Автор работы: Пользователь скрыл имя, 14 Мая 2013 в 13:04, реферат
История родов
Тюменская государственная медицинская академия
Кафедра акушерства и гинекологии
Зав. кафедрой: д.м.н., профессор В.А. Полякова
Преподаватель: ассистент Н.А. Максимова
ИСТОРИЯ РОДОВ
Ф.И.О. Х…………. И…… Н……………….
Диагноз основной: Беременность 38 недель одним плодом, продольное положение, головное предлежание, I позиция, передний вид.
Осложнение основного диагноза: Хроническая плацентарная недостаточность II степени, субконпенсация. Гестоз легкой степени тяжести. Анемия беременной легкой степени тяжести.
Сопутствующий диагноз: Хронический тонзиллит, ремиссия. ВПГ, ЦМВ.
Куратор:
Время курации:
Тюмень – 20
Особые отметки:
Группа крови: O(I) Rh(-)
Непереносимости лекарственных веществ нет.
Ф.И.О. ХИН
Возраст: 28 лет
Профессия: Кассир-операционист
Дата и час поступления:
Дата и час начала курации:
Жалобы на момент курации: на день курации жалоб не предъявляет.
Наличие в семье, семье мужа психических, наследственных заболеваний, сахарного диабета, болезней крови отрицает. Многоплодия, пороков развития плодов и мертворождения у ближайших родственников не было.
Родилась в г. Тюмени в 22.05.1972 вторым ребенком. Беременность и роды матери протекали без осложнений. В настоящее время замужем, живет вместе с мужем в отдельной благоустроенной квартире. Материально-бытовые условия настоящие и детства считает удовлетворительными. Работает кассиром в ОАО АКБ «Тюменьгорбанк», условия труда удовлетворительные, работа «сидячая», стрессов и перенапряжения не было. Выходные дни и отпуска использовала регулярно. В настоящее время в связи с беременностью находится в дородовом отпуске.
В детстве перенесла ангину, ветряную оспу, краснуху. Туберкулез, вирусный гепатит, описторхоз, венерические заболевания отрицает. Операций, травм, гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез не отягощен.
Menarche с 12 лет, установились в 14 лет. Menses регулярные, обильные, безболезненные по 3-4 дня, продолжительность цикла 24-26 дней. После начала половой жизни характер менструаций не изменился.
Половая жизнь с 22 лет, после вступления в брак. Брак первый, зарегистрированный, мужу 30 лет, здоров.
Левосторонний аднексит с 20-ти лет, перенесла 2 лечения в 20 и 24 года.
Б–1, Р–0, А–0, В–0.
Данная беременность первая по счету, в браке, желанная. Время с начала половой жизни до наступления беременности 6 лет.
Последняя менструация: начало 10.05.00, конец 13.05.00.
Дата первого шевеления плода – 7.09.00.
Течение первой половины беременности без осложнений, общее состояние удовлетворительное. В женскую консультацию впервые обратилась 5.07.00 в сроке 12 недель, посещала регулярно.
Данные анализов
06.07.00 Группа крови: O(I) Rh(-)
Общий анализ крови
06.07.00
Hb 120 г/л (N)
Эритроциты 4,0´1012/л (N)
ЦП 0,94 (N)
Тромбоциты 276 тыс. (N)
Лейкоциты 5,0´109/л (N)
Заключение: все показатели в пределах нормы.
15.07.00:
Hb 126 г/л
Эритроциты 3,7´1012/л
ЦП 0,9
Тромбоциты 276 тыс.
Лейкоциты 5,5´109/л
Б–0 (N), Э–6 (), П-2 (¯), С–50 (¯), Л–36 (), М–6 (N), СОЭ – 28 мм/час ()
Заключение: в лейкоформуле: нормальное содержание лейкоцитов, относительная эозинофилия, относительная нейтропения, относительный лимфоцитоз, ускоренное СОЭ.
Биохимический анализ крови 06.07.00:
общий белок 76,3 г/л
сахар 2,8 г/л
остаточный азот 21,0ммоль/л
мочевина 4,0 ммоль/л
креатинин 8,5 ммоль/л
билирубин общий 16,7 ммоль/л
тимоловая проба 3,29
АСТ 0,12 ммоль/л
АЛТ 0,5 ммоль/л
Щелочная фосфатаза 37,54 ммоль/л
Заключение: гиперпротеинемия, гиперазотемия.
