Инфекции

КЛАССИФИКАЦИЯ 

При учете  особенностей клинического течения  и характера изменений в очаге  воспаления из всех видов хирургической  инфекции выделяют острую и хроническую  формы.

1. Острая  хирургическая инфекция: а) гнойная;

б) гнилостная; в) анаэробная; г) специфическая (столбняк, сибирская язва и др.).

2. Хроническая  хирургическая инфекция: а) не

специфическая (гноеродная); б) специфическая (туберкулез, сифилис, актиномикоз и др.).

При каждой из перечисленных форм могут быть формы с преобладанием местных  проявлений или с преобладанием  общих явлений с септическим  течением .

Гнойную хирургическую инфекцию различают  по этиологическому признаку, локализации, клиническому проявлению воспаления.

ЭТИОЛОГИЯ

Гнойно-воспалительные заболевания имеют инфекционную природу, они вызываются различными видами возбудителей; грамположительными и грамотрицательными, аэробными  и анаэробными, спорообразующими и  неспорообразующими и другими видами микроорганизмов, а также патогенными  грибами. При определенных, благоприятных  для развития микроорганизмов условиях воспалительный процесс может быть вызван условно-патогенными микробами. Группа микробов, вызвавших воспалительный процесс, называется микробной ассоциацией. Микроорганизмы могут проникать  в рану, в зону повреждения тканей из внешней среды —экзогенное инфицирование или из очагов скопления микрофлоры в самом организме человека — эндогенное инфицирование.

Гонококки известны как возбудители гонореи, но могут вызывать, распространяясь  восходящим путем, гнойный эндометрит, аднексит

(сальпингоофорит), гнойный пельвиоперитонит-воспаление тазовой брюшины, при переносе гематогенным путем вызывают гнойное воспаление в других органах — гнойные артриты, гнойные синовиты и др.

Кишечная  палочка. Возбудитель гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной  полости — аппендицита, холецистита, гнойного перитонита; вызывает общую  гнойную инфекцию - сепсис. Место  обитания микроба - кишечник человека. Существует палочка, как в аэробных, так и анаэробных условиях, отличается высокой устойчивостью к антибактериальным  препаратам.

Особенностью  вызываемого воспалительного процесса является гнилостный распад тканей —  кожи, жировой клетчатки, мышц с развитием  тяжелой интоксикации. В очагах гнойного воспаления кишечная палочка может  быть в ассоциациях со стафилококками, стрептококками, в таких случаях  воспалительный процесс принимает  наиболее тяжелое течение.

Анаэробные  спорообразующие бактерии — клостридии — вызывают специфический воспалительный и некротический процесс —  газовую гангрену. Для газовой  гангрены характерна тяжелая интоксикация, обусловленная как продуктами распада  тканей, так и бактериальными токсинами.

К анаэробным спорообразующим возбудителям специфической  инфекции относится палочка столбняка, сапрофитирующая в кишечнике  домашних животных и человека, откуда попадает в почву и в виде спор может сохраняться длительное время. Загрязнение ран землей, содержащей споры палочки, может привести к  развитию столбняка. Палочка выделяет сильные экзотоксины— тетаноспазмин и тетаногемолизин. 
 
 
 
 
 
 

ПАТОГЕНЕЗ И РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА НА ВОСПАЛЕНИЕ

Для развития воспаления гноеродные микробы должны проникнуть через поврежденный эпителий кожи или слизистых оболочек во внутреннюю среду организма. Неповрежденные кожа и слизистые оболочки являются надежным барьером, через который микробы проникнуть не могут. Нарушение эпидермиса кожи или эпителия слизистых оболочек, способствующее внедрению микробов, может быть результатом механической травмы, воздействия химических веществ, аллергических факторов, бактериальных токсинов и других травмирующих агентов. Размер повреждения не имеет решающего значения: микроорганизмы проникают во внутреннюю среду при любом, большом и крайне малом, нарушении целостности покровов тела (микротравмы).

Через дефект эпителия микроорганизмы попадают в межклеточные щели, лимфатические  сосуды и с током лимфы заносятся  в глубжележащие ткани.

Дальнейшее  распространение и развитие воспалительного  процесса определяются соотношением количества и вирулентности проникших микробов с иммунобиологическими силами организма.

Если  количество микробных тел и их вирулентность невелики, а иммунобиологические  силы организма значительны, воспалительный процесс не развивается или, начавшись, быстро прекращается.

Большое влияние на развитие воспаления оказывают  местные условия — состояние  тканей в зоне внедрения микрофлоры. Микроорганизмы встречают значительное сопротивление в областях тела с  хорошо развитой сетью кровеносных  сосудов и хорошим кровоснабжением  и, наоборот, легче развиваются в  областях тела с недостаточным кровообращением. Так, например, на голове и лице, где  имеется густая сеть кровеносных  сосудов, гнойные процессы развиваются  реже, чем в других областях тела.

Всякое  случайное повреждение покровов, слизистых оболочек подвергается инфицированию, но для развития попавших во внутреннюю среду организма микробов через  это повреждение необходимо некоторое  время для приспособления их к  новой биологической среде. Попавшие в рану микроорганизмы обычно начинают проявлять свою жизнедеятельность и размножаться через 5—6 ч. На этом основана методика обработки случайных ран в первые часы после повреждения, имеющая целью удалить микрофлору н поврежденные ткани во избежание развития гнойного процесса.

Моментами, благоприятствующими развитию микробов при проникновении их через дефект кожи и слизистых оболочек, являются: а) наличие в зоне травмы питательной  среды для микроорганизмов (кровоизлияние, мертвые клетки, ткани); б) одновременное  проникновение нескольких микробов (полиинфекция), обладающих синергическим  действием; в) проникновение микробов повышенной вирулентности, например из очага воспаления другого больного.

