Инфекции мочевыводящих путей

Комбинированная терапия антибиотиками и α-блокаторами:

Уродинамические исследования показали повышенное уретральное давление закрытия у пациентов с хроническим простатитом. Было отмечено, что комбинированное лечение α-блокаторами и антибиотиками характеризуется большей долей излечения, чем лишь антибиотики при воспалительной СХТБ. Многие урологи отдают предпочтение этому варианту лечения.

Хирургическая операция: в большинстве случаев не следует прибегать к хирургической операции в лечении простатита, за исключением дренажа абсцесса предстательной железы.

Эпидидимит, орхит

Перед антибактериальной терапией надо получить уретральный мазок и образец средней порции мочи для микробиологического исследования. В первую очередь в лекарственной терапии применяются фторхинолоны, предпочтительно те агенты, которые хорошо борются с C. trachomatis (например, офлоксацин, левофлоксацин) из-за их широкого антибактериального спектра действия и благоприятного проникновения в ткани урогенитального тракта.

Пиелонефрит (ПН) – это неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почечного интерстиция с последовательным поражением всех почечных структур, которое приводит к формированию очагового нефросклероза.

На сегодняшний день не существует единой точки зрения касательно классификации инфекций мочевой системы вообще и пиелонефрита в частности, что затрудняет практическую работу врачей. Наиболее распространенные из них:

Класификация    тубулоинтерстициальных   болезней   (ВОЗ,1985)

Острый инфекционный тубулоинтерстициальный нефрит (острый ПН): бактериальный, грибковый, вирусный.

Острый тубулоинтерстициальный нефрит, ассоциированный с системными инфекциями: стрептококковая инфекция группы А; дифтерия; токсоплазмоз; легионеллез; бруцеллез; вирусная инфекция; другие варианты.

Хронический инфекционный тубулоинтерстициальный нефрит (хронический пиелонефрит): необструктивный рефлюкс - ассоциированный хронический ПН, хронический обструктивный ПН; ксантогранулематозний ПН; малакоплакия; мегалоцитный интерстициальный нефрит; другие варианты.

Специфические инфекции почек: туберкулез, лепра, сифилис, эпидемическая геморрагическая лихорадка, другие варианты

По МКБ - 10 острого и хронического пиелонефрита, как самостоятельных рубрик, не существует.

N10 Острый тубуло-интерстициальный  нефрит;

N11 Хронический  тубуло-интерстициальный нефрит;

N12 Неуточненный  острый или хронический тубуло-интерстициальный  нефрит.

Классификация пиелонефрита Н. А. Лопаткина (1974)

1. А. Острый 

 серозный 

 гнойный (очаговый, абсцедирующий, диффузный) 

 некротический

    Б. Хронический: фаза активного воспаления, фаза  латентного воспаления, фаза ремиссии.

2. А. Односторонний  Б. Двусторонний

3. А. Первичный  Б. Вторичный

Морфологическая классификация пиелонефрита ( В.В. Серов и соавторы , 1985):

1 ) пиелонефрит с минимальными  изменениями;

2 ) пиелонефрит с тубулоинтерстициальные  компонентом (12,8 %) ;

3 ) пиелонефрит со стромально- клеточным компонентом (45,3 %) ;

4 ) пиелонефрит со стромально- сосудистым компонентом ( 11,2 %) ;

5 ) смешанная форма ( 11,4 %) ;

6 ) сморщивание почки.

Протокол предоставления медицинской помощи больным пиелонефритом  (МЗ Украины, 2004) предлагает следующую классификацию пиелонефрита, которая адаптирована к клинической практике :

пиелонефрит

острый :

- неосложненный; - осложненный;

- катаральный;

- апостематозный;

- гнойный;

- эмфизематозный;

- пиелонефрит беременных.  

хронический: 

- неосложненный; - осложненный;

- фаза обострения; - фаза латентного течения; - фаза ремиссии. Дополнительные характеристики :

гипертензия, транзиторная почечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность. 

