Инфаркт миокарда

Содержание

ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………….	3
ГЛАВА 1 ИНФАРКТ МИОКАРДА……………………………………	5
1.1 Диагностика………………………………………………………….	7
1.1.1 Клинические проявления………………………………………...	7
1.1.2 Физикальное обследование………………………………………	8
ГЛАВА 2 ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ………………………………………..	11
2.1 Ведение больных на догоспитальном  этапе……………………...	11
2.2 Описание лекарственного препарата  АКТИЛИЗЕ……………..	13
2.3 Часто встречающиеся ошибки  терапии………………………….	18
2.4 Показания к госпитализации……………………………………...	19
2.5 Случаи из практики…………………………………………………	22
ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………….	24
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ…………………	26

 

 

ВВЕДЕНИЕ

 

  Актуальность темы. Инфаркт миокарда стабильно занимает ведущую строчку в списке основных причин смертности. Несмотря на прогресс в медицинских технологиях, эту проблему не удается пока решить даже в самых развитых странах мира. Поэтому каждый человек должен знать, каковы причины этого заболевания, как его избежать, и какую первую помощь можно оказать пострадавшему.

Чаще всего, причина кроется в наследственности. Практически у 90% пациентов, перенесших инфаркт миокарда в молодом возрасте, есть близкие родственники, и не одно поколение, которые страдали от этого в молодости. При этом с каждым поколением рискованный возраст «молодеет». Системные заболевания тоже часто являются причинами ранних инфарктов.

  За последние четыре года смертность уменьшилось примерно на 40%. Это связано с введение в практику различных тромболитиков, антиагрегантов, оперативного лечения. Но количество инфарктов даже немного увеличилось. Несмотря на развитие прогрессивных технологий, профилактическая медицина еще не достаточно развита. Люди приходят к врачу с запущенными заболеваниями. Если бы мы больше говорили о профилактике болезней, здоровом образе жизни, пищевой культуре, вреде курении и алкоголя, возможно пациентов и осложнений от инфарктов было бы меньше.

  Цели работы:

 

‒ рассмотреть инфаркт миокарда как заболевание, имеющее социальную значимость.

‒ рассмотреть пути оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе

  Объект исследования: инфаркт миокарда.

  Предмет исследования: распространенность среди населения инфаркта миокарда, способы оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе.

Задачи:

‒ изучить литературу по заболеваниям инфарктом миокарда;

‒ оценить состояние заболеваемости у населения по Челябинской области;

‒ дать рекомендации по оказанию медицинской помощи на догоспитальном этапе при инфаркте миокарда;

‒ изучить социальные проблемы лиц, перенесших инфаркт миокарда.

 

ГЛАВА 1 ИНФАРКТ МИОКАРДА

 

Инфаркт миокарда остается самой частой причиной вызовов скорой медицинской помощи. Динамика их количества в стране на протяжении трех лет остается стабильной с постоянством соотношения осложненных и неосложненных инфарктов миокарда. Что касается госпитализаций, то общее их количество практически не изменилось, за исключением снижения числа госпитализаций больных с неосложненным инфарктом миокарда на 6,6%.

  Инфаркт миокарда представляет собой ишемический некроз определенного участка мышцы сердца. По распространенности процесса выделяют два типа инфаркта миокарда:

‒ трансмуральный

‒ субэндокардиальный, или интрамуральный.

  По клиническому течению различают неосложненный и осложненный инфаркт миокарда. Под неосложненным подразумевают «гладкое» течение болезни ‒ отсутствие рецидивирующих приступов стенокардии, тяжелых нарушений ритма, выраженных признаков сердечной недостаточности.

 Изменения гемодинамики

Основными факторами, определяющими клиническую картину острого инфаркта миокарда, являются степень и характер окклюзирующего поражения венечных артерий и выраженность коллатерального кровообращения, от чего во многом зависят обширность и локализация повреждения мышцы сердца. По локализации инфаркта миокарда различают передний, перегородочный, боковой и задний.

