История болезни (акушерство)

Окружность живота – 91 см.

Длина плода. Измерение проводят с помощью тазомера. Женщина лежит на спине, мочевой пузырь должен быть опорожнен. Ощупав через брюшную стенку части плода, одну пуговку тазомера устанавливают на нижний полюс головки, другую – на дно матки. Установлено, что расстояние от нижнего полюса головки до тазового конца составляет половину длины плода. Полученную величину умножают на 2 и вычитают 3-5 см в зависимости от толщины брюшной стенки. У данной беременной – 26´2-5=47 см.

Прямой размер головки. Женщина лежит на спине. Ощупыват головку плода, пуговки тазомера устанавливают на самых выступающих ее точках, соответствующим областям лба и затылка. У данного плода ПРГ – 11 см.

Предполагаемый вес плода:

По Вольскому – ОЖ´ВДМ. Вес плода 91´39=3549 г.

По Якубовой – ((ОЖ+ВДМ)/4)´100. Вес плода 3250 г.

По  Стойковой – (Мм/К+ОЖ´ВДМ)/2, где

Мм  – вес матери, К=??? при Мм =61 кг.

Методика наружного акушерского  исследования  
(4 приема Леопольда)

1 прием. Ладони обеих рук располагают на дне матки, пальцы рук сближают. Осторожным надавливанием вниз определяют уровень стояния дна матки над лоном – 39 см, по которому судят о сроке беременности. Первым приёмом, таким образом определили, что беременность 38 недели. Также можно определить, какая часть плода располагается в дне матки, тазовый конец-это крупная и менее плотная, чем головка, часть.

  

  

2 прием. Определяют спинку и мелкие части плода. Обе руки со дна матки перемещают книзу до уровня пупка и располагают на боковых поверхностях матки. Левая рука лежит на одном месте, пальцы правой руки скользят по левой боковой поверхности матки, и ощупывают обращенную туда часть плода – спинка. Затем тоже делает левая рука, а правая лежит на боковой поверхности матки.

Второй прием позволяет определить тонус матки – матка в тонусе, ее возбудимость. Он также позволяет прощупать круглые связки матки, их размер и направление. Если они книзу расходятся – плацента на передней стенке, если сходятся – на задней.

3 прием. Определяют предлежащую часть плода. Исследующий стоит справа, лицом к лицу беременной. Правую руку кладет немного выше лобка так, чтобы правый палец находился на одной стороне, а четыре других на другой стороне. Медленным движением пальцы погружаются вглубь и обхватывают предлежащую часть плода. Прощупывается плотная округлая часть с четкими контурами, баллотирующая – головка. Баллотирования нет при тазовом предлежании и, при неподвижно стоящей во входе в малый таз головки.

4 прием. Является дополнением и продолжением третьего. Позволяет определить характер предлежащей части и уровень ее стояния. Исследующий стоит лицом к ногам беременной. Ладони обеих рук располагают на нижнем сегменте матки справа и слева, кончики пальцев доходят до симфиза. Вытянутыми пальцами осторожно проникает по направлению к полости таза и, кончиками пальцев определяют предлежащую часть – головка. Высота ее стояния на входе в малый таз.

 

Таким образом, исходя из полученных данных, можно сделать заключение: беременность 38 недели, положение  плода продольное, предлежание головное, первая позиция, передний вид.

Сердцебиение плода

Сердцебиение плода ясное, ритмичное, частота 139 уд в мин. Место наилучшего выслушивания совпадает с серединой расстояния между пупком и левой передней верхней остью (точка 1).

Родовая деятельность на период обследования отсутствует.

Осмотр наружных половых  органов. Наружные половые органы сформированы правильно: большие половые губы прикрывают малые, оволосенение по женскому типу.

Влагалищное исследование от 1.01.01: Наружные половые сформированы правильно. Оволосенение по женскому типу. Per speculum: шейка по центру, цилиндрической формы, слизистая чистая. Отделения молочные, скудные. Per vagina: шейка матки плотная, наружный зев сомкнут. Определяется предлежащая часть – головка. Головка подвижна, над входом в малый таз. Плодный пузырь цел. Мыс не достигаем.

Рисунок. Продольное положение, головное предлежание, первая позиция, передний вид.

Лабораторные данные и заключения консультанта

Общий анализ крови 

31.01.01:

Hb    107 г/л (¯)

Эритроциты   3,6´10¹²/л (¯)

Ht    35%(¯)

ЦП    0,87(N)

Тромбоциты  235 тыс. (N)

Лейкоциты   6,8´10⁹/л

СОЭ – 60 мм/час (­)

Заключение: нормохромная анемия легкой степени, повышенное СОЭ.

