Эпидемиология и частота

 ВВедение

Эпидемиология и частота

 В многочисленных эпидемиологических, проспективных, ретроспективных клинических и специально спланированных исследованиях была установлена тесная ассоциация между тяжестью почечной дисфункции, оцениваемой по величине редукции скорости клубочковой фильтрации (СКФ)/концентрации креатинина плазмы крови, и риском общей смерти, а также возникновением различных кардиоваскулярных событий, включая инфаркт миокарда (ИМ), внезапную смерть, мозговой ишемический инсульт, впервые возникшую сердечную недостаточность (СН) . В частности, среди пациентов с терминальной почечной дисфункцией (end stage of chronic renal disease — ESRD) величина кардиоваскулярной смертности почти в 500 раз выше, чем у лиц общей популяции с нормальной функцией почек. С другой стороны, хроническая СН как потенциально фатальная стадия развития любого сердечно-сосудистого заболевания часто является ведущей причиной наступления неблагоприятного клинического исхода у пациентов с документированной хронической болезнью почек (ХБП) независимо от ее тяжести [7]. Так, результатами регистра JCARE-CARD (Japanese Cardiac Registry of Heart Failure in Cardiology) установлено, что в когорте пациентов с ХБП в качестве основной причины для ургентной госпитализации фигурирует именно остро декомпенсированная (acute decompensate heart failure — ADHF) СН. По данным регистра ADHERE (Acute Decompensated Heart Failure National Registry), 30 % всех госпитализированных больных с острой СН имели ХБП/концентрацию креатинина плазмы крови более 2 мг/дл в анамнезе . В целом принято считать, что в когорте пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями элевация креатинина/мочевины плазмы крови является независимым фактором высокого риска негоспитальной смертности, что справедливо и для пациентов с острым коронарным синдромом/ИМ. При проведении анализа результатов 16 рандомизированных клинических исследований (РКИ) (n = 80 098), посвященных СН, было установлено, что 63 % больных с СН имели легкую ХПН и 20 % — умеренную и тяжелую. При этом редукция СКФ на каждые 10 мл/мин/м2 ассоциируется с 7% увеличением кардиоваскулярной смертности.

Таким образом, сформировалось представление  о существовании потенциальной  ассоциации между миокардиальной и почечной функциями, нарушение которых опосредуется различными патофизиологическими механизмами, но способствует взаимному прогрессированию с формированием СН и ХПН, оказывающими неблагоприятное синергичное влияние на ближайший и отдаленный прогноз. Ежегодно в США состояние около 17милионов пациентов осложняется ОПН из них примерно  четверть всех случаев приходится на пациентов с острой сердечной недостаточностью. При этом отмечается, что даже небольшое снижение функции почек значительно усугубляют течение основной кардиальной патологии, одновременно увеличивая частоту осложнений и смертности и ,наоборот, снижение сократительной функции миокарда отражается на работе почек самым негативным образом.

В настоящее время концепция  кардиоренального синдрома основана на существовании взаимно влияющих патогенетических факторов, как оказывающих неблагоприятное влияние в отношении контрактильной способности миокарда, так и определяющих прогредиентное снижение функциональной способности и выживаемости почки. Причем именно доказанная синергичность указанных взаимоотношений, опосредующаяся вовлечением в патологический процесс разнообразных генетических, гемодинамических, метаболических, структурно-функциональных факторов, нейрогуморальной и провоспалительной активацией, нарушениями липидного и минерального обмена, привела к появлению термина «кардиоренальный синдром» В качестве прекурсоров и предрасполагающих к появлению последнего факторов обычно рассматривают артериальную гипертензию (АГ), анемию, гипер- и дислипидемию, ишемическую болезнь сердца, сахарный диабет, метаболический синдром/абдоминальное ожирение, ХБП, реноваскулярные заболевания

Определение, виды.

