ЭТИЧЕСКИЕ
ПРОБЛЕМЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Проведение клинических
испытаний принципиально новых,
ранее не применявшихся лекарственных
средств, а также генерических препаратов
сопряжено с рядом вопросов этического
характера.
Научная ценность результатов, получаемых
в ходе клинических испытаний лекарственных
средств, не должна противопоставляться
соблюдению этических норм. При клинических
испытаниях на человеке возникает много
вопросов.
- Допустимы ли клинические испытания на людях, и если да, то каковы должны быть ограничения и условия для их проведения?
- Что следует считать экспериментом в клинике?
- Как снизить возможный риск для добровольцев, обеспечить условия конфиденциальности?
- Как проводить испытания генерических препаратов на здоровых добровольцах?
Эти и многие другие этические,
юридические и социальные проблемы
требуют внимания и обсуждения во
всем мире.
Основные этические и
правовые принципы клинических испытаний,
сформулированные в Хельсинкской декларации
Всемирной ассоциации врачей, принятой на 18-й Генеральной
ассамблее Всемирной ассоциации врачей
(Хельсинки, Финляндия, 1964 год), декларируют
следующее:
- обязанность исследователя –защита жизни, здоровья, неприкосновенности частной жизни и достоинства испытуемых;
- план и способ выполнения исследования должны быть четко сформулированы в протоколе;
- протокол должен быть одобрен независимым этическим комитетом;
- исследователь обязан предоставлять в этический комитет текущую информацию, особенно о любых неблагоприятных явлениях;
- исследование должно проводиться только квалифицированными лицами;
- оценка возможного риска и ожидаемой пользы от проведения исследования;
- ожидаемая польза должна превалировать над возможным риском,
- конфиденциальность участия испытуемого в исследовании;
- если испытуемые являются недееспособными, согласие на их участие в исследовании должны дать их законные представители.
Кроме того, в 1966 году была принята
международная Конвенция гражданских
и политических прав, статья 7 которой
гласит: «Никто не должен подвергаться
пытке, жестокости, негуманному или неполноценному
лечению, а также наказанию. В частности,
никто не может подвергаться медицинским
или научным экспериментам без свободно
принятого согласия».
За соблюдением этических
норм при клинических испытаниях
следят этические комитеты – независимые
органы, основанные на добровольном членстве.
Они создаются на базе медицинских
учреждений или других национальных,
региональных, местных представительных
органов. Существует три вида ЭК:
- локальный ЭК, он действует на базе учреждения, в котором проходят клинические исследования, и осуществляет наблюдение за ходом работ;
- региональный ЭК, который действует в рамках региона;
- национальный (центральный) ЭК, который действует на территории всей страны.
Этические комитеты обычно
формируется на междисциплинарной
основе из лиц, обладающих опытом и
достаточной квалификацией для
научной и медицинской информации,
а также опытом применения этических
требований, компетентных в вопросах
фармакологии, фармакотерапии, использования
изделий и материалов медицинского
назначения, гражданских прав и свобод.
В состав комитета входит не более 12
человек, мужчины и женщины разных
возрастных категорий, представители
различных профессий (медики, ученые,
а также не относящиеся к ним
группы — священнослужители, юристы
и другие). Члены этического комитета
должны быть хорошо знакомы с культурными
и этическими традициями региона, население
которого предполагается привлекать к
участию в исследовании.
За все время существования
клинических испытаний лекарственных
средств были следующие наиболее
крупные нарушения этики:
- 40-летнее исследование естественного течения сифилиса на афроамериканцах (1933-1972 годы, Алабама, США);
- испытания на узниках фашистских концлагерей, эксперимент по введению раковых клеток умственно неполноценным пациентам;
- применение сульфаниламидов на основе этиленгликоля;
- применение талидомида (19591961 годы, Германия).
