История болезни: псориаз

Оглавление

 

Общая характеристика 3

Клиническая картина 4

Клиническая классификация 6

Этиология и  патогенез 8

Диагностика 9

Качество  жизни больных псориазом 10

Лечение 12

Литература 13

 

Общая характеристика

 

Псориаз (psoriasis vulgaris) – хроническое рецидивирующее заболевание кожи, характеризующееся высыпанием обильно шелушащихся папул. Свойственное псориазу шелушение объясняет его название – «чешуйчатый лишай».

Псориазом страдает до 2% всего  населения земного шара. Что касается РБ, то псориазом страдает 0,75% жителей страны, или около 2 млн человек. Заболеваемость выше в условиях низкой температуры и высокой относительной влажности воздуха.

Значительная распространяемость псориаза среди населения, хроническое и нередко тяжелое течение болезни, нерешенность многих вопросов этиологии и патогенеза, несовершенство методов лечения,— все это заставляет отнести проблему псориаза к наиболее важным медико-социальным и экономическим проблемам здравоохранения. Особую остроту она приобретает в связи с наблюдаемым увеличением числа больных, более частым регистрированием экссудативных, артропатических и торпидных форм заболевания.

Исследованием проблем псориаза заняты многие научные и лечебные учреждения. В США при Стэнфордском университете создан Международный центр по изучению псориаза, координирующий исследования по псориазу в США и других странах мира. Этот центр является инициатором проведения международных совещаний и симпозиумов по проблемам псориаза.

В перспективном планировании научно-исследовательских разработок по дермато-венерологии проблема псориаза стоит на первом месте. Важнейшая задача этой программы — изучение этиологии и патогенеза псориаза, разработка новых, более эффективных препаратов и методов его лечения. И хотя для терапии псориаза в последнее время предложены разнообразные препараты и методы (гормоно-, витамино-, ПУВА-терапия, селективная фототерапия, гемосорбция, плазмофорез, ингибиторы фосфодиэстеразы, липотропные, цитостатические и многие другие препараты), средняя длительность пребывания больных в стационаре нередко превышает 20 – 35% дней, а проводимое лечение не приводит к полному выздоровлению.

 

 

 

 

 

 

 

Клиническая картина

 

Псориаз, или чешуйчатый лишай, - хроническое заболевание  кожи мультифакториальной природы. Среди общего числа лиц в дерматологических стационарах больные псориазом составляют 7—22%. Появление первых признаков заболевания нередко совпадает с периодом полового созревания. Наибольшую часть больных составляют лица в возрасте 30—40 лет. Как указывают некоторые авторы, женщины болеют чаще мужчин, хотя, по многочисленным исследованиям, чаще болеют мужчины. В анамнезе большинства больных ведущее место занимают перенесенные в прошлом ангины, инфекционные и простудные заболевания, которые играют роль «пускового механизма» в развитии псориаза.

Заболевание начинается с появления множественных симметрично расположенных эпидермо-дермальных папул полушаровидной формы, размером 2—5 мм в диаметре, розово-красного цвета, покрытых серебристо-белыми чешуйками (рис. 28). При поскабливании первичных морфологических элементов скальпелем отмечается прежде всего дробление чешуек, которые распадаются на мельчайшие частицы (что усиливает белизну поверхности бляшек) и отходят в виде мелкой серебристо-белой пыльцы — это так называемый "симптом стеаринового пятна". При дальнейшем поскабливании обнаруживается гладкая поверхность папулы или бляшки, с которой в форме крупной пленки снимается последний слой роговых клеток — так называемый "симптом терминальной пленки". По удалении последней вследствие травмирования капилляров сосочков кожи выступают капельки крови — "симптом кровяной росы". Новые папулы могут появиться на месте расчесов, травм (феномен Кебнера).

Папулы высыпают сразу, но чаще число их увеличивается постепенно. Ввиду периферического роста  папулы сливаются в бляшки различных  размеров и форм. Локализация процесса возможна на любом участке кожного  покрова, но чаще на разгибательной поверхности  коленных и локтевых суставов (дежурные бляшки). Субъективно возможен зуд. Общее состояние больного, как правило, не страдает.

В течении заболевания различают три стадии: прогрессирующую (папулы мелкие, отечные, с выраженным воспалительным компонентом, границы нечеткие, увеличиваются в размерах, появляются новые элементы, положительный феномен Кебнера, отмечается зуд); стационарную (новые папулы не появляются, прекращается периферический их рост, границы становятся более четкими, феномен Кебнера отрицателен, зуд слабее или устраняется); регрессирующую (новые элементы не развиваются, происходит рассасывание псориатических бляшек обычно из центра, появление псевдоатрофического ободка, выражающегося в возникновении вокруг бляшек кольца белого цвета диаметром 2—3 мм).

