Эндодонтические ошибки

 

1.2 Профилактика  перфораций корня зуба

Для обработки сильно изогнутых корневых каналов необходимо соблюдать следующие условия:

— обязательное предварительное рентгенологическое исследование конфигурации корневых каналов;

— необходимо придать  ручным инструментам изгиб, соответствующий  кривизне корня (при этом их направления  должны совпадать);

— использовать антикурватурную технику прохождения с помощью Safety Hedstroem files (Kerr) — Н-файл с односторонней гладкой поверхностью рабочей части;

— для эффективного прохождения узких кальцифицированных корневых каналов применять специальный инструмент Pathfinder CS (Kerr) из углеродистой стали;

— использование  гибких ручных или вращающихся никель-титановых инструментов с неагрессивной верхушкой;

— постоянный рентгенологический контроль за прохождением и расширением  корневого канала под штифтовые  конструкции или использование  апекс-локатора;

— не применять  вращающиеся инструменты на жестком  стержне с агрессивной верхушкой.

 

 

2. Отлом инструмента

Высокий процент развития осложнений отмечается во время механической обработки  и пломбирования корневого канала, к которым относится отлом инструмента (ример, файл, профайл, каналонапонлнителъ), который чаще всего происходит при расширении узких и искривленных каналов, при отсутствии правильного доступа к корневому каналу, в случае нарушения после-довательности применения инструментов, неправильного выбора эндодонтического инструмента, а также усталости металла. Отлом инструмента возможен также при приложении значительного усилия во время ручной или машинной обработки и при несоблюдении скорости вращения инструмента.

Так, вероятность отлома инструмента (каналонапол-нителя) значительно повышается, если канал расширен до размера 30, а затем использовать каналонаполнитель такого же номера и ввести его на значительную глубину, то при вращении это приводит к заклиниванию, а затем к его облому. Каналонаполнитель должен применяться на 2 размера меньше, чем расширен корневой канал и со скоростью вращения не более 600 об/мин.

Поэтому при малейшем нарушении шага инструмента  — скручивание или раскручивании, он должен быть заменен, поскольку возможные  осложнения создадут большие проблемы. При использовании вращающихся  никель-титановых инструментов необходимо применять только специальные наконечники со скоростью вращения не более чем на 250—300 об/мин.

Наиболее  распространенный метод извлечения отломка инструмента — это  не удалять его, а обойти и включить его в пломбировочный материал. Успешное проведение данной методики зависит  во многом от кривизны и ширины корневого  канала, от размера и конфигурации сломанного инструмента и расположения самого зуба, т.е от анатомии корневого канала и зуба. Кроме того, следует попытаться освободить поломанный инструмент за счет расширения стенок корневого канала вокруг него и вытащить отломок каким-либо инструментом (пинцетом) или использовать ультразвук.

Для удаления отломков инструментов и штифтов  применяют различные инструменты: набор специальных инструментов Массерана, ультразвуковой скейлер или специальный эндодонтический наконечник (например Sonic Air). Однако часто при этом для освобождения пространства вокруг штифта необходимо удаление большого количества дентина, что приводит к ослаблению корня зуба.

Поэтому с целью профилактики осложнений отлома при прохождении канала инструментами необходимо:

— создавать  правильный доступ к корневому каналу,

— использовать между стандартными номерами файлов промежуточные размеры Golden medium Reamer и Golden medium File №№ 12, 17, 22, и т.д.,

— применять  инструменты большой гибкости (FlexoFiles, NiTiFiles),

— проводить  постоянный контроль за состоянием инструментов.

 

3. Образование ступеньки и выведение  инфицированных опилок за верхушку корня

Ошибками  при прохождении и расширении корневого канала является также  образование ступеньки, а также  выведение инфицированных опилок за верхушку корня. Клинический опыт показывает, что при прохождении и расширении канала ручными инструментами по методике "Step Back" могут иметь место случаи образования ступенек и проталкивания опилок и инфицированных масс через верхушку корня в ткани периодонта.

Использование техники "Crown Dawn" и последовательное применение ручных и вращающихся никель-титановых инструментов способствуют выведению опилок через расширенное устье в коронку зуба и исключают образование ступенек.