Коагулограмма 06.07.00:
ПТИ 185%
Фибриноген 2,6 г/л
Фибриноген «Б» «отр.»
Этаноловый тест «отр.»
Заключение: патологии не выявлено
Кровь на RW от 06.07.00 «отр»
Кровь на ВИЧ от 24.07.00 «отр»
Кровь на HBs-Ag от 24.07.00 «отр»
Мазок на микрофлору из цервикального канала, влагалища и прямой кишки от 06.07.00:
Заключение: патологии не выявлено.
Реакция на токсоплазмоз: «отр.»
Общий анализ мочи: от 07.07.00
Цвет соломенно-желтый (N)
Прозрачность прозрачная (N)
Удельный вес 1010 (¯)
Белка «отр» (N)
Сахар «отр» (N)
Реакция кислая (N)
Лейкоциты 1-2 в поле зрения (N)
Заключение: Гипоизостенурия.
Общий анализ мочи: от 23.01.01
Цвет светло-желтый (N)
Прозрачность прозрачная (N)
Удельный вес 1010 (¯)
Белка 0,03 ()
Сахар «отр» (N)
Реакция кислая (N)
Лейкоциты 1-2 в поле зрения (N)
Заключение: Протеинурия, гипоизостенурия.
Артериальное давление (в мм.рт.ст.)
правая рука левая рука
06.07.00 100/70 105/70
10.07.00 110/70 110/70
15.07.00 115/65 115/70
Заключение: динамика АД в пределах нормы.
ЭКГ от 24.07.00: ритм синусовый, 70 ударов в минуту.
УЗИ от 3.08.00:
Заключение: Плод один, размер головки соответствует 12,7/11,7-13,6 неделям.
от 25.10.00:
Заключение: Плод один, размер головки соответствует 25,4 неделям.
Консультации специалистов:
Окулист 19.07.00: патологии не выявлено.
Эндоринолог19.07.00: патологии не выявлено.
Терапевт 19.07.00: хронический тонзиллит, ремиссия.
Общее состояние удовлетворительное, температура тела в подмышечных впадинах 36,6°С, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, конституция нормостеническая, рост 16 см., вес 61 кг.
Кожные покровы
Живот увеличен за счет беременной матки, овоидной формы, полосы беременности отсутствуют.
Молочные железы увеличены, одинаковых размеров, округлой формы, напряжены, при пальпации безболезненны. Подкожные вены молочных желез расширены. Отмечается гиперпигментация сосков и ареолярная зоны. Соски не втянуты.
Щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненная, эластичная.
Форма грудной клетки нормостеническая. Деформаций нет. При пальпации безболезненная, эластичная; голосовое дрожание распределяется равномерно по всем полям. При сравнительной перкуссии - звук ясный, легочной, при топографической – границы легких без изменении. Аускультативно: дыхание везикулярное над всеми полями, побочных дыхательных шумов не выслушивается. Тип дыхания грудной. ЧДД 18 в минуту.
При осмотре грудной клетки в проекции сердца деформаций нет.
При пальпации – патологических пульсаций не выявлено.
При перкуссии – границы сердца соответствуют физиологическим нормам.
При аускультаиии - тоны сердца ясные, ритм правильный; выслушиваются 1 и 2 тоны, сердечных шумов не выявлено. ЧСС 78 ударов в минуту. Артериальное давление на обеих руках 110/70 мм.рт.ст.
Артериальный пульс (на обеих лучевых артериях) синхронный, регулярный, полный, хорошего наполнения и напряжения, частота 78 ударов в минуту.
Слизистая оболочка полости рта розовая, влажная. Запах изо рта отсутствует. Язык влажный, чистый. Миндалины розового цвета, не выходят из-за краев небных дужек. Кариозных зубов нет.
Живот увеличен за счет беременной матки, овоидной формы. Пупок сглажен. Расширения подкожных вен живота нет. При поверхностной пальпации - живот мягкий, безболезненный; расхождения прямых мышц живота, грыжевых выпячиваний не выявлено.
При глубокой пальпации: печень не выходит из-под края реберной дуги, безболезненная. Симптомы желчного пузыря не выявляются.
Стул оформлен, 1 раз в сутки.
В поясничной области рубцов, изменений цвета кожи, выбухания, пульсаций нет. Почки не пальпируются, симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Нарушений мочеиспускания нет.
Память не изменена, сон не нарушен.