К тяжелым формам псориаза относят пустулезный (проявляющийся  нарушением общего состояния, появлением на фоне отечной эритемы дряблых фликтен, чаще на коже ладоней и подошв, реже по всему кожному покрову), артропатический (с поражением чаще всего мелких суставов кистей и стоп, сопровождаемый вначале артралгиями, затем припухлостью, ограничением движений в суставах, возникновением подвывихов и вывихов), эритродермический (диффузная шелушащаяся отечная эритема, лихорадка, увеличение лимфоузлов, сердечная недостаточность) и экссудативный (выраженный экссудативный компонент, чешуйки пропитываются экссудатом с образованием чешуек—корок).

Кроме кожи в патологический процесс вовлекаются слизистые  оболочки, суставы, ногтевые пластинки, кожа волосистой части головы.

Псориаз ногтей характеризуется  образованием в ногтевых пластинках точечных углублений (симптом наперстка). Другие проявления выражаются в потере блеска, помутнении, изменении цвета, утолщении ногтевой пластинки, а также в ее разрушении.

Псориаз слизистых оболочек наблюдается крайне редко (очаги рыхлого беловато-серого эпителия, окруженного гиперемической каймой, при поскабливании кровоточение). Течение псориаза хроническое, рецидивирующее, обострение чаще наступает зимой (зимняя форма), реже — летом (летняя форма). У части больных течение заболевания не зависит от сезона (недифференцированная форма).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Клиническая классификация

 

Помимо описанной выше классической картины псориаза, встречаются  её различные варианты и совершенно особые формы заболевания в виде артрита и эритродермии.

Пятнистый псориаз (p. exanthematica). Характеризуется слабовыраженной инфильтрацией элементов сыпи, которые выглядят не папулами, а пятнами. Развивается обычно остро и напоминает токсидермию. Важнейшим дифференциально-диагностическим приемом служит выявление псориатической триады.

Раздраженный  псориаз (p. irritabilis). В результате действия на кожу больных прогрессирующим псориазом солнечных лучей, разрешающих мазей или каких-либо других раздражителей бляшки приобретают вишнево-красный цвет, становятся более выпуклыми, вокруг них образуется широкий гиперемический пояс, который стушевывает резкость границ (по разрешении бляшки он становится морщинистым). При этом легко и быстро выявляется изоморфная реакция и развивается эритродермия.

Себорейный псориаз. Развивается у больных себореей. На волосистой части головы, в носогубных складках, за ушными раковинами, на груди, лопаточной и подлопаточных областях спины псориатические чешуйки пропитываются кожным салом, склеиваются, удерживаются на поверхности бляшек, симулируя картину себорейной экземы.

Застарелый  псориаз (p. inveterata). Характеризуется резко выраженной инфильтрацией бляшек, их синюшным цветом, гиперкератотической и бородавчатой поверхностью. Такие очаги псориаза с большим трудом поддаются лечению, а иногда, крайне редко, перерождаются в злокачественную опухоль.

Экссудативный псориаз. Обусловлен чрезмерной выраженностью экссудативного компонента воспалительной реакции в прогрессирующем периоде заболевания. Экссудат, проникая на поверхность папулы, пропитывает скопление чешуек, превращая их в образования, сходные по внешнему виду с корками. Такие вторичные элементы кожной сыпи называют чешуйко-корками. Они имеют желтоватый цвет. После их удаления обнажается мокнущая, легко кровоточащая поверхность. Подсыхая и наслаиваясь друг на друга, чешуйко-корки могут формировать массивный плотный конгломерат, напоминающий устричную раковину (рупиоидный псориаз). 

Ладонно-подошвенный  псориаз. Проявляется либо обычными псориатическими папулами и бляшками, либо гиперкератотическими, симулирующими мозоли и омозолелости. Иногда наблюдается сплошное поражение кожи ладоней или подошв в виде ее утолщения и повышенного ороговения. Границы такого поражения отличаются четкостью (характерный признак псориатических бляшек). В других редких случаях ладонно-подошвенный псориаз может ограничиваться крупнокольцевидным шелушением.

Псориатический артрит. У некоторых больных псориазом в результате инфильтрации околосуставных тканей развивается поражение суставов (артропатический псориаз). Страдают преимущественно межфаланговые суставы, однако в патологический процесс могут вовлекаться также крупные суставы и крайне редко — крестцово-подвздошные сочленения и суставы позвоночника. Вначале больные жалуются лишь на болевые ощущения в суставах (артралгии), затем развивается их припухлость, ограничиваются движения, возникают подвывихи и вывихи. На рентгенограммах обнаруживают остеопороз и сужение суставной щели. Процесс заканчивается анкилозом и стойкими деформациями суставов, что приводит к инвалидности. Следует иметь в виду, что в отличие от других артритов псориатический артрит развивается при наличии псориатической сыпи, которая часто сопровождается поражением ногтей, а также то, что его начало совпадает с обострением кожного процесса, приобретающего, как правило, характер экссудативного псориаза.

