Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы

Министерство здравоохранения и социального развития УР

ГБОУ ВПО «Ижевская Государственная Медицинская Академия»

Кафедра пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

РЕФЕРАТ

«Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы»

 

 

                                                                                     Заведующий кафедрой

пропедевтики внутренних болезней с

                                                                                            курсом сестринского дела:

                                                                                                       д.м.н. профессор Вахрушев Я.М.

                                                                                                 Проверил: к.м.н. Зеленин В. А.

                                                                                                         Выполнила: студентка 314 группы  

                                                                                   лечебного факультета

                                                                                Бадретдинова Р. А.                                                                                                                                                                                                                         

                   

 

 

                

                            Ижевск,2014

 

 

                                                   Содержание:

 

 

 

1. Электрокардиография     ………………………………………………………………………………  1

1.2. Длительное мониторирование ЭКГ по Холтеру     ……………………………………………….   5

2. Эхокардиография      …………………………………………………………………………………..   6

2.1. Чрезгрудная ЭхоКГ в В- и М-режимах …………………………………………………………….   6

2.2. Чреспищеводная ЭхоКГ, допплер-ЭхоКГ в режиме дуплексного сканирования………………   6

2.3. Стресс-эхокардиография…………………………………………………………………………….  12

3. Диагностические нагрузочные пробы………………………………………………………………..  12

3.1. Велоэргометр, тредмил ……………………………………………………………………………...  13

3.2. Фармакологические (добутамин, дипиридамол)…………………………………………………..  17

4. Список литературы ……………………………………………………………………………………  19

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ

Среди многочисленных инструментальных методов исследования кардиологического больного ведущее место принадлежит электрокардиографии (ЭКГ).

МЕТОДИКА РЕГИСТРАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ

Электрокардиографические отведения. Электрокардиограмма - это запись колебаний разности потенциалов, возникающих на поверхности возбудимой ткани или окружающей сердце проводящей среды при распространении волны возбуждения по сердцу.

Изменения разности потенциалов на поверхности тела, возникающие во время работы сердца, фиксируют с помощью различных систем отведений ЭКГ. Каждое отведение регистрирует разность потенциалов, существующую между двумя определенными точками электрического поля сердца, в которых установлены электроды. Последние подключаются к гальванометру электрокардиографа: один из электродов присоединяют к положительному полюсу гальванометра (этоположительный, или активный, электрод отведения), второй электрод - к его отрицательному полюсу (отрицательный,или индифферентный, электрод отведения).

В настоящее время в клинической практике наиболее широко используют 12 отведений ЭКГ, запись которых является обязательной при каждом электрокардиографическом обследовании больного: 3 стандартных отведения, 3 усиленных однополюсных отведения от конечностей и 6 грудных отведений.

Стандартные отведения

Стандартные двухполюсные отведения, предложенные в 1913 г. Эйнтховеном, фиксируют разность потенциалов между двумя точками электрического поля, удаленными от сердца и расположенными во фронтальной плоскости - на конечностях. Для записи этих отведений электроды накладывают на правой руке (красная маркировка), левой руке (желтая маркировка) и на левой ноге (зеленая маркировка) (рис. 3.1). Эти электроды попарно подключаются к электрокардиографу для регистрации каждого из трех стандартных отведений. Четвертый электрод устанавливается на правую ногу для подключения заземляющего провода (черная маркировка). Стандартные отведения от конечностей регистрируют при следующем попарном подключении электродов:

•  I отведение - левая рука (+) и правая рука (-);

•  II отведение - левая нога (+) и правая рука (-);

•  III отведение - левая нога (+) и левая рука (-).

Знаками (+) и (-) здесь обозначено соответствующее подключение электродов к положительному или отрицательному полюсу гальванометра, т.е. указаны положительный и отрицательный полюс каждого отведения.

Рис. 3.1. Схема формирования трех стандартных электрокардиографических отведений от конечностей.

