Эндодонтические ошибки

Содержание

Введение………………………………………………………………………………………….3

1. Перфорация зуба………………………………………………………………………………4

1.1 Лечение перфораций корня зуба……………………………………………………………8

1.2 Профилактика перфораций  корня зуба…………………………………………………...10

2. Отлом инструмента………………………………………………………………………….11

3. Образование ступеньки и выведение инфицированных опилок за верхушку корня……13

4.Некачественное прохождение,  расширение и пломбирование корневого  канала……….14

Заключение…...…………………………………………………………………………………18

Список используемой литературы…………………………………………………………….19 

Введение

Известно, что  залогом эффективности эндодонтического лечения являются "три кита": очистка, стерилизация и обтурация системы корневых каналов. Однако в клинической практике при эндодонтическом лечении врачи допускают значительное число ошибок. Так, по данным рентгенологического исследования, было установлено, что только в 13,4% случаев корневые каналы были запломбированы удовлетворительно. Но даже при условии качественной обтурации в 5—8% наблюдается воспаление в периодонте.

Основными ошибками, возникающими в процессе эндодонтического лечения: являются:

— перфорации зуба;

— отлом эндодонтического инструмента или штифта в корневом канале;

— некачественное прохождение и расширение корневого  канала;

— некачественное пломбирование (обтурация) корневого канала.

 

1. Перфорации зуба

Каждое  из этих осложнений обусловлено объективными причинами. Как было изложено выше, основополагающим условием качественного  эндодонтического лечения является правильное формирование прямолинейного доступа к корневому каналу и  знание анатомо-морфологических особенностей корневого канала, позволяющих избежать возникновения некоторых ошибок и осложнений во время эндодонтического лечения.

Так, во время  механической обработки полости  зуба и в ходе поиска и расширения устьев корневых каналов часто возникают  перфорации дна или стенки зуба, а также перфорация корневого  канала.

Одним из наиболее часто встречающихся  осложнений во время механической обработки  полости зуба и корневых каналов  является перфорация дна или стенок полости зуба.

Причины этого  вида осложнений:

— плохое знание топографии полости зуба;

— недостаточное  раскрытие полости зуба;

— неправильный выбор инструмента и нарушение  методики его применения;

— чрезмерное расширение устьев.

Перфорация  дна полости зуба, возникающая  при чрезмерном ее расширении бором, особенно часто встречается при  перелечивании зуба, ранее леченного с применением резорцин-формалинового метода, так как поиск устьев каналов осложняется измененным цветом и структурой дентина дна полости зуба.

Предпосылками к возникновению перфораций дна  и стенок полости зуба являются:

— смещение оси  зуба в язычном, либо в щечном направлении;

— уменьшение высоты коронки зуба за счет значительного  стирания жевательной поверхности  или отложения большого количества заместительного дентина;

— эндодонтическое  лечение зуба через искусственную  коронку.

Так, например, при трепанировании резца или клыка перфорация стенки полости зуба на уровне шейки возникает вследствие препарирования без учета положения зуба.

Клинически  перфорации дна или стенок зуба проявляются  в виде характерного "проваливания" инструмента, кровотечения и резкого  болевого ощущения у пациента в случае лечения без анестезии. Прикосновение  зондом в месте свежей перфорации также вызывает острую боль. Важно отметить, что для более точной диагностики перфорации следует применять апекс-локатор и получить рентгеновский снимок.

Следует подчеркнуть, что при лечении  перфораций дна полости зуба наиболее важными факторами являются локализация  перфорации и время, прошедшее с  момента ее образования до закрытия. Наилучший прогноз отмечается в тех случаях, если перфорация закрыта немедленно, что позволяет свести к минимуму травмирование и инфицирование окружающих тканей. Наиболее неблагоприятная локализация перфорации - в области фуркации корней. Практически любая перфорация в этой области приводит к деструкции периодонта.