 

 

4. Некачественное прохождение, расширение и пломбирование корневых каналов

Наиболее  распространенной причиной осложнения после эндодонтического лечения  является некачественная очистка и  неплотная обтурация системы корневых каналов. Известно, что успешное эндодонтическое лечение зубов можно достичь только при тщательном очищении и расширении корневых каналов, а также при плотной их обтурации.

Важно подчеркнуть, что причины неудач при неудовлетворительном качестве эндодонтического лечения выявить  достаточно легко, а вот неудачи  при адек-ватном эндодонтическом лечении в соответствии со стандартами объяснить трудно. Даже хорошо обтурированный (подтвержденный рентгенологически) корневой канал не является гарантией того, то система каналов действительно полностью очищена и запломбирована. Так, примерно в 7—8 % случаев может наблюдаться воспаление в периодонте и сохраняться болевые ощущения у пациентов.

Это связано с тем, что несмотря на качественное очищение и дезинфекцию корневого канала, микроорганизмы (в основном анаэробные), скрытые в анатомически сложных каналах, устранить практически невозможно с помощью механического очищения и антисептических средств. Кроме того, определенные штаммы бактерий могут быть устойчивыми к внутриканальным дезинфициру-ющим средствам и сохраняться в апикальной части, поддерживая в периодонте воспаление. Поэтому чрезвычайно важно для проведения эффективной ирригации придать корневому каналу оптимальную форму, которую можно создать только никель-титановыми инструментами.

Причиной  осложнения после эндодонтического лечения является неплотная обтурация системы, корневого канала. Чаще всего это связано с пломбированием каналов методом одной пасты и при использовании одного гуттаперчевого или серебряного штифта.

Известно, что каналы, запломбированные одной  пастой, не могут считаться герметично закрытыми, так как любая паста  дает усадку и растворяется через  некоторое время после пломбирования, что приводит к образованию пустот в канале зуба, которые заполняются  микроорганизмами. Кроме того, пасту  невозможно уплотнить в канале и  проконтролировать уровень пломбирования (выведение за апекс или недоведение до него). При этом важно помнить, что недопломбирование корневого канала дает значительно худший результат, чем выведение материала за апикальное отверстие.

Выведение пломбировочного материала за апикальное отверстие чаще всего наблюдается  из-за чрезмерной механической обработки  корневого канала, а также при  использовании механического каналонаполнителя, особенно без учета рабочей длины канала.

Значительное  выведение пломбировочного материала  обычно указывает на неправильное выполнение методики пломбирования. Несмотря на то, что наилучшим является пломбирование  канала точно до апикального отверстия, стандарт оказания помощи допускает  возможность небольшого выведения  пломбировочного материала за верхушку корня.

Важно отметить, что значительное выведение  пломбировочного материала за верхушку корня не всегда приводит к развитию осложнений. Так, если корневые каналы не были инфицированными и их система была качественно обработана и запломбирована, то отсутствуют даже постпломбировочные боли. Однако необходимо, по возможности, не допускать выведения герметика через апикальное отверстие с целью предупреждения появления послеоперационных болей, и выведения пломбировочных материалов в гайморову пазуху и нижнечелюстной канал.

Пломбирование методом одного гуттаперчевого штифта эффективно лишь в случае адекватной обтурации апикального отверстия, а для этого необходима тщательная подготовка корневого канала с созданием апикального упора и подбор штифта по диаметру. Кроме того, важную роль играет форма подготовленного канала. На практике эти условия часто не выполняются.

В связи  с вышеизложенным пломбирование  каналов методом одной пасты  и одного штифта не рекомендуется, так  как это не обеспечивает гарантированной  долгосрочной обтурации корневых каналов и в результате развивается хроническая форма периодонтита. В такой ситуации требуется повторное эндодонтическое вмешательство, а при этом не всегда можно рассчитывать на благоприятный исход.

Наряду  с другими причинами, вызывающими  осложнения во время эндодонтического лечения, является использование токсичных  пломбировочных материалов. Например, в отечественной стоматологии на протяжении многих лет в качестве пломбировочного материала для  корневых каналов применялся фосфат-цемент, особенно при лечении гранулематозного периодонтита с выведением его за верхушку корня.