До  последнего времени четко унифицированной  позиции в отношении дефиниции  кардиоренального синдрома не существовало. Чаще всего при описании характера взаимоотношений «миокардиальная дисфункция — нефропатия» приводили различные атрибуты последних, как то: преобладание острой/хронической СН или ХБП до и после диализного периода, сопутствующих коморбидных состояний, например наличие анемического синдрома

На  согласительной конференции ADQI в Венеции  в 2008 г. C. Ronco с соавт. была представлена классификация, в которой выделялось пять типов кардиоренального синдрома

.Кардиоренальный синдром — это патофизиологическое расстройство сердца и почек, при котором острая или хроническая дисфункция одного из этих органов ведет к острой или хронической дисфункции другого. Таким образом, КРС включает острые и хронические расстройства, при которых первично пораженным органом может быть как сердце, так и почка. Особенностью явилась декларация о принципиальной неоднородности кардиоренального синдрома и выделение основных пяти его типов в зависимости от наличия острой/хронической сердечной недостаточности (СН), а также первичности/вторичности возникновения поражения сердца или почек по отношению друг к другу.

Острый  КРС (1-го типа)характеризуется внезапным ухудшением сердечной деятельности, приводящим к острому повреждению почек (ОПП), встречается при остром коронарном синдроме (ОКС) в 9–19 % случаев, а при кардиогенном шоке — в 70 % случаев .Острая сердечная недостаточность (ОСН) и острая декомпенсация хронической сердечной недостаточности (ОДХСН) осложняются развитием ОПП у 24–45 % пациентов. ОПП обычно развивается в первые дни госпитализации: 50 % — в первые 4 дня, 70–90 % — в первые 7 дней [32]. При ОДХСН и ОКС развитие ОПП ассоциируется с более высокой общей и кардиальной смертностью, более продолжительной госпитализацией, частотой регоспитализаций и прогрессированием ХБП при ее наличии. При СН летальность обратно пропорциональна скорости клубочковой фильтрации (СКФ), которая является не менее значимым прогностическим фактором, чем фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ), а ОПП протекает тяжелее у пациентов со сниженной ФВЛЖ по сравнению с пациентами, имеющими сохраненную ФВ. Риск неблагоприятных исходов растет вне зависимости от устойчивости ОПП, даже незначительное повышение креатинина сыворотки (на 0,3 мг/дл — 26,6 мкмоль/л) ассоциируется с ростом смертности, при этом более тяжелое ОПП ассоциируется с более высоким риском смерти. Развитие ОПП при остром КРС 1-го типа обусловлено прежде всего нарушением перфузии почек вследствие снижения сердечного выброса и/или значительного повышения венозного давления. Часто развивается резистентность к диуретической терапии: при этом применение высоких доз или комбинаций диуретиков может быть дополнительным ятрогенным механизмом прогрессирования ОПП. При гиперволемии, резистентной к диуретикам, несмотря на оптимизацию сердечного выброса, возможно использование экстракорпоральной ультрафильтрации. Наличие ОПП с гиперкалиемией или без нее ограничивает применение ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРА) и антагонистов альдостерона среди пациентов с СН и инфарктом миокарда, что может отрицательно влиять на исходы заболевания. Однако при тщательном мониторинге функции почек и уровня калия потенциальная польза от назначения этих препаратов часто перевешивает риск.

Хронический КРС (2-го типа)характеризуется наличием хронической кардиальной патологии, приводящей к прогрессированию ХБП. Почечная дисфункция широко распространена среди пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН, 45–63,6 %) и является независимым негативным прогностическим фактором в отношении развития систолической и диастолической дисфункции ЛЖ, сердечно-сосудистой смерти, при этом выявлен биологический градиент между выраженностью почечной дисфункции и ухудшением клинических исходов . Одним из основных факторов повреждения при хроническом КРС, прежде всего при ХСН, считается длительная гипоперфузия почек, которой предшествуют микро- и макроангиопатии, хотя и не выявлена прямая связь между снижением ФВЛЖ и СКФ, показателями центральной гемодинамики и уровнем креатинина сыворотки. Также для КРС 2-го типа характерны выраженные нейрогормональные нарушения: повышение продукции вазоконстрикторов (адреналина, ангиотензина, эндотелина), изменение чувствительности и/или высвобождения эндогенных вазодилататоров (натрийуретических пептидов, оксида азота). Функциональное состояние почек также может ухудшаться вследствие терапии ХСН. Вероятность развития почечной дисфункции у больных с кардиальной патологией значительно выше, чем в популяции, а сочетание любых двух факторов сердечно-сосудистого риска повышает вероятность развития ХБП почти в 4 раза. Артериальная гипертензия (АГ) — давно известная и частая причина развития ХБП, при этом развитие гипертензивного нефросклероза значительно ускоряется при наличии таких обменных нарушений, как гиперурикемия, гипергликемия и дислипидемия . Даже при неосложненном течении эссенциальной гипертензии (по данным исследования РIUMA) умеренное снижение СКФ ведет к удвоению риска кардиальной смерти, а АД в пределах 130–139/85–89 мм рт.ст. ассоциируется с ростом риска развития микроальбуминурии (МАУ) более чем в два раза по сравнению с пациентами с более низкими показателями.

