Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы

3. Нагрузка начинается с 30 ватт в течение 3 мин и повышается на 30 ватт каждые 3 мин.

4. Нагрузка начинается с 25 или 50 ватт в течение 5 мин и повышается на 25-50 ватт каждые 5 мин («скандинавский» протокол).

Пороговая мощность выполненной нагрузки высчитывается по формуле:

Мощность = А + [(В - А)/Т]г,,

где А - мощность последней полностью выполненной ступени нагрузки; В - мощность той ступени нагрузки, на которой проба была прекращена; Т - длительность каждой ступени нагрузки (мин) по протоколу; t - длительность выполнения нагрузки (мин) на последней ступени.

Оценка результатов исследования Тест положительный

Такое заключение основывается только на ишемических изменениях сегмента ST, которые включают:

•  горизонтальную или косонисходящую депрессию сегмента ST (ST 80) на 1 мм или более;

•  медленно-восходящую депрессию сегмента ST (ST 80) на 1,5 мм или больше;

•  подъем сегмента ST (ST 60) на 1 мм или больше в отведениях без постинфарктного зубца Q.

Критерии прекращения нагрузки*

Субъективные Стенокардия, степень 3 по 5-балльной шкале:

1 - очень легкая

2 - легкая

3 - довольно сильная

4 - сильная

5 - нетерпимая Усталость

Выраженная одышка (относительное показание) Боль в ногах, суставах Головокружение

Бледность или цианоз

Нежелание испытуемого продолжать нагрузку Объективные Изменения ЭКГ

- Депрессия сегмента ST на 2 или более мм от исходного через 80 миллисек от точки J (ST 80) горизонтального или нисходящего типа (относительное показание)

- Подъем сегмента ST более 2 мм в отведениях с зубцом Q или более 1 мм в отведениях без патологического зубца Q (ST 60)

- Появление пароксизмальных нарушений ритма сердца

- Увеличивающаяся частота желудочковых экстрасистол, особенно полиморфных, групповых (относительное показание)

- Суправентрикулярная тахикардия (относительное показание)

- Появление новых нарушений проводимости, брадиаритмии (относительное показание)

- Субмаксимальная ЧСС (составляет приблизительно 85% от максимальной, ориентировочно равна 200 - возраст):

•  20 лет - 180

•  30 лет - 170

•  40 лет - 160

•  50 лет - 150

•  60 лет и старше - 140-130 Изменения АД

- Подъем систолического АД более 220 мм рт.ст. или диастолического более 115 мм рт.ст. (относительное показание)

- Снижение систолического АД более чем на 10 мм рт.ст., несмотря на увеличение нагрузки или отсутствие его увеличения на двух или более ступенях нагрузки (относительное показание)

Примечание: *могут отличаться в разных странах и центрах.

Тест отрицательный

Такое заключение возможно при достижении пациентом субмаксимальной ЧСС без ишемических изменений на ЭКГ. В ряде клиник выделяют отрицательный тест с особенностями - при появлении во время исследования нарушений ритма и проводимости или при повышении АД выше нормальных показателей для соответствующего уровня нагрузки и т.д.

Тест сомнительный

Этот вариант заключения оправдан при появлении на ЭКГ депрессии SТ 80 менее 1 мм и (или) болевых ощущений в груди.

Если тест прекращен по другим причинам - это отражается и в заключении. Например, тест прекращен из-за достижения систолического АД 230 мм рт.ст. или общей усталости и т.д.

Вторая часть заключения характеризует переносимость физической нагрузки. Для этого необходимо рассчитать пороговую мощность нагрузки (см. выше).

При выполнении тредмилометрии используют специальные таблицы, где по уровню нагрузки определяется мощность, аэробная способность (в единицах МЕТ), либо эти параметры выдаются компьютером автоматически, как и заключение по тесту.

Нормальная пороговая нагрузка для нетренированных мужчин 40-50 лет - 2 Вт/кг массы тела, для женщин - 1,5 Вт/кг массы тела.

Считается, что у мужчин со стенокардией функционального класса 1 пороговая нагрузка около 1,5 Вт/кг, при 2 классе 1-1,5 Вт/кг, при 3 классе 0,5-1 Вт/кг и 4 классе 0,5 Вт/кг массы тела. Это средние величины.

Показания и противопоказания к проведению нагрузочных тестов

Наибольшее значение нагрузочные тесты имеют в диагностике, функциональной и прогностической оценке у больных КБС (табл. 5.4).

Таблица 5.4

Показания к проведению нагрузочных тестов

•  Диагностика КБС

•  Установление функционального класса стенокардии, оценка эффективности различных вмешательств (лекарства, операции и др.)

•  Оценка прогноза у кардиологических больных

•  Выбор тренировочной нагрузки для физической реабилитации

•  Определение реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузку

Поскольку при нагрузочных тестах возможно развитие осложнений, следует следить за состоянием пациента во время нагрузки (визуально, ЭКГ, АД) и не подвергать испытаниям больных с высоким риском осложнений (табл. 5.5).

