Инфекции мочевыводящих путей

ДОНЕЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ.М.ГОРЬКОГО

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

КАФЕДРА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ-СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЫ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

РЕФЕРАТ

на тему:

«Инфекции мочевыводящих путей»

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Выполнила

 

 

Преподаватель

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2013

Инфекции мочевыводящих путей и мужских половых органов

Этиология.

При неосложненной ИМП – E. Coli; при осложненных ИМП чаще встречаются Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, грибы.

Источник уропатогенных микроорганизмов – кишечник, анальная область, преддверие влагалища и периуретральная область. Воспаление чаще всего развивается в условиях нарушенного оттока мочи в сочетании со снижением общей реактивности организма.

Факторы риска осложненных ИМП – анатомические и функциональные нарушения, врожденная патология, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, половая жизнь, гинекологическое операции, недержание мочи, частые катетеризации; у мужчин также – необрезанная крайняя плоть, гомосексуализм, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, интравезикальные обструкции. Метаболические и иммунологические нарушения, инородные тела в мочевыводящих путях, конкременты, нарушения мочеиспускания, пожилой возраст пациента, поражения спинного мозга и рассеянный склероз, сахарный диабет, нейтропения, иммунодефицит, беременность, инструментальные методы исследования способствуют ИМП.

 

Патогенез.

Существуют клинические и экспериментальные доказательства, что восходящий путь инфицирования микроорганизмами по уретре является частым патофизиологическим механизмом, который приводит к инфекциям мочевыводящих путей (ИМП), особенно для кишечных бактерий (например, Escherichia coli и других представителей семейства Enterobacteriaceae ). Это логично объясняет, почему ИМП чаще встречаются у женщин, чем у мужчин, а риск развития инфекции повышается после катетеризации мочевого пузыря или инструментального обследования.

 

Классификация инфекций мочевыводящих путей и мужских половых органов (код по МКБ -10)

Из практических соображений ИМП и мужских половых органов классифицируют по нозологиям за доминирующими клиническими симптомами:

1 . Неосложненная инфекция  нижних мочевыводящих путей ( цистит ) - к. : N 30.9

2 . Неосложненный пиелонефрит (в отечественной терминологии  соответствует определениям серозной  стадии первичного необструктивного и восходящего пиелонефрита ) - к. : N 11.0

3 . Осложненная ИМП без  или с пиелонефритом (в отечественной  терминологии соответствует определениям  пиелонефрита гнойной стадии, а  также вторичного, обструктивного, калькулезного и пиелонефрита, протекающего на фоне беременности, сахарного диабета, почечной недостаточности, иммуносупрессии и т.д. .)

4 . Уросепсис - к. : N 39.0

5 . Уретрит - к. : N 34.2

6 . Простатит - к. : N 41.0,1 , эпидидимит - к. : N 45.9 , орхит - к. : N 45.9 .

 

Классификация простатита (по NIDDK / NIH ) Код МКБ - 10: N 41.0,1

1 . Острый бактериальный  простатит ( ОБП ) ;

2 . Хронический бактериальный  простатит ( ХБП ) ;

3 . Синдром хронической  тазовой боли ( СХТБ ) ;

A. Воспалительный СХТБ (лейкоциты  в секрете простаты / мочи из мочевого пузыря ( третья порция ) / эякуляте ) ;

B. Невоспалительный СХТБ : отсутствие лейкоцитов в секрете  простаты / мочи из мочевого пузыря ( третья порция ) / эякуляте ;

IV . Асимптоматический воспалительный  простатит (гистологический простатит).

 

Диагностика

Для рутинной диагностики проводится сбор анамнеза, физикальное обследование, анализ мочи с помощью тестовой полоски (лейкоциты, эритроциты, нитрит-реакция).

Диагностика инфекции мочевыводящих путей должна быть основана на выделении культуры из специально собранной мочи.

Значительная бактериурия у взрослых

1 . >103 КОЕ / мл в средней порции мочи при остром неосложненном цистите у женщин;

2 . >104 КОЕ / мл в средней порции мочи при остром неосложненном (первичном) пиелонефрите у женщин;

3 . >105 КОЕ / мл в средней порции мочи у женщин или 104 КОЕ / мл в средней порции мочи у мужчин (или в моче у женщин, полученной катетером ) при осложненной ИСТ.

В моче, полученной при надлобковой пункции мочевого пузыря, любое количество бактерий является значимой.

Асимптоматическая бактериурия ( АБУ )

АБУ диагностируют при получении двух положительных посевов мочи, взятых с интервалом более 24 часов, с выявлением > 105 КОЕ / мл одинакового бактериального штамма ( чаще всего определяют только вид микроорганизма ).