Кроме того, немаловажным фактором является размер перфорации. Эффективное пломбирование  перфорации возможно при небольших  её размерах (1—2 мм). При перфорациях  значительного размера неизбежно  происходит выталкивание пломбировочного  материала в ткани периодонта в сочетании с инфицированием, вследствие чего часто развиваются  хронические деструктивные формы  периодонтита.

Перфорация  стенки полости зуба в большинстве  случаев не представляет проблемы при  пломбировании с помощью современных  матричных систем и пломбировочных материалов. Для закрытия перфорации дна и стенок полости зуба ранее  применяли амальгаму, затем использовали стеклоиономерные цементы или компомеры.

При выявлении  перфорации важно обнаружить устье  канала, а если его не удается  найти, то не следует просто пломбировать перфорацию, так как, в дальнейшем, придется удалять либо корень, либо зуб. При обнаружении каналов  их очищают и расширяют. Полость  зуба и каналы промывают раствором  гипохлорита натрия. Со стороны полости  зуба обратным конусовидным бором осуществляют небольшое углубление в перфорацию, чтобы сохранить материал. Каналы пломбируют временно гидроокисью кальция  и в каждый канал вводят файлы  большого размера № 30 или 35 таким  образом, чтобы он обтурировал устья. Закрывают перфорацию материалом. Его наносят в полость маленькими порциями и легкими движениями утрамбовывают. Следует отметить, что материал не должен быть выведен в периодонт, так как в противном случае в тканях может развиться процесс, ведущий к разрушению опорного аппарата зуба. После того, как материал застынет, удаляют файлы из канала и полость зуба закрывают светоот-верждаемым временным материалом Clip (фирма «Voco»).

В случае неэффективного пломбирования корневого  канала или развития хронических  деструктивных форм периодонтита в  сочетании с выведением пломбировочного  материала или металлического фрагмента  в периодонт необходимо хирургическое лечение. При этом могут быть проведены как традиционные хирургические способы лечения (гемисекция, коронно-радикулярная сепарация, преднамеренная реплантация), так и зубосохраняющие способы герметизации перфораций в зависимости от уровня сохранившейся кости.

Главные условия  профилактики перфораций:

— формирование правильного доступа для обеспечения  хорошего обозрения,

— точность в  работе с микромотором, использование  шаровидного бора хирургической  длины,

— учет наклона  коронки зуба, его смещения, анатомических  особенностей, рентгенологический контроль,

— непременное  удаление искусственной коронки  зуба перед эндодонтическим лечением.

Перфорации  корневого канала по локализации  могут быть в коронковой, средней или апикальной трети канала. Перфорация коронковой и средней третей корневого канала возникает в основном при распломбировании канала, или при создании полости под анкерный штифт. Ученые P. Ottl, H.C. Lauer (1998) в 2,5% случаев наблюдали перфорации при припасовке штифта в корень.

Перфорации, образовавшиеся в процессе подготовки штифта, по мнению C.R. Stockdale (1992), чаще расположены в корональной трети корня или на дне коронковой полости в области бифуркации или трифуркации.

Апикальные  перфорации могут образовываться при  использовании вращающихся инструментов в сильно искривленных корневых каналах, а также при использовании  недостаточно гибкого или большого размера эн-додонтического инструмента.

Непосредственные  причины возникновения перфораций корня:

— Попытка механической обработки изогнутых труднопроходимых корневых каналов с помощью машинного  вращающегося инструмента на жестком  стержне, либо неадекватные действия ручными  инструментами.

— Неосторожное применение инструментов для подготовки корневых каналов под различные  штифтовые конструкции (ось инструмента  не совпадает с направлением корневого  канала).

— Грубые действия врача при распломбировании корневого канала механическими инструментами.

— Идиопатическая корневая резорбция.

Часто перфорации отмечаются в искривленных каналах, особенно при попытке перелечить зуб после резорцин-формалинового метода или пломбирования фосфат-цементом. Для снижения риска возникновения пер-форации корня зуба необходимо определить предварительно по рентгеновскому снимку, до какого уровня запломбирован канал: если до изгиба, то можно попытаться пройти канал, если материал вышел за изгиб, то лучше его не перелечивать, так как имеется высокая вероятность возникновения перфорации корня. В таких случаях следует отдать предпочтение хирургическим методам лечения.