  На основании наблюдения за внутрисердечной гемодинамикой W. Rodgers и соавт. (1982) выделяют три группы больных с различным течением заболевания и прогнозом.

Первая группа: конечно-диастолическое давление в легочной артерии 12 мм рт. ст., небольшой участок инфаркта миокарда (по данным определения содержания креатинкиназы в крови), функция сердца не нарушена. Госпитальная летальность 5%.

Вторая группа: конечно-диастолическое давление в легочной артерии 12—20 мм рт. ст., слегка снижены сердечный индекс и индекс ударной работы левого желудочка; средних размеров инфаркт миокарда. Госпитальная летальность 21%.

Третья группа: конечно-диастолическое давление в легочной артерии 20 мм рт. ст., значительно снижены показатели сердечного индекса и индекса ударной работы левого желудочка; обширный инфаркт миокарда. Госпитальная летальность 60%. 

 

Таблица 1 ‒ Структура вызовов скорой медицинской помощи к больным инфарктом миокарда в г.Челябинске

Показатель	2011г	2012г	2013г
Количество вызовов к больным инфарктом миокарда
Неосложненным	16255	16156	16172
Осложненным	7375	7383	7318
Всего	23630	23539	23490
% к общему числу больных сердечно-сосудистыми  заболеваниями	4,5	4,5	4,7
Госпитализировано больных
Неосложненным инфарктом миокарда	11853	12728	11855
Осложненным инфарктом миокарда	3516	1593	3623
Всего	15369	16321	15478
% госпитализированных больных к  количеству вызовов
Неосложненным инфарктом миокарда	79,9	78,8	73,3
Осложненным инфарктом миокарда	47,6	48,7	49,5
Всего	65	69,3	65

 

 

 

1.1 Диагностика

1.1.1 Клинические  проявления

 

  Наиболее типичным проявлением инфаркта миокарда является приступ боли в грудной клетке. Диагностическим значением обладают интенсивность болевого синдрома (в случаях, когда аналогичные боли возникали ранее, при инфаркте они бывают необычно интенсивными), его продолжительность (необычно длительный приступ, сохраняющийся более 15-20 минут), неэффективность сублингвального приема нитратов. При анализе клинической картины необходимо получить ответы на следующие вопросы: 1. Когда начался приступ? – желательно определить как можно точнее. 2. Сколько времени длится приступ? – менее 15-20 мин или более. 3. Были ли попытки купировать приступ нитроглицерином? Был ли хотя бы кратковременный эффект? 4. Зависит ли боль от позы, положения тела, движений и дыхания? – при коронарогенном приступе, как правило, не зависит. 5. Были ли аналогичные приступы в прошлом? – аналогичные приступы, не завершившиеся инфарктом, требуют дифференциальной диагностики с нестабильной стенокардией и с некардиальными причинами. 6. Возникали ли приступы (боли или удушья) при физической нагрузке (ходьбе), заставляли ли они останавливаться, сколько длились (в минутах), как реагировали на нитроглицерин? Наличие стенокардии напряжения делает весьма вероятным предположение об остром инфаркте миокарда. 7. Напоминает ли настоящий приступ ощущения, возникавшие при физической нагрузке, по локализации или характеру болей? – по интенсивности и сопровождающим симптомам приступ при инфаркте миокарда обычно более тяжелый, чем при стенокардии напряжения. По симптоматике острейшей фазы инфаркта миокарда, помимо болевого, выделяют и другие клинические варианты инфаркта миокарда.

