История повальных болезней: Чума

Интересно свидетельство Гюи Шольяка  об эпидемии в Авиньоне. Он разделил ее на два клинически различных периода. В обоих «febris continuae» служила основным симптомом. Однако в первом, продолжавшемся два месяца, кроме лихорадки (в понимании врачей того времени) основным симптомом становилось кровохарканье. Продолжительность жизни больного не превышала 3-х суток. Во втором периоде к явлениям «febris continuae» присоединялись бубоны, больной погибал в течение 5 суток. Шольяк отмечал значительно большую заразность легочной формы чумы по сравнению с бубонной.

Однако не все ученые того времени  придерживались точки зрения Гюи Шольяка на заразность легочной чумы. Последовательный контагионист Ибнулкатиб утверждал, что многие люди, несмотря на контакты с больными с такой формой болезни, оставались здоровыми, и наоборот, получали ее вообще безо всяких контактов, и не будем спешить отвергать его наблюдения.

Клинически вспышки чумы варьировали  в различных регионах. Де Мюсси  в Крыму видел в основном ее бубонную форму. По его словам, болезнь  начиналась сильными колючими болями, за которыми следовал сильный озноб, а потом появлялись очень твердые бубоны под мышками и в пахах. Лишь после этого развивалась чрезвычайно сильная гнилостная горячка со значительной головной болью и глубоким оглушением. На груди появлялись «опухоли», вероятно, под ними он понимал карбункулы. Ко всему этому присоединялся невыносимый запах от больного. На последний симптом указывали практически все авторы — современники «черной смерти». О кровавой мокроте де Мюсси тоже упоминает, но одной фразой, как о сопутствующем симптоме.

Особо ужасающее впечатление произвела тогда эпидемия в Багдаде, где смерть людей наступала через несколько часов после начала болезни. Видимо, в этих свидетельствах речь шла только о первично-септической форме чумы.

Большая часть сообщений о чуме с поражением легких касались северных стран (Англия и в особенности Норвегия и Россия). В Англии, где эпидемия, главным образом, распространялась зимой, больные умирали от кровохарканья или кровавой рвоты самое большое через 48 часов после начала болезни. В Норвегии, где эпидемия «черной смерти» показалась в ноябре, гибель людей происходила на фоне кровохарканья. В России главными явлениями болезни были легочные кровотечения и черные пятна на коже (видимо, речь идет о карбункулах).

Боккаччо, описывая чуму 1348 г. во Флоренции, о легочных симптомах не упомянул, хотя от его внимания не ускользнули бубоны, карбункулы (чумные желваки), петехии (многочисленные темные или синеватые пятна по всему телу) и даже проявления гемморрагического синдрома (носовое кровотечение). Такая форма чумы отмечена почти во всех итальянских летописях того периода. Особняком стоит свидетельство одного итальянского летописца, приведенное Муратори, в котором тот описывает «черную смерть» в форме внезапно появляющейся горячки с кровохарканьем или (!) с огневиками (карбункулами), или свищами (бубонами).

Если интерпретировать приведенные  данные в рамках современных представлений  о клинических формах чумы (см., например, работу Шуваловой Е.М. с соавт., 2001), то можно прийти к выводу, что  во время пандемии «черной смерти»  преобладающей была вторично-легочная чума, развивавшаяся как осложнение бубонной чумы. Как правило, такая форма болезни появлялась в начале эпидемического процесса, локально, безо всякой связи с эпидемиями чумы в других городах, затем она сменялась бубонной формой. Но простая констатация этого факта мало что дает для понимания причин «черной смерти» в целом. Особенно не подходит упрощенное толкование вторично-легочной чумы как явления «среднестатистического», встречающегося во время любых эпидемий бубонной чумы (см. работы Николаева Н.И., 1968; Шуваловой Е.П. с соавт., 1976; Величко Л.Н. с соавт., 1998; Козлова М.П. и Султанова Г.В., 1993). Например, И.В. Домарадский (1998), исследовавший чуму в «период ее упадка», приводит цифру «присоединения пневмонии» к бубонной чуме 5–10%, т.е. ничего необычного в легочном осложнении бубонной чумы он не видит. Однако, если мы обратимся к описаниям первой пандемии чумы (например, ее современника, Прокопия Кесарийского или обобщившего огромный исторический материал Эдуарда Гиббона), то ни в одном из них нет даже намека на какие-либо легочные проявления болезни. Гезер (1867) подчеркивал, что Геккеру (1838) стоило больших трудов доказать идентичность «черной смерти» и чумы.

Лечение и профилактика чумы

Лечение.