Необходимо разграничивать понятия острый пиелонефрит, хронический пиелонефрит и рецидивирующая инфекция: реинфекция, обострения, неудачное лечение . 

Реинфекция - 80 % рецидивирующей инфекции - это восстановление бактериурии с ранее выделенным или иным микроорганизмом как этиологическим фактором через 7-10 дней после адекватной терапии. Тот же микроорганизм встречается, если он персистирует в периуретральной области. Реинфекции можно предупредить разнообразными профилактическими методами.

Обострение - это восстановление бактериурии (тем самым микроорганизмом ) через 7-21 день после адекватного лечения антибиотиками, сначала приведшего к стерилизации мочи. Поэтому бакпосев мочи надо делать на 7-11 день после окончания курса антибактериальной терапии. Чаще обострение встречается при урологической патологии.

Неудачное лечение - это невозможность достичь стерильности мочи во время терапии ( недостаточное взаимодействие больного и врача, неадекватное дозирование, нечувствительность микроорганизма к используемому уросептику, снижение клубочковой фильтрации, снижение биодоступности препарата ( гипопротеинемия ).

Диагностические критерии

Прежде всего необходимо установить, какая инфекция мочевой системы имеет место у больного: неосложненная или осложненная. Установление критериев осложненных инфекций является важным, поскольку определяет объем и продолжительность лечения, а также условия его проведения (амбулаторно или в стационаре). Особенности неосложненного и осложненного пиелонефрита представлены в табл.1.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 1. Диагностические критерии неосложненного и осложненного пиелонефрита.

Критерии	Неосложненный	Осложненный
Демографические	Молодые небеременные женщины	Мужской пол и женщины, чаще преклонного возраста
Состояние мочевыводящих путей	Анатомические и функциональные аномалии отсутствуют	Анатомические и функциональные нарушения
Инвазивные урологические процедуры	Нет	Цистоскопия, уретроскопия, катетеризация почки и другие эндоуретральные манипуляции
Сопутствующие заболевания	Отсутствуют	Мочекаменная болезнь, кисты почек, сахарный диабет, гиперплазия предстательной железы и др.
Репродуктивный статус	Сексуально активные женщины	Беременные, постменопаузный период
Возбудители	Преимуществено один	Может быть микст инфекция
Лечение	Амбулаторное	Стационарное

 

Диагностические критерии:

Острый пиелонефрит.

Общеклинические симптомы: повышение температуры тела до фебрильных цифр; лихорадка, проливной пот; артралгии и миалгии; может быть картина бактериемичного шока; головная боль, иногда головокружение; тошнота, рвота;

Местные симптомы: боль и напряжение мышц в поясничной области; дизурия, никтурия, поллакиурия; императивные мочеиспускания.

Общий анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево; повышение СОЭ.

Общий анализ мочи: лейкоцитурия ( пиурия ); протеинурия и эритроцитурия ( может быть минимальной или отсутствует); цилиндрурия . 

Бактериологическое исследование мочи и видовая идентификация возбудителя : уровень бактериурии ≥ 105 КОЕ / мл; частые возбудители - E. Coli, staphylococcus, streptococcus, klebsiella, proteus, еnterobacter, Рseudomonas.

Биохимический анализ крови: повышение уровня С - реактивного белка; повышение уровня α2- и γ-глобулинов; возможно повышение уровня мочевины и креатинина; снижение концентрации общего белка (в тяжелых случаях); гипергликемия (в тяжелых случаях); гипербилирубинемия (в тяжелых случаях); гиперфибриногенемия, снижение уровня антитромбина III и   фибринолитической активности (признаки ДВС- синдрома).

Ультразвуковое исследование: увеличение в объеме пораженной почки, утолщение и снижение эхогености паренхимы за счет ее отека и гиперемии, увеличение кортико - медуллярного индекса, расширение чашечно - лоханочной системы.

 

Хронический пиелонефрит.

При обострении: клиническая картина и изменения лабораторных и инструментальных показателей аналогичны изменениям при остром ПН.