Острый  ренокардиальный синдром (КРС 3-го типа)характеризуется первичным, внезапным нарушением функции почек (например, при остром гломерулонефрите или пиелонефрите, остром канальцевом некрозе, острой обструкции мочевыводящих путей), которое приводит к острому нарушению функции сердца (СН, аритмиям, ишемии). ОПП часто наблюдается у госпитализированных пациентов и пациентов ОИТ, достигая 9 и 35 % соответственно. Распространенность ОПП при коронароангиографии и кардиохирургических вмешательствах составляет от 0,3 до 29,7 % [47, 48] и ассоциируется с высокой смертностью.

ОПП влияет на функциональное состояние  сердца посредством нескольких механизмов. Перегрузка жидкостью может привести к развитию ОСН, гиперкалиемия — к возникновению аритмий и остановке сердца, уремическая интоксикация снижает инотропную функцию миокарда и ведет к развитию перикардита. Развивающийся при почечной недостаточности ацидоз, способствуя возникновению легочной вазоконстрикции и правожелудочковой недостаточности, оказывает отрицательный инотропный эффект и, помимо электролитных расстройств, повышает риск развития аритмий. Кроме того, ишемия почек может сама по себе провоцировать воспаление и апоптоз кардиомиоцитов. Особой формой этого типа КРС является стеноз почечных артерий [49]. В патогенезе развития ОСН или ОДХСН в таких случаях играют роль диастолическая дисфункция ЛЖ, связанная с длительной АГ из-за гиперактивации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), задержка натрия и воды на фоне нарушения функции почек и острая ишемия миокарда, обусловленная повышенной потребностью его в кислороде на фоне периферической вазоконстрикции. Блокада РААС является необходимым компонентом терапии таких пациентов, однако при двустороннем стенозе почечных артерий или стенозе артерии единственной почки применение этих препаратов может привести к декомпенсации почечной недостаточности. При тяжелом ОПП, требующем заместительной почечной терапии, может развиться гемодинамическая нестабильность в виде гипотензии, нарушений ритма и проводимости, ишемия миокарда, обусловленная быстрым перемещением жидкости и электролитов при диализе.

Хронический ренокардиальный синдром (КРС 4-го типа)— это ситуация, когда первичное хроническое поражение почек приводит к нарушению функции сердца (гипертрофии желудочков, диастолической дисфункции и/или повышению риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий). В последние десятилетия растет распространенность хронических нефропатий во всем мире. По данным популяционных исследований, распространенность почечной патологии в США, Европе и Японии составляет 10–13 %, достигнув в группах высокого риска 20 %. Основной причиной поражения почек за последние годы являются сахарный диабет 2-го типа (СД) и АГ, заметную роль играют атеросклероз, ХСН и ожирение, то есть заболевания, распространенность которых в последние десятилетия резко возрастает. У больных с недиализной ХБП распространенность кардиальной патологии, общая и кардиальная летальность коррелируют с тяжестью почечной дисфункции . Растет интерес к патогенетической роли относительного или абсолютного дефицита эритропоэтина при ХБП, который может стать причиной активации процессов апоптоза, фиброза и воспаления в миокарде. Клинические исследования показали, что назначение эритропоэзстимулирующих препаратов пациентам с ХСН, ХБП и анемией приводит к улучшению функционального состояния сердца, уменьшению размеров ЛЖ и снижению уровня мозгового натрийуретического пептида . В настоящее время доказано первостепенное значение достижения целевого АД для замедления прогрессирования почечной дисфункции у больных ХБП, а в качестве препаратов выбора в этих ситуациях рекомендуется применение блокаторов РААС в максимально переносимых дозах.