Никто не должен подвергаться
пытке, жестокости, негуманному или
неполноценному лечению, а также
наказанию. В частности, никто не
может подвергаться медицинским
или научным экспериментам без
свободно принятого согласия.
Основными целями работы ЭК
является защита прав и интересов вовлеченных
в исследование испытуемых, защита прав
и интересов исследователей, обеспечение
этической и нравственно правовой оценки
материалов клинического испытания. Для
выполнения указанных целей ЭК решает
следующие задачи:
- независимо и объективно оценивает безопасность и неприкосновенность прав испытуемых как на стадии планирования, так и на стадии проведения исследования;
- оценивает соответствие исследования гуманистическим и этическим нормам, целесообразность проведения каждого исследования;
- оценивает соответствие исследователей, технических средств, протокола (программы) проведения исследования, подбора субъектов исследования, метода рандомизации правилам проведения качественных клинических исследований;
- осуществляет наблюдение за выполнением стандартов качества проведения клинических исследований для обеспечения достоверности и полноты данных.
Вариантами заключений этического
комитета по рассмотренным материалам
клинических исследований являются:
- одобренное мнение (в странах ЕС используется термин «благоприятная оценка» — favorable opinion, в США — «утвердить» , approve);
- для благоприятного решения требуется внесение изменений.
Основные принципы этической
экспертизы научных исследований на
людях включают в себя оценку и
минимизацию рисков; оценку ожидаемой
пользы; анализ соотношения риска
и пользы; рассмотрение информированного
согласия и процесса его получения,
подбора испытуемых и их стимулирования
к участию в исследованиях.
Потенциальный риск, который
может принести исследование, бывает
связан как с отдельными действиями, осуществляемыми
в ходе его проведения, так и с методами
оценки достоверности результатов.
Субъекты, участвующие в
исследованиях, которые предусматривают
распределение в лечебную и контрольную
группы случайным образом, в итоге могут
не получить эффективного лечения.
Субъекты, участвующие в
двойном слепом исследовании, могут
столкнуться с тем, что в нужный
момент врач не сможет оперативно найти
информацию, необходимую для их лечении.
Существуют следующие
потенциальные риски для здоровья,
которые рассматриваются и проверяются
ЭК: физический ущерб; психологический
ущерб; вторжение в личную жизнь; нарушение
конфиденциальности; социальные и экономические
травмы. Физический ущерб здоровью при
проведении клинических исследований
могут нанести активные медицинские процедуры
или побочное действие лекарственных
средств.
Процедуры, проводимые при
медицинском исследовании, как правило
вызывают лишь минимальный дискомфорт
(например, временное головокружение,
боль, связанную с проколом вены). Обычно
они предназначены лишь для осуществления
более точной оценки терапевтических
или диагностических процедур, проводимых
в ходе лечения болезни. Психологический
ущерб и нежелательные изменения в мышлении
и эмоциях также могут стать последствием
участия в исследовании (например, приступы
депрессии, растерянность или галлюцинации,
вызванные лекарственными средствами,
чувство страха, вины и изменение самооценки).
Вторжение в личную жизнь
является отдельным видом риска,
возникающим при скрытом наблюдении
за участниками исследования. При
оценке его этичности рассматриваются
следующие аспекты:
- является ли нарушение частной жизни приемлемым с точки зрения представлений испытуемых;
- является ли исследуемый вопрос таким важным, чтобы вторжение было оправданным;
- может ли исследование быть изменено таким образом, чтобы его можно было проводить без вторжения в личную жизнь субъектов.
Нарушение конфиденциальности
(врачебной тайны) часто рассматривается
как форма вторжения в частную
жизнь, хотя это является другой проблемой.
При проведении некоторых исследований
требуется использование больничных,
школьных или трудовых записей, касающихся
субъекта, но при этом исследователь
обязан сохранять их конфиденциальность.