Внизу - треугольник Эйнтховена, каждая сторона которого является осью того или иного стандартного отведения

Как видно на рис. 3.1, три стандартных отведения образуют равносторонний треугольник (треугольник Эйнтховена),вершинами которого являются правая рука, левая рука и левая нога с установленными там электродами. В центре равностороннего треугольника Эйнтховена расположен электрический центр сердца, или точечный единый сердечный диполь, одинаково удаленный от всех трех стандартных отведений. Гипотетическая линия, соединяющая два электрода, участвующих в образовании электрокардиографического отведения, называется осью отведения. Осями стандартных отведений являются стороны треугольника Эйнтховена. Перпендикуляры, проведенные из центра сердца, т.е. из места расположения единого сердечного диполя, к оси каждого стандартного отведения, делят каждую ось на две равные части: положительную, обращенную в сторону положительного (активного) электрода (+) отведения, и отрицательную, обращенную к отрицательному электроду (-).

Усиленные отведения от конечностей

Усиленные отведения от конечностей были предложены Гольдбергером в 1942 г. Они регистрируют разность потенциалов между одной из конечностей, на которой установлен активный положительный электрод данного отведения (правая рука, левая рука или левая нога), и средним потенциалом двух других конечностей (рис. 3.2). Таким образом, в качестве отрицательного электрода в этих отведениях используют так называемый объединенный электрод Гольдбергера, который образуется при соединении через дополнительное сопротивление двух конечностей. Три усиленных однополюсных отведения от конечностей обозначают следующим образом:

•  aVR - усиленное отведение от правой руки;

•  aVL - усиленное отведение от левой руки;

•  aVF - усиленное отведение от левой ноги.

Обозначение усиленных отведений от конечностей происходит от первых букв английских слов: «а» - augemented (усиленный); «V» - voltage (потенциал); «R» - right (правый); «L» - left (левый); «F» - foot (нога).

Рис. 3.2. Схема формирования трех усиленных однополюсных отведений от конечностей.

Внизу - треугольник Эйнтховена и расположение осей трех усиленных однополюсных отведений от конечностей

Как видно на рис. 3.2, оси усиленных однополюсных отведений от конечностей получают, соединяя электрический центр сердца с местом наложения активного электрода данного отведения, т.е. фактически - с одной из вершин треугольника Эйнтховена. Электрический центр сердца как бы делит оси этих отведений на две равные части: положительную, обращенную к активному электроду, и отрицательную, обращенную к объединенному электроду Гольдбергера.

Грудные отведения

Грудные однополюсные отведения, предложенные Wilson в 1934 г., регистрируют разность потенциалов между активным положительным электродом, установленным в определенных точках на поверхности грудной клетки (рис. 3.4), и отрицательным объединенным электродом Вильсона. Последний образуется при соединении через дополнительные сопротивления трех конечностей (правой руки, левой руки и левой ноги), объединенный потенциал которых близок к нулю (около 0,2 mV).

Обычно для записи ЭКГ используют 6 позиций активных электродов на грудной клетке:

•  отведение V1 - в IV межреберье по правому краю грудины;

•  отведение V2 - в IV межреберье по левому краю грудины;

•  отведение V3 - между второй и четвертой позицией (см. ниже), примерно на уровне V ребра по левой парастернальной линии;

•  отведение V4 - в V межреберье по левой срединно-ключичной линии;

•  отведение V5 - на том же горизонтальном уровне, что и V4, по левой передней подмышечной линии;

• отведение V6 - по левой средней подмышечной линии на том же горизонтальном уровне, что и электроды отведений V4 и V5.

Рис. 3.4. Места наложения 6-ти грудных электродов

В отличие от стандартных и усиленных отведений от конечностей грудные отведения регистрируют изменения ЭДС сердца преимущественно в горизонтальной плоскости. Как показано на рис. 3.5, ось каждого грудного отведения образована линией, соединяющей электрический центр сердца с местом расположения активного электрода на грудной клетке. На рисунке видно, что оси отведений V1 и V5, а также V2 и V6 оказываются приблизительно перпендикулярными

друг другу.