5.02.01

Hb    106 г/л (¯)

Эритроциты   3,79´10¹²/л (¯)

Ht    33%(¯)

ЦП    0,85(N)

Тромбоциты  260 тыс. (N)

Лейкоциты   5,8´10⁹/л (N)

Заключение: нормохромная анемия легкой степени, со снижением HT до 33%.

Биохимический анализ крови 31.01.01:

общий белок  67 г/л (N)

остаточный азот  17,1 ммоль/л (­)

мочевина   4,2 ммоль/л

глюкоза   4,18 ммоль/л (N)

Фибриноген   6,2 г/л (­)

Фибриноген-b  отр.

Этаноловый тест  отр.

Заключение: незначительное повышение  остаточного азота до 17,1 ммоль/л.

Общий анализ мочи: от 31.01.01

Цвет    мутный (­)

Прозрачность  мутная (­)

Удельный вес  1013 (¯)

Белка   0,03 (­)

Сахар   «отр» (N)

Реакция   кислая (N)

Лейкоциты   1-2 в поле зрения (N)

Эритроциты   2-3 в поле зрения (N)

Заключение: протеинурия, изостенурия.

Общий анализ мочи: от 05.02.01

Цвет    мутный (­)

Прозрачность  прозрачная

Удельный вес  1013 (¯)

Белка   0,01 (­)

Сахар   «отр» (N)

Реакция   кислая (N)

Лейкоциты   1-2 в поле зрения (N)

Эритроциты   2-3 в поле зрения (N)

Заключение: протеинурия, изостенурия. Снижение содержания белка в моче.

КПИ (кольпоцитология) от 2.02.01

Фон    светлый

Лейкоциты   2-3-4

КПИ    7%

ИС    0/90/10

И. скученности  (+++)

И. складчатости  (+)

Заключение: соответствует сроку 36-38 недель.

Допплерометрия от 01.02.01

СДО артерий пуповины   2,5 (N 2,59)

СДО маточный   d 1,64 (N)

s 2,0

ЧСС     132 в минуту

ИР внутренней сонной артерии 0,82

Заключение: хроническая плацентарная недостаточность субкомпенсированная, снижение маточного кровотока слева.

КТГ + Окситоциновый тест от 07.02.01

Период записи   51 мин

Базальный ритм   145 в мин

Вариабельность   средняя

Нестрессовый тест   реактивный

По Савельевой   2+2(1)+1+2+1(2)>8 баллов

Двигательная активность плода высокая

Окситоциновый тест (1 мл окситоцина 5ЕД на 400 мл физ. раствора внутривенно, капельно, 10 млн. со скоростью 10 капель в мин).

Сомнительный период   60 секунд

 

 

 

 

 

ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Диагноз основной: Беременность 38 недель одним плодом, продольное положение, головное предлежание, I позиция, передний вид.

Осложнение основного  диагноза: Хроническая плацентарная недостаточность II степени, субконпенсация. Гестоз легкой степени тяжести. Анемия беременной легкой степени тяжести.

Сопутствующий диагноз: Хронический тонзиллит, ремиссия.

Наличие беременности подтверждается следующими достоверными признаками:

– увеличение живота за счет беременной матки

– определение частей плода при  наружном акушерском исследовании

– аускультативное определение  сердцебиения плода

– шевеление плода

– дополнительные методы: УЗИ, допплерометрия.

Определение срока беременности:

– По последней менструации 38 недель. Срок родов 17.03.01

– По овуляции 38 недель. Срок родов 17.03.01

– По шевелению плода 38 недель

– По УЗИ 38 недель

Определение положения, вида, позиции и предлежания плода

– Используя 4 приема Леопольда

Диагноз «гестоз легкой степени тяжести» поставлен на основании:

ОАМ от31.01.01 (моча светло-желтая, мутная, уд. вес 1013, Эр 2-3 в п/з, слизь +, протеинурия). Т.е. идет потеря белка с мочой, на фоне анемии.

Оценка тяжести гестоза по Савельевой: 1+2+0+0+2+0+2=7 баллов. Гестоз легкой степени.

Диагноз «ХПН II, субкомпенсированная» поставлен на основании:

данных допплерометрии в динамике отмечается снижение левого маточного кровотока.

ХПН развивается вследствие гестоза, беременная относится к группе риска  развития синдрома фетоплацентарной недостаточности  в результате инфицированности ВПГ, ЦМВ.

Изменения в плаценте ® снижение ее функции ® гипоксия плода.

Гестоз ® спазм сосудов ® нарушения в плаценте ® гипоксия плода.

Диагноз «анемия беременной легкой степени легкой степени» поставлен на основании:

ОАК в динамике Эр 3,79´10¹²/л (¯) Hb 106 г/л (¯), Ht 33%(¯), ЦП 0,85(N).

 

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез гестоза

Гестоз – болезнь дезадаптации, при которой развивается несоответствие между способностью организма беременной женщины адаптироватся к потребностям развивающегося плода.