При подозрении на чуму об этом немедленно извещают санитарно-эпидемиологическую станцию района. Заполняет извещение врач, заподозривший инфекцию, а его пересылку обеспечивает главный врач учреждения, где обнаружен такой больной.

Больной должен быть немедленно госпитализирован в бокс инфекционного стационара. Врач или средний медицинский работник лечебного учреждения при обнаружении больного или подозрительного на заболевание чумой обязан прекратить дальнейший приём больных и запретить вход и выход из лечебного учреждения. Оставаясь в кабинете, палате, медицинский работник должен сообщить доступным ему способом главному врачу о выявлении больного и потребовать противочумные костюмы и дезсредства.

В случаях приёма больного с поражением лёгких перед надеванием полного  противочумного костюма медицинский работник обязан обработать себе раствором стрептомицина слизистые глаз, рта и носа. При отсутствии кашля можно ограничиться обработкой рук дезраствором. После принятия мер по разобщению заболевшего со здоровыми в медицинском учреждении или на дому составляют список лиц, имевших контакт с больным, с указанием ФИО, возраста, места работы, домашнего адреса.

До приезда консультанта из противочумного учреждения медработник остаётся в  очаге. Вопрос о его изоляции решается в каждом конкретном случае индивидуально. Консультант забирает материал для бактериологического исследования, после чего можно начать специфическое лечение больного антибиотиками.

При выявлении больного в поезде, самолёте, на судне, в аэропорту, на железнодорожном вокзале действия медицинских работников остаются те же, хотя организационные меры при этом будут различными. Важно подчеркнуть, что разобщение подозрительного больного с окружающими следует начинать сразу после его выявления.

Главный врач учреждения, получив  сообщение о выявлении подозрительного на чуму больного, принимает меры к прекращению общения между отделениями больницы, этажами поликлиники, запрещает выход из здания, где обнаружен больной. Одновременно организует передачу экстренного сообщения вышестоящей организации и противочумному учреждению. Форма информации может быть произвольной с обязательным изложением следующих данных: ФИО, возраст заболевшего, место жительства, место работы, дата выявления, время начала заболевания, объективные данные, предварительный диагноз, принятые первичные меры по локализации очага, должность и фамилия врача, выявившего заболевшего. Одновременно с информацией руководитель запрашивает консультантов и необходимую помощь.

Однако в отдельных ситуациях  может оказаться более целесообразным осуществить госпитализацию (до установления точного диагноза) в том учреждении, где находится больной в момент предположения о наличии у него чумы. Лечебные мероприятия неотделимы от профилактики заражения персонала, который должен немедленно надеть 3-слойные марлевые маски, бахилы, платок из 2 слоев марли, полностью закрывающий волосы, и защитные очки для предупреждения попадания брызг мокроты на слизистую оболочку глаз. Согласно установленным в РФ правилам, персонал в обязательном порядке надевает противочумный костюм или применяет аналогичные по свойствам противоинфекционной защиты специальные средства. Весь персонал, контактировавший с больным, остаётся для дальнейшего оказания ему помощи. Специальный медицинский пост изолирует отсек, где находится больной и лечащий его персонал, от контакта с другими людьми. Весь персонал немедленно получает профилактическое лечение антибиотиками, продолжающееся все дни, которые он проводит в изоляторе.

Лечение чумы является комплексным  и включает применение этиотропных, патогенетических и симптоматических средств. Для лечения чумы наиболее эффективны антибиотики стрептомицинового ряда: стрептомицин, дигидрострептомицин, пасомицин. При этом, наиболее широко применяется стрептомицин.

Профилактика чумы. 
Все страны мира обязаны строго соблюдать международные санитарные нормы для исключения ввоза инфекции. В природных очагах регулярно проводятся противочумные мероприятия, которые включают в себя наблюдения за численностью грызунов, а также исследования их и их паразитов на инфицирование чумной палочкой. Вокруг населенных пунктов в природных очагах существуют противочумные учреждения, которые уничтожают грызунов, если их численность превышается 15% попадаемости в ловушки. Также ведутся и другие мероприятия для профилактики чумы.

Все лечебно-профилактические учреждения должны иметь запас медикаментов и средств личной защиты и профилактики на случай выявления больного чумой. Лечащий врач при подозрении на чуму должен известить санитарно-эпидемиологическую службу района. Даже при подозрении на чуму больного изолируют, а персонал надевает специальные противочумные костюмы, кроме того, они должны получать специальное профилактическое лечение. Лиц, контактирующих с больным, необходимо изолировать. Им в целях экстренной профилактики назначаются антибиотики. Такую же экстренную профилактику получают лица, участвующие ,например, в разделе туши заболевшего животного

Людей, которые находятся в очаге  инфекции вакцинируют противочумной  вакциной.

Личная профилактика чумы.