Однако, как показало время, "активная заверхушечная терапия" себя не оправдала. Пломбирование каналов фосфат-цементом не способствует ускорению регенерации тканей периодонта, не обеспечивает герметичного закрытия верхушечного отверстия и дентинных канальцев. Кроме того, этот материал цитотоксичен и обладает раздражающим действием на ткани периодонта, особенно при выведении его за верхушку корня.

Необходимо  подчеркнуть, что использование  резорцин-формалинового метода также  не обеспечивает гарантированной обтурации верхушечного отверстия (паста до сих пор используется в некоторых медицинских учреждениях, преимущественно государственных). В настоящее время Стоматологическая Ассоциация России категорически не рекомендует использовать резорцин-формалиновый метод в связи с высоким риском оказания неблагоприятного влияния на ткани пародонта и здоровье пациентов. При выходе резорцин-формалиновой пасты за пределы корня могут возникать сильные боли, парестезия (иногда необратимая) вследствие повреждения нерва (в случае попадания материала в нижнечелюстной канал), воспаления костной ткани (остеомиелит), для устранения которых требуется хирургическое лечение.

Следует также отметить для избежания в дальнейшем возникновения различного рода конфликтных ситуаций с пациентами, зарубежные врачи-стоматологи в первое посещение получают от пациента так называемое информированное согласие на эндодонтическое лечение, которое соответствует форме, предложенной Хельсинской декларации по правам человека. При этом пациента знакомят с основными этапами лечения корневого канала, возможными осложнениями во время эндодонтического лечения.

В нашей  стране, несмотря даже на качественно  проведенное эндодонтическое лечение, к сожалению, пока нет юридической  основы для этого. Тем не менее, врач-стоматолог должен предупредить пациента о возникновении  возможных осложнений. К ним относится:

— перфорация дна  полости зуба или корневого канала. В случае возникновения перфорации зуба или диагностирования перфорации, осложненной хроническим периодонтитом, врач должен информировать пациента обо всех имеющихся спо-собах лечения. Лечение перфораций корней может быть консервативным, хирургическим или консервативно-хирургическим;

— отлом инструмента при лечении каналов;

— ощущение дискомфорта, появление отечности окружающих тканей в области леченного зуба, продолжающиеся от нескольких часов до нескольких дней;

— может возникнуть необходимость в проведении повторного лечения корневого канала;

— хирургическое  вмешательство в области верхушки зуба;

— может потребоваться  ортопедическое лечение (искусственная  коронка), вследствие утраты значительного  количества твердых тканей зуба в  процессе создания эндодонтического доступа.

Кроме того, для выявления ближайших  и отдаленных результатов эндодонтического лечения врач-стоматолог должен проинформировать пациента о необходимости повторных  посещений в сроки 6, 12 мес, 2 года.

 

Заключение

Таким образом, правильное и четкое заполнение медицинской документации, выполнение этапов эндодонтического лечения, техническое  оснащение рабочего места врача-стоматолога  — все это будет способствовать формированию у врачей-стоматологов принципиально нового подхода к  проведению эндодонтического лечения, а также будет служить гарантией  защиты прав не только пациентов, но и  защиты врача-стоматолога.

 

 

Список  используемой литературы

1. Терапевтическая стоматология: учебник для студ. мед. вузов/Боровский Е.В., Иванов В.С., Банченко Г.В. и др.- М.:МИА, 2007.-798с.
2. Терапевтическая стоматология: рук. к практ. занятиям /Максимовский Ю.М., Митронин А.В.,;М-во образования и науки РФ.-М.:ГЭОТАР-Медиа,2011.-423 с.
3. Практическая терапевтическая стоматология/ Николаев А.И., Цепов Л.М., Санкт-Петербург: Санкт-Петербургский институт стоматологии,201,-390с.
4. Пропедевтическая стоматология:учебник для мед. вузов/Базикян Э.А.-М.:ГЭОТАР-Медиа,2009.-768м.: илл.
5. Терапевтическая стоматология: учеб. пособие студ. Мед. вузов по курсу «Тер.стом»/Царинский М.М.,-М.; Ростов н/Д:МарТ,2004,-416 с.