Следует отметить, что распломбирование искривленного канала рекомендуется проводить ручными и гибкими инструментами, так как риск перфорации при этом будет значительно снижен. Кроме того, для обработки сильно искривленных каналов можно использовать технику Crown Dawn и методику сбалансированной силы, при которой инструмент вращается против часовой стрелки, что исключает заклинивание инструмента в дентине.

Наибольшие  трудности возникают при механической обработке мезиальных каналов нижнего большого коренного зуба. Для повышения эффективности обработки таких каналов рекомендуется проводить выпрямление путем двустороннего или одностороннего препарирования в зависимости от степени и направления искривления.

Однако чрезмерные усилия при этом могут привести к  особому виду перфораций корня, так  называемой Strip или продольной перфорации. Чаще всего корневой канал перфорируют по малой кривизне, так как на эту область приходится большая нагрузка инструмента.

Одной из причин перфорации корня может  быть внутренняя резорбция. Идиопатическая внутренняя резорбция — редкое заболевание, проявляющееся чаще в резцах. Этиологическими  факторами внутренних резорбций  являются травма и инфекция. Как  правило, заболевание протекает  бессимптомно, пока не происходит перфорация стенки корня и инфицирование  периодонта (Stock G.J.R., Gulabivala К., Walker R.T., Goodman J., 1995).

 

 

1.1 Лечение перфораций  корня зуба

Консервативное  лечение перфораций корня в корон-ковой трети возможно двумя способами: пломбирование основного канала с последующим пломбированием перфорации, либо пломбирование перфорации с введенным предварительно в основной канал файлом.

В настоящее  время одним из перспективных  материалов, применяемых при лечении  перфорации дна полости зуба и  корневых каналов, является Pro Root, минеральный триоксидный агрегат или МТА (Эм-Ти-Эй), разработанный в США. Материал МТА биосмовместим с тканями периодонта и воспринимается им как инертное вещество, аналогично костной ткани. Материал МТА комплектуется одним пакетиком порошка, который состоит из мелких гидрофильных частиц оксида кальция и диоксида кремния и капсулой с водой в количестве, необходимом для оптимального замешивания с порошком. При увлажнении этот порошок превращается в гель, который затем застывает, создавая непроницаемый барьер.

Методика применения Pro Root.

Содержимое  пакетика Pro Root высыпают на блокнот для замешивания, открывают капсулу с дистиллированной водой и смешивают с порошком. Если смесь получится густой, то можно добавить еще 1—2 капли воды.

Материал  Pro Root вводят специальным инструментом в место перфорации, затем уплотняют, и в полость зуба вводят увлажненный ватный тампон и закрывают временным светоотверждаемым пломбировочным материалом.

Излишки материала удаляют экскаватором. После того, как Pro Root затвердеет (через 4 часа или в следующее посещение), приступают к пломбированию каналов.

При локализации  перфорации в апикальной трети корня  её обычно устраняют путём резекции верхушки корня.

Вместе  с тем, возможности консервативных способов герметизации перфораций ограничены. Особенно сложно проводить лечение  зубов с перфорациями, осложненными хроническими деструктивными формами  перио-донтита, так как необходимо не только герметизировать перфорационное отверстие, но и удалить грануляции и восстановить утраченную костную ткань. Для лечения хронического периодонтита, развившегося в результате перфорации, могут применяться как традиционные способы лечения хронического периодонтита, так и современные зубосохраняющие операции.

Однако, по мнению большинства ученых, лечение  зубов с перфорациями корня является наименее предсказуемым. Иногда удается  сохранить зуб в качестве необходимого элемента зубного ряда лишь на некоторое время, а затем приходится его удалять. Поэтому актуальной является профилактика возникновения перфораций.