Соблюдать личную гигиену. Быть особенно внимательным при посещении мест, опасных в эпидемиологическом отношении.

В целях экстренной профилактики чумы назначают антибиотики лицам, имевшим  контакт с больными чумой, участвующим  в разделке туши больного верблюда, совершившим аварию при работе с чумным микробом.

Продолжительность курса профилактического  лечения обычно равна 5 сут. Стрептомицин, дигидрострептомицин, пасомицин для  профилактического лечения вводят внутримышечно 2 раза в сутки в  дозе 0,5 г. В тех случаях, когда  имеет место разбрызгивание заразного материала, помимо внутримышечного введения, антибиотики закапывают в нос или вводят в виде аэрозоля в дозе 0,25 - 0,5 г в течение 3 дней. При назначении мономицина его вводят внутримышечно по 0,5 г два раза в сутки через каждые 12 ч.

Экстренную профилактику проводят также антибиотиками тетрациклинового ряда самостоятельно и в комбинации с другими препаратами. Хлортетрациклин  и окситетрациклин вводят через  рот по 0,5 г три раза в сутки. Окситетрациклин внутримышечно  применяют по 0,2 г четыре раза в сутки.

При назначении комбинированного введения антибиотиков предпочтение следует  отдавать комбинации антибиотиков стрептомицинового  ряда с хлортетрациклином или  мономицина с хлортетрациклином. В  этом сочетании разовая доза каждого из указанных антибиотиков составляет 0,5 г, назначают их 2 раза в сутки. Стрептомицин вводят внутримышечно, препараты тетрациклинового ряда - через рот. Выбор антибиотиков, метода их применения и комбинаций лечебных препаратов в каждом конкретном случае решается лечащим врачом.

При появлении первых симптомов  заболевания у изолированных  во время профилактического лечения  срочно заменяют профилактические дозы препаратов на лечебные.

Профилактические мероприятия. 
Показаниями к проведению профилактической иммунизации населения являются эпизоотия чумы среди грызунов, выявление больных чумой домашних животных и возможность завоза инфекции больным человеком. В зависимости от эпидемической обстановки вакцинация проводится на строго определённой территории всему населению (поголовно) и выборочно особо угрожаемым контингентам - лицам, имеющим постоянную или временную связь с территориями, где наблюдается эпизоотия (животноводы, агрономы, охотники, заготовители, геологи, археологи и т.д.). Все лечебно-профилактические учреждения должны иметь на случай выявления больного чумой определённый запас медикаментов и средств личной защиты и профилактики, а также схему оповещения персонала и передачи информации по вертикали. Меры по предупреждению заражения людей чумой в энзоотичных районах, лиц, работающих с возбудителями особо опасных инфекций, а также предупреждение выноса инфекции за пределы очагов в другие районы страны осуществляют противочумные и другие учреждения здравоохранения.

 
     Мероприятия в эпидемическом очаге. 
     При появлении больного чумой или подозрительного на эту инфекцию принимают срочные меры для локализации и ликвидации очага. Границы территории, на которой вводят те или иные ограничительные мероприятия (карантин), определяют исходя из конкретной эпидемиологической и эпизоотологической обстановки, возможных действующих факторов передачи инфекции, санитарно-гигиенических условий, интенсивности миграции населения и транспортных связей с другими территориями. Общее руководство всеми мероприятиями в очаге чумы осуществляет Чрезвычайная противоэпидемическая комиссия. При этом строго соблюдают противоэпидемический режим с использованием противочумных костюмов.      Карантин вводят решением Чрезвычайной противоэпидемической комиссии, охватывая им всю территорию очага. 
     Больных чумой и пациентов с подозрением на это заболевание госпитализируют в специально организованные госпитали. Транспортировка больного чумой должна осуществляться в соответствии с действующими санитарными правилами по биологической безопасности. Больных с бубонной чумой размещают по несколько человек в палате, больных лёгочной формой - только в отдельные палаты. Выписывают больных при бубонной форме чумы не ранее 4 нед, при лёгочной - не ранее 6 нед со дня клинического выздоровления и отрицательных результатов бактериологического исследования. После выписки переболевшего из стационара за ним устанавливают медицинское наблюдение в течение 3 мес. 
     В очаге проводят текущую и заключительную дезинфекцию. Лица, соприкасавшиеся с больными чумой, трупами, заражёнными вещами, участвовавшие в вынужденном забое больного животного и т.д., подлежат изоляции и медицинскому наблюдению (6 дней). При лёгочной чуме проводят индивидуальную изоляцию (в течение 6 дней) и профилактику антибиотиками (стрептомицин, рифампицин и др.) всем лицам, которые могли инфицироваться.