Обычно  воспалительный процесс, вызванный  каким-либо одним видом микроба, протекает легче, чем процесс, вызванный  несколькими видами микробов.

Вторичное инфицирование не только ухудшает течение  воспалительного процесса, но нередко  повышает биологическую активность первичной микробной флоры, поэтому  при обследовании и лечении больных  с гнойными заболеваниями необходимо особенно пунктуально соблюдать  правила асептики.

Реакция организма. Внедрение микробов сопровождается местными и общими проявлениями. Проникновение  микроорганизма в ткани вызывает местную реакцию, выражающуюся прежде всего в изменениях кровообращения нервно- рефлекторной природы: сначала развивается артериальная гиперемия, затем венозный стаз с образованием отека, появлением болей, местным повышением температуры, нарушением функции и т. д. В воспалительном экссудате накапливается большое число нейтрофильных лейкоцитов. Полнота проявлений, степень выраженности (яркость) местных симптомов и быстрота их развития у разных больных различны, что зависит от состояния реактивности организма. 

У некоторых  больных местное гнойное заболевание  протекает при слабовыраженных  местной и общей реакциях. Воспаление в этих случаях ограничивается только локализацией процесса (карбункул, абсцесс и др.), отек окружающих тканей почти отсутствует, лимфангита, лимфаденита, тромбоза не наблюдается, температура повышается незначительно и т. д. Такие процессы со слабовыраженной местной и общей реакциями (гипергическая реакция) легко поддаются лечению, а у части больных местные гнойные очаги ликвидируются без лечения.

Гнойный процесс может ограничиться поверхностно расположенными тканями

(абсцесс,  фурункул, карбункул) либо вовлечь  в процесс глубжележащие ткани  на значительном протяжении, что  приведет к образованию обширной  межмышечной флегмоны, либо он  может распространиться по подкожной  клетчатке, т. е. вызвать распространенную  эпифасциальную флегмону с отслоением  и разрушением значительных участков  кожи.

Гнойный воспалительный процесс часто приводит к развитию интоксикации, которая  обусловливается разными причинами.

Распад  тканей при некротическом процессе, потеря белка с раневым отделяемым, нарушение электролитного и водного баланса, интоксикация, нарушение гемостаза

При гнойновоспалительных заболеваниях изменяются водно-электролитный  баланс, кислотно-основное состояние. Нарушения выражены в большей  степени при тяжелом распространенном гнойном процессе и тяжелом состоянии  больного.

Наступает перераспределение жидкости: развивается  клеточная гипергидратация с внеклеточной дегидратацией, с нарушением кислотного и основного баланса организма. Наиболее выраженные нарушения, требующие неотложной коррекции, отмечаются при сепсисе, разлитом гнойном перитоните, распространенных флегмонах клетчаточных пространств: средостения, забрюшинного пространства.

Нарушения в электролитном балансе зависят  также от стадии течения воспалительного  процесса — они наиболее выражены в фазу развития воспаления н распада  тканей, когда наблюдается снижение уровня калия в плазме, что объясняется  потерей ионов с гнойным отделяемым, воспалительным экссудатом.

В фазу же регенерации повышается концентрация ионов натрия в плазме, что обусловлено  поступлением в кровь ионов из очага воспаления при обратном его  развитии. Определенные изменения в  ионном соотношении наблюдаются  и в очаге воспаления: наряду с  гидратацией тканей отмечаются снижение уровня калия и повышение натрия и хлора. Такой процесс «перемещения» в воспаленных тканях воды н электролитов играет большую роль в нарушении водно-электролитного баланса организма, объема циркулирующей крови.

Таким образом, воспалительный процесс приводит к серьезным изменениям в организме, к нарушению функции различных  органов и систем, что требует  специальных лечебных мероприятий по предупреждению и устранению развившейся интоксикации.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ

Клинические проявления гнойно-воспалительных заболеваний  складываются из местных и общих  симптомов. Местные проявления воспаления определяются стадией развития, характером и локализацией воспалительного  процесса. Так, поверхностно-расположенные  очаги воспаления (гнойно-воспалительные заболевания кожи, подкожной клетчатки  молочной железы, мышц и др.) или расположенные  в глубине тканей очаги, но с вовлечением  в воспалительный процесс кожных покровов характеризуются классическими  признаками воспаления

— покраснением, обусловленным воспалительной гиперемией, отеком, припухлостью, болью, повышением местной температуры и нарушением функции органа. Распространенность и выраженность воспалительного  процесса определяют и степень выраженности местных клинических проявлений.

Воспалительный  процесс во внутренних органах имеет  характерные для каждого заболевания  местные признаки, как, например, при  гнойном плеврите, перитоните.

При клиническом  обследовании больных с гнойно-воспалительными  заболеваниями можно определить и фазу воспалительного процесса: пальпируемое плотное болезненное  образование при наличии других признаков воспаления говорит об инфильтративной фазе процесса в  мягких тканях и железистых органах, коже и подкожной клетчатке, молочной железе, в брюшной полости. Определяемое при пальпации размягчение инфильтрата, положительный симптом флюктуации указывают на переход инфильтративной  фазы воспалении в гнойную.

Местными  клиническими признаками прогрессирующего гнойного воспаления служат краснота в виде полос на коже (лимфангит), плотные шнурообразные болезненные  уплотнения пи ходу поверхностных вен (тромбофлебит), появление плотных  болезненных уплотнений в месте  расположения регионарных лимфатических  узлов (лимфаденит). Между выраженностью  местных симптомов воспаления и  общими клиническими признаками интоксикации имеется соответствие: прогрессирование воспалительного процесса проявляется  нарастанием как местных, так и общих проявлений воспаления и интоксикации.