Ее нарушение может
привести к психологической травме
индивидуума или создать социальные
проблемы. Социальные и экономические
травмы (ухудшение репутации человека,
его социального положения, потеря работы,
уголовное наказание) могут стать следствием
вторжения в личную жизнь и нарушения
конфиденциальности. Зоны особой чувствительности
— это информация, касающаяся злоупотреблений
алкоголем или наркотиками, психических
заболеваний, инфицированности ВИЧ, сексуального
поведения и другого. Применяется кодирование
информации для защиты конфиденциальности.
Наличие механизма, позволяющего вскрыть
защитный код, необходимо, когда в ходе
исследования ухудшается состояние испытуемого
или возникает неблагоприятная реакция
на терапию, что требует назначения подходящего
лечения.
Положительный эффект исследования
может включать в себя как прямую
пользу для пациентов, участвующих
в исследованиях, так и получение
более широких сведений о заболеваниях
и методах лечения, полезных для
общества в целом.
Одни испытуемые могут
полагать, что хирургическое вмешательство
– это благо (поскольку они
тем самым избегают хронического
заболевания и его длительного
лечения), другие же могут относиться
к нему как к значительному
риску (наоборот считая, что длительное
лечение — это незначительный
риск, в то время как они избегают
необходимости хирургического вмешательства).
Пожилой человек может счесть,
что потеря волос или небольшой
шрам — это незначительный риск,
в то время как подросток может
быть этим серьезно озабочен.
Добровольное информированное
согласие (согласие информированного
пациента) гарантирует, что будущие
испытуемые понимают характер исследования
и могут со знанием дела и добровольно
принять решение о своем участии
или неучастии. Эта гарантия защищает
все стороны; как испытуемого, к
самостоятельности которого проявляется
уважение, так и исследователя, который
в противном случае вступает в
противостояние с законом. Документальная
форма информированного согласия обычно
предполагает применение заполненного
бланка о согласии, содержащего всю
информацию, которую предусмотрено
раскрыть, и подпись испытуемого.
Адекватное понимание
особенно важно, когда информация, которая
должна быть передана будущим испытуемым,
является настолько сложной, что
для ее усвоения и оценки может
потребоваться некоторое время.
Во время ожидания будущим испытуемым
рекомендуется привлечь к обсуждению
членов семьи, близких друзей, семейных
врачей, адвокатов. При подборе испытуемых
необходимо обеспечить подлинную добровольность
решения об участии в исследовании.
Важно, чтобы обращение за получением
согласия происходило только в обстановке,
обеспечивающей будущему испытуемому
достаточные возможности для
принятия решения об участии или
неучастии и минимизирующей возможность
принуждения. Зависимое положение и подверженность
манипулированию часто накладываются
друг на друга. Чтобы исключить возможность
манипулирования, испытуемые не должны
быть зависимы от лиц, которые выбирают
их для участия в исследовании.
Так, заключенные и пациенты
учреждений для умственно отсталых
содержатся под строгим контролем
людей, расположения которых они
должны добиваться рациональным поведением,
и поэтому могут демонстрировать
готовность выполнить необходимые
задания, чтобы заслужить освобождение.
Такие ситуации привели к
рекомендации требовать от исследователей
обоснования любых предложений
о привлечении пациентов тюремных
больниц и других лиц, находящихся
на лечении в спецучреждениях, а
также непропорционально большого числа
лиц, принадлежащих к расовым или этническим
меньшинствам, или лиц с низким социально-экономическим
уровнем, солдат срочной службы, находящихся
на излечении в госпиталях, студентов,
обучающихся на кафедрах, проводящих клинические
испытания.
Если исследователь одновременно
является лечащим врачом пациента,
последний может счесть себя обязанным
участвовать в исследовании из желания
сделать ему приятное или из страха,
что отказ ухудшит их взаимоотношения.
Пациенты, прикрепленные для оказания
медицинской помощи к конкретному
учреждению (например, госпитали для
ветеранов или просто районные поликлиники),
могут решить, что с ними будут
хуже обращаться, если они откажутся
от участия в исследовании.