 

 

 

Запись электрокардиограммы. Запись ЭКГ осуществляют при спокойном дыхании. Вначале записывают ЭКГ в стандартных отведениях (I, II, III), затем в усиленных отведениях от конечностей (aVR, aVL и aVF) и грудных отведениях (V1-V6). В каждом отведении записывают не менее 4 сердечных циклов. ЭКГ регистрируют, как правило, при скорости движения бумаги 50 мм ? с-1. Меньшую скорость (25 мм ? с-1) используют при необходимости более длительной записи ЭКГ, например для диагностики нарушений ритма.

АНАЛИЗ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ

Чтобы избежать ошибок в интерпретации электрокардиографических изменений, при анализе любой ЭКГ необходимо строго придерживаться определенной схемы ее расшифровки, которая приведена ниже.

Общая схема (план) расшифровки ЭКГ

I. Анализ сердечного ритма и проводимости:

•  оценка регулярности сердечных сокращений;

•  подсчет числа сердечных сокращений;

•  определение источника возбуждения;

•  оценка функции проводимости.

II. Определение поворотов сердца вокруг переднезадней, продольной и поперечной осей:

•  определение положения электрической оси сердца во фронтальной плоскости;

•  определение поворотов сердца вокруг продольной оси;

•  определение поворотов сердца вокруг поперечной оси.

III. Анализ предсердного зубца P.

IV. Анализ желудочкового комплекса QRS-T:

•  анализ комплекса QRS;

•  анализ сегмента RS-T;

•  анализ зубца Т;

•  анализ интервала Q-T.

V. Электрокардиографическое заключение.

ДЛИТЕЛЬНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭКГ ПО ХОЛТЕРУ

В последние годы широкое распространение в клинической практике получило длительное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Метод применяется в основном для диагностики преходящих нарушений ритма сердца, выявления ишемических изменений ЭКГ у больных ИБС, а также для оценки вариабельности сердечного ритма. Существенным преимуществом метода является возможность длительной (в течение 1-2 сут) регистрации ЭКГ в привычных для пациента условиях.

Прибор для длительного мониторирования ЭКГ по Холтеру состоит из системы отведений, специального устройства, регистрирующего ЭКГ на магнитную ленту, и стационарного электрокардиоанализатора. Миниатюрное регистрирующее устройство и электроды укрепляются на теле пациента. Обычно используют от двух до четырех прекардиальных биполярных отведений, соответствующих, например, стандартным позициям грудных электродов V1 и V5. Запись ЭКГ проводится на магнитной ленте при очень малой скорости ее движения (25-100 мм ? мин-1). При проведении исследования пациент ведет дневник, в который вносятся данные о характере выполняемой пациентом нагрузки и о субъективных неприятных ощущениях больного (боли в области сердца, одышка, перебои, сердцебиения и др.) с указанием точного времени их возникновения.

После окончания исследования кассету с магнитной записью ЭКГ помещают в электрокардиоанализатор, который в автоматическом режиме осуществляет анализ сердечного ритма и изменений конечной части желудочкового комплекса, в частности сегмента RS-T. Одновременно производится автоматическая распечатка эпизодов суточной ЭКГ, квалифицированных прибором как нарушения ритма или изменения процесса реполяризации желудочков.

В современных системах для длительного мониторирования ЭКГ по Холтеру предусмотрено представление данных на специальной бумажной ленте в сжатом компактном виде, что позволяет получить наглядное представление о наиболее существенных эпизодах нарушений ритма сердца и смещений сегмента RS-T. Информация может быть представлена также в цифровом виде и в виде гистограмм, отражающих распределение в течение суток различных частот сердечного ритма, длительности интервала Q-T и/или эпизодов аритмий.