Инфаркт миокарда

Местные реакции: (>1/100) - наружные кровотечения из мест пункций (кровотечения в месте инъекции) или из поврежденных кровеносных сосудов (в т.ч. гематома в месте постановки катетера, кровотечение в месте постановки катетера, кровотечение в месте пункции).

Прочие: (>1/10 000, ≤1/1000) - эмболизация кристаллами холестерина, которая может приводить к соответствующим последствиям со стороны затронутых внутренних органов; (>1/100, ≤1/10) - повышение температуры тела, экхимозы, необходимость в переливании цельной крови.

 

2.3 Часто встречающиеся ошибки терапии

 

А. Ошибки, обусловленные устаревшими рекомендациями, частично сохраняющимися и в некоторых современных стандартах оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе. Наиболее распространенной ошибкой является использование трехступенчатой схемы обезболивания: при отсутствии эффекта от сублингвального приема нитроглицерина переход к наркотическим анальгетикам осуществляется только после безуспешной попытки купировать болевой синдром с помощью комбинации ненаркотического анальгетика (метамизола натрия – анальгина) с антигистаминным препаратом (дифенигидрамином – димедролом). Между тем, потеря времени при использовании такой комбинации, которая, во-первых, как правило, не позволяет получить полной анальгезии, а во-вторых, не способна в отличие от наркотических анальгетиков обеспечить гемодинамическую разгрузку сердца (главную цель обезболивания) и уменьшить потребность миокарда в кислороде, приводит к усугублению состояния и ухудшению прогноза. Значительно реже, но все еще применяются миотропные спазмолитики (как исключение используется рекомендовавшийся ранее папаверин, на смену которому пришел дротаверин – но-шпа), не улучшающие перфузию пораженной зоны, но повышающие потребность миокарда в кислороде. Нецелесообразно применение атропина для профилактики (это не касается купирования) вагомиметических эффектов морфина (тошнота, рвота, влияние на сердечный ритм и артериальное давление), поскольку он может способствовать увеличению работы сердца. Рекомендующееся профилактическое назначение лидокаина всем больным острым инфарктом миокарда без учета реальной ситуации, предупреждая развитие фибрилляции желудочков, может увеличивать летальность вследствие наступления асистолии.

Б. Ошибки, обусловленные другими причинами. Весьма часто в целях обезболивания при ангинозном статусе неоправданно используется комбинированный препарат метамизол натрия с фенпиверином бромидом и питофеноном гидрохлоридом (баралгин, спазмалгин, спазган и т. д.) или трамадол (трамал), практически не влияющие на работу сердца и потребление кислорода миокардом, а потому не показанные в этом случае. Весьма распространенной ошибкой является назначение калия и магния аспартата (аспаркама, панангина), не влияющего ни на внешнюю работу сердца, ни на потребление миокардом кислорода, ни на коронарный кровоток и т. д.

2.4 Показания  к госпитализации

 

Острый инфаркт миокарда является прямым показанием к госпитализации в отделение (блок) интенсивной терапии или кардиореанимации. Транспортировка осуществляется на носилках.

 

 

Рисунок 2 ‒ Алгоритмы оказания медицинской помощи больным острым инфарктом миокарда на догоспитальном этапе

1.При инфаркте миокарда показания к тромболитической терапии отсутствуют в случае мелкоочагового поражения и поздних сроков.

2.Возможность проведения тромболитической терапии определяется отсутствием противопоказаний и организационными моментами.

3.Целесообразность проведения тромболитической терапии на догоспитальном этапе определяется фактором времени (соотношением планируемой продолжительности транспортировки и срока, необходимого для организации введения тромболитиков вне стационара).

Рисунок 3 ‒ Алгоритмы оказания медицинской помощи больным острым инфарктом миокарда на догоспитальном этапе

1.Применение нитратов возможно только при отсутствии гипотонии.

2.Применение бета-адреноблокаторов возможно только при отсутствии гипотонии, брадикардии, AV блокады, застойной сердечной недостаточности (в том числе и в анамнезе).

3.При упорном болевом синдроме целесообразно раннее начало тромболитической терапии.