Вторичный КРС (5-го типа)характеризуется наличием сочетанной почечной и кардиальной патологии вследствие острых или хронических системных расстройств, при этом нарушение функции одного органа влияет на функциональное состояние другого, и наоборот. Примерами таких состояний являются сепсис, диабет, амилоидоз, системная красная волчанка, саркоидоз. Данные о распространенности 5-го типа КРС весьма скудны вследствие большого количества острых и хронических предрасполагающих состояний

Развитие  функциональной депрессии миокарда и неадекватный сердечный выброс ведут к дальнейшему ухудшению  функции почек, как при 1-м типе КРС, а ОПП влияет на функциональное состояние сердца, как при КРС 3-го типа, в результате чего возникает  порочный круг, неблагоприятно влияющий на состояние обоих органов. При  лечении этой патологии применяются  те же принципы, что и при КРС 1-го и 3-го типов. Предварительные данные по применению интенсивной заместительной почечной терапии среди пациентов  с сепсисом показали, что очищение крови может играть большую роль в улучшении функционального  состояния миокарда при обеспечении  оптимального клиренса, однако в настоящее  время не разработаны оптимальные  схемы профилактики и лечения  ОПП у пациентов в критическом  состоянии.

В патологический процесс  вовлечены генети-ческие, гемодинамические, метаболические, нейрогуморальные факторы, нарушения липидного и минерального обмена В качестве факторов, предрасполагающих к появлению КРС, рассматривают артериальную гипертензию, анемию, гипер- и дислипидемию, ишемическую болезнь сердца, сахарный диабет, метаболический синдром, ХБП, реноваскулярные заболевания  

Многочисленными исследователями  выделяются следующие основные патогенетические факторы, ведущие к поражению  почек у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями  

1.Активация системы ренин-ангиотензин-альдостерон (РААС). 

2.Дисбаланс между системой NO и активными формами кислорода. 

3.Воспаление. 

4.Гиперактивация симпатической  нервной системы.

Патофизиологические механизмы

Нормальные  кардиоренальные взаимоотношения представлены A. Guyton (1990) в виде гемодинамической модели, в которой почки осуществляют контроль объема внеклеточной жидкости путем регуляции процессов экскреции и реабсорбции натрия, а сердце контролирует системную гемодинамику. Центральными звеньями этой модели являются РААС, эндотелийзависимые факторы и их антагонисты — натрийуретические пептиды (НУП) и калликреин-кининовая система. При поражении одного из органов происходит активация РААС и симпатической нервной системы, развиваются эндотелиальная дисфункция и хроническое системное воспаление, образуется порочный круг, при котором сочетание кардиальной и почечной дисфункции приводит к ускоренному снижению функциональной способности каждого из органов, ремоделированию миокарда, сосудистой стенки и почечной ткани, росту заболеваемости и смертности. Таким образом, прямые и косвенные влияния каждого из пораженных органов друг на друга могут приводить к появлению и сохранению сочетанных расстройств сердца и почек через сложные нейрогормональные механизмы обратной связи [. Более того, в этот порочный круг включается анемия, которая есть у многих пациентов с КРС, частота ее выявления повышается с увеличением функционального класса ХСН по NYHA, а уровень гемоглобина обратно пропорционален размерам левого желудочка сердца и выраженности ГЛЖ. Важно помнить и о возможных ятрогенных причинах развития КРС. Неконтролируемое увеличение диуреза на фоне диуретической терапии может привести к гиповолемии и уменьшению преднагрузки, а применение вазодилататоров может вызывать гипотензию. Кроме того, нестероидные противовоспалительные препараты, циклоспорин, иАПФ и АРА II также могут вызывать снижение перфузии почек

В качестве основных механизмов, способствующих формированию кардиоренального синдрома, рассматривают повышение центрального венозного давления, снижение перфузии почки, внутрипочечную гипертензию, недостаточность эндогенных механизмов, обеспечивающих эффективный салурез и натрийурез (система натрийуретических пептидов), эндотелиальную дисфункцию, системную провоспалительную и нейрогуморальную активацию, прооксидантный стресс и некоторые другие факторы