Врач, рекомендующий нагрузочную пробу, должен объяснить цели исследования и возможную реакцию на нагрузку. Желательно получить информированное согласие пациента на проведение теста. Исследование проводит врач, владеющий кардиореанимацией. Кабинет для нагрузочных тестов оснащается дефибриллятором и другими средствами реанимации.

Перед диагностической пробой отменяют антиангинальные препараты (нитраты за 24 ч, антагонисты кальция и β-блокаторы за 48 ч до исследования). На изменение сегмента ST в покое и при нагрузке могут влиять сердечные глюкозиды (желательно отменить их за 7 дней до теста), салуретики, трициклические антидепрессанты, соли лития. Последние препараты по возможности отменяют за 3-4 дня до пробы. Антиангинальные препараты не отменяют при определении их влияния на переносимость физической нагрузки у больных стенокардией.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЫ

Дипиридамол

Используется для провокации ишемии миокарда и в основном во время исследования перфузии миокарда с таллием-201. Дипиридамол блокирует метаболизм аденозина. Аденозин образуется из АТФ, имеет короткий период полураспада (10 с) и обладает выраженным местным артериолодилатирующим действием. Внутривенное введение дипиридамола повышает концентрацию аденозина в миокарде, увеличивает коронарный кровоток, немного снижает систолическое АД и ускоряет ЧСС. В участках миокарда, которые снабжаются кровью через стенозированные артерии (85-90% стенозы), коронарное русло дистальнее стеноза максимально расширено уже в покое. В этих зонах отсутствует коронарный резерв. Введение дипиридамола может привести к перераспределению коронарного кровотока в сторону менее стенозированных или здоровых артерий и «межкоронарному обкрадыванию», т.е. ишемии участков миокарда дистальнее стеноза. На появление ишемии указывают развитие стенокардии, изменения на ЭКГ.

Показания: невозможность проведения проб с физической нагрузкой (у лиц с заболеваниями суставов, сосудов нижних конечностей и т.д.) или прекращение пробы с физической нагрузкой до достижения критериев ее оценки, провокация ишемии миокарда при радионуклидных исследованиях.

Противопоказания такие же, как и к проведению проб с физической нагрузкой.

Дипиридамол вводят внутривенно из расчета 0,75 мг/кг массы тела (иногда используют дозу 0,84 мг/кг массы тела), на физиологическом растворе объемом 20 мл в течение 5 мин (4 мл/мин). Конечные точки и критерии оценки пробы с дипиридамолом аналогичны тесту с физической нагрузкой.

Дипиридамол, вызывая коронарную вазодилатацию, способствует увеличению кровотока в неизмененных сосудах и его уменьшение (обкрадывание) в стенозированных, что создает ишемию в зоне их кровоснабжения.

Побочные явления при приеме дипиридамола: головная боль, тошнота, слабость.

Дипиридамоловая проба провоцирует ишемию миокарда преимущественно при выраженном стенозировании коронарных артерий и имеет низкую чувствительность (20-30%).

Инфузию дипиридамола часто производят до введения радиотрейсера при сцинтиграфии миокарда.

Иногда дипиридамоловую пробу комбинируют с нагрузочным тестом небольшой мощности.

Добутамин

Добутамин - синтетический катехоламин короткого действия, при внутривенном введении которого возрастает ЧСС, АД, сократимость миокарда и вследствие этого - миокардиальная потребность в кислороде. Возникновение ишемии распознается с помощью сцинтиграфии миокарда с таллием-201 или стресс-ЭхоКГ. Во время последней наблюдают за изменениями локальной сократимости, которая нарушается при развитии ишемии миокарда.

Проба с добутамином используется с диагностической целью у больных, которые не могут выполнять пробу с дозированной физической нагрузкой или в случае неинформативности такой пробы.

Инфузию добутамина начинают с малой дозы 0,005 мг/кг/мин с медленным повышением до 0,020-0,04 мг/(кг-мин). Во время введения могут появляться побочные явления, в т.ч. и опасные: желудочковые нарушения ритма, включая тахикардию и фибрилляцию, гипотензию, головную боль, покраснение лица.

Добутамин, увеличивая силу сокращений миокарда, повышает его потребность в кислороде, что вызывает у больных КБС ишемию в зонах ответственности и развитие асинергии миокарда, которая оценивается с помощью ЭхоКГ.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                 Список литературы:

 

 

1. Учебное пособие в 3 т. /Под ред. Г.И. Сторожакова, А. А. Горбаченкова,- 2008.
2. Внутренние болезни / Под редакцией Я. М. Вахрушева,- 2000.
3. Пропедевтика внутренних болезней / под редакцией В. Х. Василенко, А. Л. Гребенева,- 1983.