Псориатическая эритродермия. У некоторых больных псориазом чаще в прогрессирующем периоде под влиянием различных раздражающих факторов (горячие ванны, энергичные растирания кожи мочалкой, солнечные облучения, нерациональное лечение, аутоинтоксикации) внезапно повышается температура тела и развиваются эритемы. Вначале они появляются на свободных от псориатической сыпи участках кожи, затем сливаются в сплошную эритродермию. Папулы и бляшки становятся неразличимыми. Пораженная кожа обильно шелушится тонкими пластинчатыми чешуйками; нередко выпадают волосы, утолщаются и легко отслаиваются ногти. Через несколько недель эритродермия разрешается и восстанавливается обычная картина псориаза.

 

 

 

 

 

 

 

 

Этиология и патогенез

 

В разное время были предложены различные теории происхождения  псориаза: паразитарная, инфекционная (в том числе вирусная), аллергическая, инфекционно- аллергическая, аутоиммунная, нейрогенная, эндокринная, обменная, наследственная. Каждая из этих теорий основывается на соответствующих клинических наблюдениях и результатах некоторых лабораторных исследований: псориаз у представителей 2—5—6 поколений, семейные случаи заболевания (наследственная теория), нарушения жирового (холестеринового) обмена, энзимопатии, повышенное содержание в псориатических чешуйкам фосфора, ДНК и РНК, снижение заболеваемости во время голода (обменная теория), менструальные обострения псориаза, улучшение его течения и даже излечение в период беременности (эндокринная теория), начало заболевания после нервного потрясения, торпидное течение с поражением слизистых оболочек во время войны (нейрогенная теория), связь заболевания псориазом с фокальной инфекцией в миндалинах (инфекционная теория) и т. д. Однако ни одна из указанных теорий не позволяет объяснить все случаи псориаза.

По современным представлениям, ведущую роль в развитии псориаза играют наследственные факторы. Наследуется  так называемый латентный (скрытый) псориаз, под которым понимается генетически обусловленная предрасположенность, выражающаяся в нарушениях клеточного метаболизма, в частности в нарушениях обмена нуклеиновых кислот в эпидермисе. Изменения процессов метаболизма наблюдаются как в пораженной, так и в клинически и гистологически здоровой коже, причем не только у больных псориазом, но и у здоровых членов семьи пробанда.

Непосредственной причиной возникновения псориатической сыпи служит воздействие на этом фоне различных провоцирующих факторов, как-то: инфекционных (ангина), нервно-психических, травматических, низких температур (общее переохлаждение) и т. п. Результат взаимодействия наследственных и провоцирующих факторов — ускорение размножения и недостаточность созревания клеток в эпидермисе (патологическое ускорение эпидермопоэза), а также нарушение кровообращения в сосочковом слое дермы.

 

 

 

 

 

 

 

Диагностика

 

Диагноз ставят дерматологи на основании внешних кожных проявлений и жалоб пациента. Диагноз псориаза обычно несложен и основывается на характерном внешнем виде кожи. Не существует каких-либо специфичных для псориаза диагностических процедур или анализов крови. Тем не менее, при активном, прогрессирующем псориазе или тяжёлом его течении могут быть обнаружены отклонения в анализах крови, подтверждающие наличие активного воспалительного, аутоиммунного, ревматического процесса (повышение титров ревматоидного фактора, белков острой фазы, лейкоцитоз, повышенная СОЭ и т. п.), а также эндокринные и биохимические нарушения. Иногда бывает необходима биопсия кожи для исключения других заболеваний кожи и гистологического подтверждения (верификации) диагноза псориаза. При биопсии кожи больного псориазом обнаруживаются скопления так называемых телец Рете, утолщение слоя кератиноцитов, их гистологическая незрелость, массивная инфильтрация кожи Т-лимфоцитами, макрофагами и дендритными клетками, признаки повышенной пролиферации кератиноцитов и иммунокомпетентных клеток, ускоренный ангиогенез в слое кожи под бляшками. Другим характерным признаком псориаза являются точечные кровоизлияния и легкость возникновения кровотечения из кожи под бляшкой при её соскабливании, что связано как с ускорением ангиогенеза, так и с патологически повышенной проницаемостью и ломкостью сосудов кожи в местах поражения (симптом Аушпицца).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Качество  жизни больных псориазом