Ведущими теориями в патогенезе гестоза являются иммунологическая и коагуляционная.

 

Развитие гиперреакция матери на плод

¯

Формирование аутоиммунных комплексов и отложение их на эндотелии сосудов

¯

Развитие спазма сосудов (диффузионно-перфизионная недостаточность плаценты)

¯

Гипертензия

¯

Гипоксия плода

¯

Активация ПОЛ

¯

Накопление продуктов пероксидазы

¯

Повреждение мембран клеток

¯

Повышенная проницаемость мембран

¯    ¯

Выход белков во внеклеточное пространство ¯ Отеки ¯ Дефицит ОЦК, фибрина ¯ Гиповолемия ¯ Спазм сосудов   ¯

Сосудистый тромбопластин попадает на поверхностный слой мембран, и  активирует свертываемость крови. ¯ Образование протромбиназы ¯ Протромбин, тромбин ¯ Тромбинемия ¯ Фибриноген, фибриноген b ¯ Хр. ДВС синдром

¯

Синдром полиорганной и полисистемной  недостаточности

Патогенез ХПН II

Синдром плацентарной недостаточности  мультифакторной природы. К его  развитию могут привести заболевания  матери, плода, плаценты.

Вторичная плацентарная недостаточность  развивается на фоне уже сформированной плаценты вследствие осложненного течения беременности, обусловленного патологией (гестоз) и экстрагенитальными заболеваниями.

Факторы, предрасполагающие к развитию ХПН:

1. Окружающая среда

• механическое повреждение клеток и их разрушение вследствие радиации, инфекции
• нарушение обменных процессов мать- плацента- плод в виде дефицита энергетических веществ (кислород, глюкоза, аминокислоты).

2. Неполноценное питание женщины  до и во время беременности (недостаточное содержание белка, железа, витаминов).

3. Плохие социально-бытовые условия.

4. Курение. В плаценте снижается  масса плаценты и происходят  структурные изменения (децидуальный некроз, уменьшение количества коллагена в строме ворсин хориона ® хроническая гипоксия и ЗВУР плода).

5. Алкоголь ® нарушение формирования и развития плаценты.

6. Юный возраст беременной (отсутствует  готовность организма к родам).

7. Конституциональные особенности  (рост менее 155 см, вес менее  60 кг).

8. Уровень обменных и гормональных  процессов, определяющих состояние материнского организма.

9. Экстрагенитальные заболевания.

10. Урогенитальные инфекции

11. Резус-конфликт между матерью  и плодом (нарушение микроциркуляции и проницаемости клеточных мембран).

12. Патология беременности или  осложнения беременности (гестоз, нарушение МПК).

Выделяют 2 основные формы ХПН:

• нарушение питательной функции
• дыхательная недостаточность

Снижение маточного кровотока ® отставание в формировании плодово-плацентарного кровообращения. На этом фоне развитие компенсаторно-приспособительных механизмов в плаценте обычно бывает усилено. Однако из-за преобладания незрелых терминальных ворсин с небольшим количеством (3–4) капилляров невозможны метаболизм и синтез гормонов на достаточном для плода уровне. В результате чрезмерной стимуляции компенсаторных механизмов происходит чрезмерное созревание плацеты. В атких условиях возникает угроза прерывания беременности.

В ответ на: изменения плацентарного  кровотока, ухудшение газообмена и  снабжения плода продуктами питания, возникают синтициальные узелки, преимущественно в плодовой части ® гипереактивность эндотелия сосудов ® гипоксия, гипотрофия плода ® угроза преждевременных родов.

 

ПЛАН ВЕДЕНИЯ

Данной беременной

1. Режим сна и бодрствования.  Удлинение ночного сна до 9-10 часов.  Постельный режим.

2. Диета №7, ограничение соли, жидкости, витамины.

3. Седативная терапия, препараты,  улучшающие маточный кровоток, препараты, улучшающие почечный кровоток, антиоксиданты, мембранопротекторы, вазоактивные препараты, препараты железа.

Лист назначений

Антиоксиданты:

Rp.: Tab. “Aevitum” 10000 ЕД

D.S. Два раза в день в течении  10 дней.

Rp.: Tab. “Ascorutinum”

D.S. По 2 таблетки 3 раза в день  в течении 10 дней.

Седативные:

Rp.: Tinct. Leonuri 25 ml

D.S. 30-40 капель 3-4 раза вдень

Препараты, улучшающие маточный кровоток.

Rp.: Tab. Curantili 0,025

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день.

Препараты железа

Rp.: Tab. “Ferrocalum”

D.S. По 2 таблетке после 17-00

План ведения родов

Роды вести per vias naturalis

Возможные осложнения:

• аномалии родовой деятельности
• прогрессирование тяжести гестоза
• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
• острая гипоксия плода
• несвоевременное излитие околоплодных вод