Раздражительности, плаксивости, мнительности не отмечает. Работоспособность снижена. Нарушений со стороны слуха и зрения нет.
Измерение таза производят специальным инструментов – тазомером. Тазомер имеет форму циркуля, снабженного шкалой, на которой нанесены сантиметровые и полусантиметровые деления. На концах ветвей тазомера имеются пуговки, расстояние между которыми подлежит измерению.
При измерении таза женщина лежит на спине с обнаженным животом, ноги вытянуты и сдвинуты вместе. Врач становится справа от беременной лицом к ней. Ветви тазомера берут в руки таким образом, чтобы большие и указательные пальцы держали пуговки. Шкала с делениями обращена кверху. Указательными пальцами прощупывают пункты расстояние между которыми измеряют, прижимая к ним пуговки раздвинутых ветвей тазомера, и отмечают по шкале величину искомого размера.
Обычно измеряют 4 размера таза: три поперечных и один прямой.
Distantia spinarum – расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера зажимают указательным и большим пальцами и прижимают к наружным краям передневерхних остей. У данной женщины 25 см (N – 25-26 см).
Distantia troshanterica – расстояние между большими вертелами бедренных костей. Отыскиваем наиболее выдающиеся точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. У данной женщины 30 cм (N – 20-21 см).
Distantja cristarum – расстояние между наиболее отдаленными точками грешней подвздошных костей, после измерения Distantia spinarum пуговки тазомера передвигают с остей по наружному краю гребня до тех пор, пока не определят наибольшее расстояние. У данной женщины 27 см (N – 28-29 см).
Сonjugata externa – женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середину верхненаружного края симфиза, другую ветвь прижимают между остистыми отростками 5 поясничного позвонка и крестца. У данной женщины 20 см (N – 20-21 см).
Cojugata vera – это расстояние от крестцового мыса до наиболее выдающегося пункта на внутренней поверхности лобкового симфиза. N – 11 см. (conjugata externa – 9 см). У данной женщины 20-9=11 см.
Прямой размер выхода таза (методика). Измеряют тазомером. Одну пуговку тазомера прижимают к середине нижнего края симфиза, другую – к верхушке копчика. Поперечный размер больше истинного. Для определения прямого размера выхода таза следует из этой величины вычесть 1,5 см (учитывая толщину тканей).
Поперечный размер выхода таза (методика). Измеряют сантиметровой лентой или тазомером с перекрещивающимися ветвями. Прощупывают внутренние поверхности седалищных бугров и измеряют расстояние между ними. К полученной величине нужно прибавить 1-1,5 см (учитывая толщину тканей).
Форма лобкового угла (методика). При нормальных размерах он равен 90-100°. Форму лобкового угла определяют следующим приемом. Женщина лежит на спине, ноги согнуты и подтянуты к животу. Ладонной стороной большие пальцы прикладывают вплотную к нижним ветвям лобковых костей, соприкасающиеся концы пальцев прижимают к нижнему краю симфиза. Расположение пальцев позволяет судить о величине угла лобковой дуги.
Косые размеры таза (методика). Для выявления асимметрии таза измеряют следующие косые размеры:
– расстояние от передневерхней ости
подвздошной кости доной
– расстояние от верхнего края симфиза до правой и левой задневерхних остей.
– расстояние от надкрестцовой ямки до првой и левой передневерхних остей.
Косые размеры одной стороны сравнивают с косыми размерами другой. При нормальном строении таза величина парных косых размеров одинакова. Разница, превышающая 1 см, указывает на ассиметрию таза.
Крестцовый ромб (ромб Михаэлиса). Это площадка на задней поверхности крестца: верхний угол ромба составляет углубление между остистыми отростками 5 поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня. Боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей. Нижний – верхушке крестца. Сверху и снаружи ромб ограничен выступами больших спинных мышц, снизу и снаружи – выступами ягодичных мышц. Форма ромба – правильная, высота (размер Лацмана) – 10 см, ширина (размер Тридандания)– 11 см.
Величина окружности лучезапястного сустава. Чем больше объем запястья, тем толще кости, в том числе кости таза, в этом случае при нормальных наружных размерах таза емкость его будет меньше и, наоборот, при малом лучезапястном индексе емкость таза будет больше, чем следовало бы ожидать на основании определения наружных размеров. Обычно он равен 14 см, Если индекс соответствует нижней границе кости таза массивные.
Индекс Соловьева – 14 см
Высота стояния дна матки над лоном – 39 см.