датируя
его XIX веком.
Первые исследования
по проблемам трансплантации
историки медицины связывают
с итальянским доктором Баронио,
немецким врачом Райзиндером. Особое
внимание уделяется деятельности
по созданию костнопластической
хирургии Н.И.Пирогова. Нельзя не
упомянуть и о первой диссертации
Пауля Берта (1865 г.) на тему "О
трансплантации тканей у животных".
Исследователи Е.К.Азаренко
и С.А.Позднякова разделяют развитие
трансплантологии на два этапа.
На первом этапе трансплантация
предполагала удаление хирургическим
путем патологических изменений
тканей и аутопластику. Второй
этап связан с собственно "гомотрансплантацией",
т.е. заменой утратившего функциональность
органа новым (будь то почка, сердце,
легкие). Значимыми вехами второго
этапа являются экспериментальные
пересадки почки А. Карреля; первая
ксенотрансплантация почки (от свиньи)
Ульмана (1902 г.); первая в мире пересадка
кадаверной почки (от трупа, так
называемая аллотрансплантация) Ю.Вороным
(1931 г.); первая имплантация искусственного
сердца В.П.Демиховым (1937 г.); первые успешные
пересадки почки от живых доноров в клинике
Д.Хьюма (1952 г.); разработка действующей
модели искусственного сердца для клинических
целей У.Колффом и Т.Акуцу (1957 г.); первая
в России успешная пересадка почки в клинике
Б.Петровским (1965 г.); первая в мире пересадка
сердца от человека к человеку К.Бернардом
(1967 г.); публикация "гарвардских"
критериев "смерти мозга" (1967 г.); организация
Евротранспланта В.Роодом для обмена органами
по тестам гистологической совместимости
(1967 г.); создание НИИ трансплантации органов
и тканей АМН СССР Г.Соловьевым (1967 г.);
первая в России успешная пересадка сердца
в клинике В.Шумаковым (1986 г.); принятие
Верховным Советом РФ Закона "О трансплантации
органов и (или) тканей человека"(1992г).
Выделение истории
научной трансплантации означает
признание существования трансплантации
"ненаучной", или точнее до-научной.
Ведущей идеей до-научной трансплантации,
которая остается значимой и
для современной медицины, является
идея "переноса жизни". В древних
языческих культурах за субстанцию
жизни принималась кровь. Возникновение
болезни связывали с ослаблением
жизненных сил в крови, и поддержание
этих сил осуществлялось с
помощью вливания "здоровой крови".
История врачевания и знахарства
полна историями переливания
крови от животных, младенцев - людям
пожилого возраста с целью
достижения омоложения. У Овидия
Медея именно так, вливая старцу
Пелию кровь овцы, возвращает
ему юность. Гиппократ полагал, что
употребление злым человеком
крови овцы может изменить
душевные свойства человека [4].
Мифо-идеологическое явление
вампиризма с его ритуально-сакральными
манипуляциями с кровью послужили
основанием для практически 100-летнего
запрещения Ватиканом любых форм
переливания крови. Одно несомненно:
переливание крови как научный
метод возникает из магии крови
[5]. Весьма характерно в этой
связи суждение доктора И.Т.Спасского,
который в 1834 году, принимая участие
в обсуждении метода переливания
крови во время родов, писал: "Вводимая
в сих случаях (потеря крови
при родах) в вену кровь, вероятно,
действует не столько своим
количеством, сколько живительными
свойствами, возбуждая деятельность
сердца и кровеносных сосудов"
[6]. В 1948 году доктор А.М.Филомафитский
в "Трактате о переливании крови"
писал: "Физиология должна решить
два важные вопроса: во-первых, переливаемую
или вливаемую кровь в какое-нибудь
животное, должны ли мы рассматривать
просто как питательное вещество,
- уже приготовленное живыми силами
организма, и способное подкрепить
физиологически истощенные потерею
крови силы другого животного?
Второе, или мы должны смотреть
на кровь, как на место пребывания
материального жизненного начала,
разносимого оною по всем органам
животворно действующего на нервную
систему".
Рассматривая историю
трансплантации, мы не случайно
останавливаемся на проблеме
переливания крови. Переливание
крови, как обеспечение "переноса
жизни", является логическим началом
теории и практики пересадки
органов и тканей. Но можно
говорить не только о логической
связи между трансплантацией
и переливанием крови, но и
о связи конкретно-исторической.