 

Рисунок 4 ‒ Алгоритмы оказания медицинской помощи больным острым инфарктом миокарда на догоспитальном этапе

2.5 Случаи из практики

 

  1.В 1988г я работал хирургом и ко мне во время амбулаторного приема обратилась женщина 42 лет с жалобами на боли в эпигастрии и левом подреберье. Общее состояние пациентки было удовлетворительным, без каких либо нарушений гемодинамики. Проводя физикальный осмотр пациентки я не обнаружил никаких патологических проявлений со стороны ЖКТ(даже гастрита). Это послужило причиной направления её на ЭКГ, откуда она была госпитализирована в терапевтическое отделение с DS: ИБС. Мелкоочаговый инфаркт задней стенки левого желудочка.

2. 2003г. Работа в медпункте строительного городка. Обратился мужчина 47 лет с жалобами на боли в области грудины режущего характера в течение 20 минут, слабость, страх. При осмотре: кожа обычной окраски, влажная. АД 130/90, пульс 88,ритмичный. ЧДД 12. Прием нитроглицерина per os без эффекта. Оксигенотерапия 3 л/мин. ЭКГ: отрицательный Т в V1, V2. Повторная дача нитроглицерина также без эффекта. Болевой синдром купирован дробным введением морфина в/в (6мг + 4мг ч/з 20 мин). Тропониновый тест отрицательный. Т 36,7.

С DS:ИБС. Нестабильная стенокардия. Инфаркт миокарда? направлен и госпитализирован в ЦРБ.

DS после выписки: ИБС. Нестабильная стенокардия.

3. 2004г. Работа в медпункте строительного городка. Обратился мужчина 53 лет с жалобами на боли в области грудины давящего характера, выраженную слабость в течении 3 часов. ~ ч/з 30 секунд после обращения потерял сознание, остановка сердечной и дыхательной деятельности. Начата СЛР: попытка интубации без успеха(макроглоссия), установлен воздуховод, дыхание мешком Амбу + О2, непрямой массаж сердца, в/в доступ, адреналин в/в 1,0 каждые 5 минут, р-р Ригера капельно. После трех циклов СЛР проведен кардиомониторинг: желудочковая тахикардия. Разряд 360 дж. Два цикла СЛР, сохраняется желудочковая тахикардия без пульса: повторный разряд 360 дж. Ритм синусовый, пульса нет. Продолжена СЛР. На ~10 минуте гепарин 5000 в/в. На 15 минуте – мониторинг: сохраняется ЭМД. На 25 минуте – асистолия. Ч/з 30 мин: прекращение СЛР, констатирована смерть.

Посмертный DS: ИБС. Острый инфаркт миокарда. Кардиогенный шок.

Паталогоанатомический DS: Трансмуральный инфаркт передней и боковой стенки левого желудочка.

 

 

Заключение

 

  Инфаркт миокарда является довольно частым и серьезным повреждением сердца. Для успешной помощи важное значение имеют как время её начала, так и оснащение врачей необходимым оборудованием и медикаментами. В оценке результатов хирургического лечения инфаркта по-прежнему нет однозначных ответов на вопросы:

  ‒ может ли операция улучшить результаты лечения острого инфаркта миокарда за счет ограничения зоны некроза;

  ‒ улучшает ли операция отдаленные показатели выживаемости;

  ‒ предотвращает ли операция рецидивы инфаркта миокарда?

  Как указывают большинство авторов, снижение летальности является наиболее точным критерием достигнутого ограничения зоны некроза при хирургическом лечении инфаркта миокарда . В настоящее время летальность при операциях, выполненных в течение 6 ч от начала развития инфаркта, составляет 3,1%, а при операциях, сделанных в более поздние сроки,‒ 10,3% , причем в первом случае она значительно ниже, чем при лекарственном лечении, тогда как во втором такая же, как и при лекарственной терапии.

  Летальность после операции зависит не только от сроков ее проведения, но и от характера инфаркта миокарда: при трансмуральном инфаркте она значительно выше, чем при мелкоочаговом. Показатели выживаемости в отдаленные сроки гораздо выше у оперированных больных, чем у леченных лекарственными средствами. Так, по данным М. DeWood и соавт. (1979), летальность к 56-му месяцу после операции у хирургических больных составила 6%, тогда как после консервативного лечения ‒ 20,5%.

У оперированных больных значительно реже развиваются повторные инфаркты миокарда и стенокардии, чем у больных, леченных лекарственными средствами.