Критерии лейкоцитурии: в общем анализе мочи лейкоцитов не менее 5 в поле зрения. В сомнительных случаях целесообразно исследование мочи по Нечипоренко (в норме количество лейкоцитов составляет 2000/мл мочи или 2х106/л мочи). Критерием пиурии является наличие 10 лейкоцитов в поле зрения при большом увеличении микроскопа ( X 400) в осадке отцентрифугированной мочи или в расчете на мм3 нецентрифугированной мочи. В рутинной практике можно пользоваться тестовыми полосками, включая тесты на лейкоцитарную эстеразу, гемоглобин и, при необходимости, - на нитриты.

УЗИ позволяет выявить гидронефроз, дилатацию лоханок и дистального отдела мочеточников, гипертрофию стенок мочевого пузыря, мочекаменную болезнь, признаки острого ренального воспаления и сморщивания почки. Цистоуретерография показана при подозрении на пузырно-мочеточниковый рефлюкс.  Статическая нефросцинтиграфия с Technetium-99m-dimercaptosuccinic acid (DMSA) позволяет обнаружить степень и распространённость нарушений в почечной паренхиме при пиелонефрите, степень сморщивания почки. Экскреторная урография является методом диагностики аномалий МП. Цистоскопию относят к методам инструментального обследования для диагностики цистита, уретрита, аномалий мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.

Гнойный уретрит определяется окрашиванием по Грамму секрета или уретрального мазка, которые показывает более пяти лейкоцитов в поле (x1,000) и в случае гонореи гонококки обнаруживаются внутриклеточно, как грамотрицательные диплококки. Диагноз можно поставить на основе теста позитивной лейкоцитной эстеразы или содержания более 10 лейкоцитов в поле (x400) в образце первой порции мочи.

У пациентов с простатитоподобными симптомами следует попытаться дифференцировать бактериальный простатит и СХТБ. Лучше всего сделать это с помощью 4-х стаканного теста по Мирсу-Стэми, если исключаются мочевые инфекции и сексуальнопередаваемые болезни.

 

Лечение

Лечение мочевой инфекции зависит от ряда факторов. Обзор частых патогенов, антимикробных средств и продолжительности лечения различных состояний представлены в таблице 1. У пациентов с рецидивирующими ИМП рекомендуется проведение профилактического лечения. В таблице 2 представлены схемы с задокументированной эффективностью для профилактики рецидивов ИСТ у женщин.

 

Таблица 1. Рекомендации по антимикробной терапии в урологии

Диагноз	Наиболее частый возбудитель	Начальная эмпирическая терапия	Длительность лечения, дни
Острый неосложненный цистит	Е. coli КІеbsiella  Рroteus  Staphylococcus	триметоприм/сульфаметоксазол фторхинолон1  альтернатива:  фосфомицина трометамол  пивмецилинам, фурадонин	3  3    1  7
Острый неосложненный пиелонефрит	Е. coli КІеbsiella  Рroteus   Другие   Enterobacteria  Staphylococcus	Фторхинолон1  цефалоспорин 2/3а  поколения2  альтернатива:  аминопеницилин/ИБЛ3  аминогликозид	7 - 10
ИМП с осложняющими факторами  Нозокомиальная ИМП  Острый осложненный пиелонефрит	Е. соli  Еnterococci  Staphylococcus  Кlebsiella  Рroteus  Епterobacter  Другие  Епterobacteria  Рseudomonas Саndidа	фторхинолон аминопеницилин/ИБЛ цефалоспорин 2 поколения цефалоспорин 3а поколения аминогликозид  При неудачной начальной терапии 1 - 3 дня или в клинически тяжелых случаях:  активные против Рseudomonas: фторхинолон, если не использовался раньше ациламинопеницилин/ИБЛ цефалоспорин 3b поколения карбапенем = аминогликозид  в случае Сandidа:  флуконазол, амфотерицин B	3 - 5 дней посля снижения температуры или устранения осложняющего фактора
Острый/хронический простатит  Острый эпидидимит	Е. соli  Другие  Епterobacteria  Pseudomonas  Епtorococci  Staphylococcus  Сhlamydia  Ureaplasma	фторхинолон альтернатива при остром бактериальном простатите: цефалоспорин 2, 3а/b поколения  в случае Сhlamydia или Ureaplasmа:  доксициклин  макролид	остр.: 2 нед  хрон.: 4 - 6 нед или дольше
Уросепсис	E. coli  другие  Enterobacteria  После урологических вмешательств:  Proteus Рseudomonas  Serratia Еnterobacter	цефалоспорин 3а/b  поколения  фторхинолон  активные против Рseudomonas:  ациламинопеницилин/ИБЛ  карбапенем = аминогликозид	3 - 5 дней после снижения температуры или устранения осложняющего фактора

1 Фторхинолон с преимущественно почечной экскрецией.

2 Цефалоспорины 3а поколения без противосинегнойной активности, 3b поколения - с противосинегнойной активностью.

3 ингибиторы β-лактамазы.