 

 

Таблица 1.2 ‒ Клинические варианты инфаркта миокарда

Болевой(status anginosus)	Типичное клиническое течение, основным проявлением при котором служит ангинозная боль, не зависящая от позы и положения тела, от движений и дыхания, устойчивая к нитратам; боль имеет давящий, душащий, жгущий или раздирающий характер с локализацией за грудиной, во всей передней грудной стенке с возможной иррадиацией в плечи, шею, руки, спину, эпигастальную область; характерно сочетание с гипергидрозом, резкой общей слабостью, бледностью кожных покровов, возбуждением, двигательным беспокойством
Абдоминальный (status gastralgicus)	Проявляется сочетанием эпигастральных болей с диспептическими явлениями – тошнотой, не приносящей облегчения рвотой, икотой, отрыжкой, резким вздутием живота; возможны иррадиация болей в спину, напряжение брюшной стенки и болезненность при пальпации в эпигастрии
Атипичный болевой	Болевой синдром имеет атипичный характер по локализации (например, только в зонах иррадиации – горле и нижней челюсти, плечах, руках и т. д.) и/или по характеру
Астматический (status astmaticus)	Единственный признак, при котором присутствует приступ одышки, являющийся проявлением острой застойной сердечной недостаточности (сердечная астма или отек легких)
Аритмический	Нарушение ритма служит единственным клиническим проявлением или преобладают в клинической картине
Цереброваскулярный	В клинической картине преобладают признаки нарушения мозгового кровообращения (чаще – динамического): обморок, головокружение, тошнота, рвота; возможна очаговая неврологическая симптоматика
Малосимптомный (бессимптомный)	Наиболее сложный для распознавания вариант, нередко диагностируемый ретроспективно по данным ЭКГ

 

1.1.2 Физикальное обследование

 

 При любом клиническом варианте инфаркта миокарда данные физикального обследования (гипергидроз, резкая общая слабость, бледность кожных покровов, признаки острой сердечной недостаточности) имеют только вспомогательное диагностическое значение.

ЭКГ. Электрокардиографическими критериями инфаркта миокарда являются изменения, служащие признаками:

‒ повреждения – дугообразный подъем сегмента ST выпуклостью вверх, сливающийся с положительным зубец T или переходящий в отрицательный зубец T (возможна дугообразная депрессия сегмента ST выпуклостью вниз);

‒ крупноочагового или трансмурального инфаркта – появление патологического зубца Q, уменьшение амплитуды зубца R или исчезновение зубца R и формирование QS;

‒ мелкоочагового инфаркта – появление отрицательного симметричного зубца T.

  При инфаркте передней стенки подобные изменения выявляются в I и II стандартных отведениях, усиленном отведении от левой руки (aVL) и соответствующих грудных отведениях (V1, 2, 3, 4, 5, 6). При высоком боковом инфаркте миокарда изменения могут регистрироваться только в отведении aVL и для подтверждения диагноза необходимо снять высокие грудные отведения. При инфаркте задней стенки (нижнем, диафрагмальном) эти изменения обнаруживаются во II, III стандартном и усиленном отведении от правой ноги (aVF). При инфаркте миокарда высоких отделов задней стенки левого желудочка (заднебазальном) изменения в стандартных отведениях не регистрируются, диагноз ставится на основании реципрокных изменений – высоких зубцов R и Т в отведениях V1-V2 . Кроме того, косвенным признаком инфаркта миокарда, не позволяющим определить фазу и глубину процесса, является остро возникшая блокада ножек пучка Гиса (при наличии соответствующей клиники). Наибольшей достоверностью обладают электрокардиографические данные в динамике, поэтому электрокардиограммы при любой возможности должны сравниваться с предыдущими.

 

  Рисунок 1 ‒ Острейшая фаза трансмурального переднего инфаркта миокарда

Таблица 1.3 ‒ Диагностические критерии

 

Тип инфаркта	Стандартные отведения					Грудные отведения по локализации
	I	II	III	aVL	AVF	1	2	3	4	5	6
Перегородочный						+	+
Передне-перегородочный						+	+	+	+
Передний								+	+
Распространенный передний	+			+		+	+	+	+	+	+
Передне-боковой	+			+						+	+
Высокий боковой	+			+
Задне-боковой		+	+		+				+	+	+
Задне-диафрагмальный		+	+		+
Задне-базальный						+	+