Исследователи В.Прозоровский, Л.Велишева,
Е.Бурштейн, Ч.Гусейнов, И.Воронова, А.Сокольский,
А.Ульянов констатировали: "Развитию
современной проблемы трансплантации
органов послужило оригинальное
открытие русских хирургов - переливание
трупной крови. Это явилось толчком
к созданию первого советского
законодательства о праве изъятия
у трупов крови, костей, суставов,
кровеносных сосудов и роговиц"
[7]. Первое в мире отделение
по заготовке трупной крови
в НИИ им. Н.В.Склифосовского стало
прообразом "банка органов", созданного
впоследствии в США. Опыт решения
проблемы донорства в Советской
России нельзя не учитывать при характеристике
современного положения в области клинической
трансплантации.
Этика-правовые принципы
трансплантации человеческих органов
С 1937 года по 1992 годы
в России действовало Постановление
Совнаркома "О порядке проведения
медицинских операций", согласно
которому тела граждан после
смерти становились как бы
собственностью государства и
практически автоматически обслуживали
"интересы науки и общества".
Еще в 1980 году историки медицины
констатировали: "Широкое применение
в клинической практике кадаверных
(трупных) тканей и органов составляет
неоспоримый приоритет советской
медицины" [8]. Этот "приоритет"
основывался на отрицании права
человека распоряжаться своим
телом после смерти, что является
естественным следствием натуралистическо-прагматического
понимания человека. Согласно этой
позиции, со смертью человека
теряют силу и все его права,
так как он перестает быть
субъектом воли, права и требований
(тем более, если он, в силу определенных
исторических условий, не получил
возможность стать субъектом
права и при жизни).
В 1992 году законодательство
России в сфере медицины было
приведено в соответствие с
принципами защиты прав и достоинства
человека, разработанными Всемирной
организацией здравоохранения (ВОЗ).
Основная позиция ВОЗ по вопросу
о праве человека на свое
тело после смерти сводится
к признанию этого права по
аналогии права человека распоряжаться
своей собственностью после смерти.
Основываясь на рекомендациях
ВОЗ, Закон РФ "О трансплантации
органов и(или) тканей человека"
вводит презумпцию согласия (неиспрошенное
согласие), согласно которой забор
и использование органов из
трупа осуществляется, если умерший
при жизни не высказывал возражений
против этого, или если возражения
не высказывают его родственники.
Отсутствие выраженного отказа
трактуется как согласие, т.е. каждый
человек практически автоматически
превращается в донора после
смерти, если он не высказал
своего отрицательного отношения
к этому,
"Презумпция согласия"
является одной из двух основных
юридических моделей регулирования
процедурой получения согласия
на изъятие органов от умерших
людей.
Второй моделью является
так называемое "испрошенное согласие",
которое означает, что до своей
кончины умерший явно заявлял
о своем согласии на изъятие
органа, либо член семьи четко
выражает согласие на изъятие
в том случае, когда умерший
не оставил подобного заявления.
Доктрина "испрошенного согласия"
предполагает определенное документальное
подтверждение "согласия". Примером
подобного документа являются "карточки
донора", получаемые в США теми,
кто высказывает свое согласие
на донорство. Доктрина "испрошенного
согласия" принята в законодательствах
по здравоохранению США, Германии,
Канаде, Франции, Италии. При этом
специалисты полагают, что принцип
"презумпция согласия" является
более эффективным, т.е. более соответствует
целям и интересам клинической
трансплантации. Российские же трансплантологи
считают, что "процесс получение
согласия на изъятие органов
по-прежнему является в нашей
стране основным фактором, сдерживающим
развитие (расширение) донорства" [9].
Прямое обращение врачей к
пациенту или его родственникам
("испрошенное согласие") в силу
культурно-исторических особенностей
России, как правило, ответного движения
не вызывает (одни исследователи
называют это "недостаточной цивилизованностью",
а другие - "нравственной чуткостью").
В то же время принятие врачом "решения
о "неиспрошеном согласии" в условиях
почти полной неинформированности населения
по правовым вопросам органного донорства
может иметь в дальнейшем негативные последствия
для должностного лица со стороны родственников
умершего" [10].