Таблица 2. Режимы профилактического лечения инфекций мочевыводящих путей у женщин

Антимикробное средство	Доза
Стандартные режимы Триметоприм / сульфометоксазол  Триметоприм  Нитрофурантоин	40/200 мг/д или 3 р./нед. 100 мг/д  50 мг/д
Альтернативные режимы  Цефалексин  Норфлоксацин  Ципрофлоксацин	200 мг/д   200-400 мг/д 125 мг/д

Особые случаи

ИМП при беременности

Бессимптомная бактериурия лечится 7-дневным курсом, в основе которого тестирование на чувствительность. При рецидивирующих инфекциях (симптоматических или бессимптомных) применяется либо цефалексин, 125-250 мг/день, либо нитрофурантоин, 50 мг/день для профилактики.

ИМП у женщин после менопаузы

Женщинам с рецидивной инфекцией рекомендован эстриол внутривагинально. Если это не эффективно, следует добавить профилактику антибиотиками.

ИМП у детей

Периоды лечения должны достигать 7-10 дней. Не следует применять тетрациклины и фторхинолоны из-за неблагоприятного воздействия на зубы и хрящи.

Острая неосложненная ИМП без осложнений у молодых мужчин

Лечение должно длиться не менее 7 дней.

Осложненные инфекции мочевыводящих путей, связанные с урологическими заболеваниями

Расстройство, лежащее в основе, должно быть вылечено, если необходимо достичь стойкого выздоровления. Если возможно, то предпочтительнее, чтобы терапия строилась исходя из мочевой культуры, чтобы избежать индуцирование резистентных патогенов.

Сепсис в урологии (уросепсис)

У пациентов с ИМП может развиться сепсис. Ранние признаки системного воспалительного ответа (лихорадка или гипотермия, тахикардия, тахипноэ, гипотензия, олигурия, лейкопения) следует трактовать как первые признаки возможной полиорганной недостаточности.

Наравне с надлежащей антибактериальной терапией может быть необходима терапия, направленная на поддержание жизни при содействии специалиста интенсивной терапии. Любая обструкция в мочевых путях должна быть дренирована.

Наблюдение пациентов с ИМП

• Для рутинного наблюдения после ИМП и пиелонефрита у женщин достаточно анализа мочи с измерительной полоской (дипстиком).

• Женщинам с рецидивной ИМП в течение 2 недель рекомендуется повторная мочевая культура с антимикробным тестированием и оценкой мочевых путей.

• Для пожилых людей с заново развившейся рецидивной ИМП оправданным является применение полного исследования мочевых путей

• Мужчинам с ИМП следует произвести урологическое обследование, если пациент– подросток, при рецидивной инфекцией и всех случаях пиелонефрита.

• Детям показаны обследования после двух случаев ИМП у девочек и одного у мальчиков. Рекомендованными обследованиями являются ультразвуковая эхография мочевых путей, дополненная цистоуретрографией во время мочеиспускания.

Уретрит

Первый выбор

Цефиксим (Cefixime) 400 мг орально или однократная доза

Цефтриаксон (Ceftriaxone) 125 мг внутримышечно однократная доза (с местным анестетиком)

Второй выбор

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) 500 мг

Офлаксацин (Ofloxacin) 400 мг орально или

Левофлаксацин (Levofloxacin) 250 мг орально однократная доза

Поскольку гонорея часто сопровождается хламидиозом, следует добавить активную антихламидийную терапию. Следующее лечение успешно при лечении хламидиоза трахоматис (Chlamydia trachomatis):

Первый выбор

Азитромицин (Azithromycin) 1 г орально однократная доза

Доксициклин (Doxycycline) 2 раза в день по 100 мг орально 7 дней

Второй выбор

Эритромицин (Erythromycin) 4 раза/день 500 мг орально 7 дней

Офлаксацин (Ofloxacin) 2 раза/день 300 мг орально

Левофлаксин 1 раз/день 500 мг орально 7 дней

Если терапия не дает результата, следует задуматься о наличии влагалищной трихомонады (Trichomonas vaginalis) и/или микроплазмы (Mycoplasma spp.). Они поддаются лечению с помощью комбинации метронидазола (Metronidazole) (2 г орально, однократная доза) и эритромицина (Erythromycin) (500 мг орально, 4 раза в день, 7 дней).

Простатит

Острый бактериальный простатит может являться серьезной инфекцией. Парентеральное назначение высших доз бактерицидных антибиотиков, таких как аминогликозид и пенициллинновый дериват или цефалоспорин третьего поколения, необходимо до тех пор, пока не спадет лихорадка и инфекционные показатели не придут в норму. В менее тяжелых случаях можно назначить фторхинолон (fluoroquinolone) орально на 10 дней.

При хроническом бактериальном простатите и воспалительном СХТБ следует назначить прием фторхинолона или триметроприма орально в течение 2 недель после первоначального диагноза. Затем пациента надо обследовать вновь и продлить прием антибиотиков лишь в случае, если предварительно культура бактерий была положительной или если пациент отметил положительный эффект от лечения. Рекомендуется общий период лечения в 4-6 недель.