  Данные литературы об ограничении зоны инфаркта миокарда (по данным ЭКГ), исчезновении зубца Q, особенностях сократительной функции миокарда, содержании ферментов в динамике и других показателях после реваскуляризации миокарда противоречивы и требуют дальнейшего анализа.

  Хирургическая реваскуляризация миокарда после успешной внутрикоронарной тромболитической терапии сопровождается более низкой операционной летальностью, и результаты такого этапного хирургического метода лечения значительно лучше, чем только экстренной хирургической реваскуляризации без тромболизиса.

  Таким образом, можно сделать ряд конкретных выводов:

  ‒ при остром инфаркте миокарда операция оправдана и показана в случае нетрансмурального инфарктапри поражении крупной венечной артерии в сроки до30 сут от начала его развития;

  ‒ операцию при трансмуральном инфаркте миокарда можно сделать не позднее чем через 6 ч от начала приступа, а в более поздние сроки ‒ при появлении ранней постинфарктной стенокардии и гемодинамических осложнений;

  ‒ в настоящее время наиболее оправдано сочетанное применение тромболитической терапии и ангиопластики или аортокоронарного шунтирования у больных с инфарктом миокарда, обусловленным тромбозом сосуда.

  ‒ больным с инфарктом миокарда, обусловленным только стенозом сосуда, рекомендуется ангиопластикаи аортокоронарное шунтирование.

 

 

 

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

 

  1. Чумаков Б.Н. Валеология: Учеб. Пособие. – 2-е изд. испр. И доп. – М.: Педагогическое общество России, 2000 – 407с.

  2. Липовецкий Б.М. Инфаркт, инсульт, факторы писка. – М.: Наука, 1999 г. 301с.

 

  3. Несмелов В.А. Наука о человеке. – М.: «Издательство АСТ», 2003 г. – 387с.

 

  4.  Руксин В.В. Неотложная кардиология. – 3 – е изд., перераб. и доп. – СПб.: «Невский диалект»; М.: «Издательство БИНОМ», 2000. – 503с.

5. Гасилин В.С., Сидоренко Б.А. Сердечно – сосудистые заболевания. –3- е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1999 г. 240с.

6. Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда. – М.: Наука, 2003 г. – 264с.

7.Абзалова М.Х. Рациональное трудоустройство как метод предупреждения повторного инфаркта миокарда. – М.: ИНФРА – М, 2000 г. – 210с.

  8. Закон Российской Федерации «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». – 2-е изд. – М.: Ось – 89, 2003. – 48с.

  9. Аргун Л.Е. Надежда: Учеб. – метод. Пособие по оздоровительной социально– реабилитационной работе. М., 1999. – 298с.

  10. Блинков Ю.А., Ткаченко В.С., Клушина Н.П. Медико – социальная экспертиза лиц с ограниченными возможностями / Серия «Учебники, учебные пособия». – Ростов – на – Дону: «Феникс», 2002. – 320с.

  11. Малкина – Пых И.Г. Психосоматика: Справочник практического психолога. – М.: Изд – во Эксмо, 2004. – 992с.

  12. Мартыненко А.В. Теория медико – социальной работы: Учебное пособие. _ М.: Издательство МГСА, 2002. – 80с.

  13. Некрасов А.Я. Международный опыт социальной работы: Учеб. Пособие. М., 1997. – 92с.

  14. Гишберг Л.С. Клинические показания к применению лечебной физкультуры при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. ‒ М.: СМОЛГИЗ, 1998. ‒ 145с.

  15. Григорян В.Л. Лечебная физкультура при пороках сердца. ‒ М, 2000. ‒ 122с.

  16. Дубровский В.И. Лечебная физическая культура (кинезотерапия). ‒ М.: Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 2001. ‒ 23с.

  17. Ивлицкий А.В. Сердечно-сосудистые заболевания, профилактика и лечение. ‒ М., 2000. ‒ 233с.

  18. Козырева О.В. Лечебная физкультура при заболеваниях сердечно-сосудистой системы ‒ М., 1993. ‒ 200с.

  19. Криворожский В.С. Болезни сердца и лечебная физическая культура. ‒ М., 2001. ‒ 46-78с.

  20. Майоров В.В. Заболевания сердечно-сосудистой системы и лечебная физическая культура. ‒ М., 2001. ‒ 101-122с.