При латентном течении:

Клинические симптомы: периодическое " беспричинное " повышение температуры тела до    субфебрильных цифр; периодически приступы лихорадки, особенно в ночное время; общая слабость, утомляемость, головная боль; тошнота, рвота; сухость кожи; повышение артериального давления.

Местные симптомы: ощущение боли ( ноющего характера) и тяжести в поясничной области; дизурия, никтурия, поллакиурия;

Общий анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (не обязательно); ускорение скорости оседания эритроцитов ( СОЭ ) .

Изменения в анализах мочи: умеренная лейкоцитурия; возможна эритроцитурия; умеренная протеинурия (до 1,5 г / л);  цилиндрурия.

Биохимический анализ крови: могут наблюдаться патологические изменения аналогичны изменениям при гломерулонефрите, но они меньше выражены, а чаще вообще отсутствуют.

Ультразвуковое исследование почек: асимметричные изменения размеров почек; расширение и деформация чашечно - лоханочной системы; уменьшение почки (почек) в размере; уменьшение толщины паренхимы (как очагового, так и тотального характера); отсутствует четкое дифференцирование синуса от паренхимы.

Экскреторная урография: расширение и деформация чашечек, лоханок и мочеточников; асимметрия размеров почек; изменения показателей рено - кортикального индекса , положительный симптом Ходстона .

Дополнительные исследования: серологические исследования для определения антител в составе Ig G, M    к вирусам кори, цитомегалии, герпеса и т.д. ; обследование на TORCH - инфекцию; лейкоцитарная формула мочи; исследование содержания уратов, фосфатов, оксалатов в крови и их экскреция с мочой; пункционная биопсия почки.

Консультации специалистов: уролога; гинеколога; окулиста (при необходимости); кардиолога (при необходимости); эндокринолога ( при необходимости).

Принципы лечения

Лечение острого ПН осуществляется в условиях урологического или нефрологического (при условии исключения необходимости оперативного вмешательства) стационаров. Хронический ПН в фазе обострения лечится в нефрологическом стационаре и включает режим, диету, назначение антибактериальной терапии и симптоматических средств в зависимости от тяжести, осложнений, дополнительных характеристик и сопутствующей патологии. Амбулаторное лечение возможно у больных с нетяжелым острым или обострением хронического пиелонефрита при отсутствии интоксикационного синдрома. Основой лечения является антибактериальная терапия. При остром ПН антибактериальная терапия назначается эмпирически, после посева мочи на стерильность и определение чувствительности к антибиотикам и уточнения диагноза. При обострении хронического - учитывая данные предыдущих бактериальных исследований мочи. Объем и длительность терапии зависит от возраста, пола больного, наличия осложнений, сопутствующей патологии и частоты рецидивов .

Терапия острого ПН

Принципы:

1 . При невозможности  выполнить посев мочи лечение  следует начинать с применения  антибактериальных препаратов широкого спектра действия.

2 . При отсутствии  положительной клинико - лабораторной динамики в течение 48 часов антибактериальный препарат следует изменить.

3 . Антибактериальное  лечение следует продолжать до  полной клинико - лабораторных ремиссии.

4 . При подозрении на формирование апостематоза следует назначить внутривенно мефоксин 1-2 г каждые 8 ​​часов, тиенам 250-1000 мг через 6-12 часов, фторхинолоны 400-1000 мг / сут .

5 . Дозировка  антибактериальных средств соотносить  с функциональным состоянием почек, при его нарушении использовать препараты с преимущественно печеночным путем метаболизма ( цефоперазон, цефобид, цефтриаксон).

6 . При наличии  нарушенного функционального состояния  почек возможно применение препаратов с почечной секрецией; первая доза среднетерапевтическая, последующие - доза и интервал между введениями зависит от уровня скорости клубочковой фильтрации (СКФ 30 мл / мин - 1/ 2 дозы через 12 часов, при СКФ менее 30 мл / мин 1/ 2 дозы через 24 часа).