Индивидуальные ложки

ВВЕДЕНИЕ

Одним из этапов любого ортопедического лечения  является получение оттиска. Оттиском называют негативное отображение протезного ложа и прилегающих к нему участков . Оттиск получают с помощью специальных ложек, которые выполняют формирующую функцию. По степени соответствия протезному ложу ложки разделяют на индивидуальные и стандартные. Индивидуальные ложки обеспечивают более точное соответствие протезному ложу и могут применяться при любом виде съемного протезирования, когда необходимо получить функциональный оттиск.

1. Индивидуальные ложки.

        Индивидуальные ложки обеспечивают еще более точное соответствие протезному ложу. Краевой зазор между ложкой и протезным ложем может быть установлен произвольно

Существует множество методик изготовления индивидуальных ложек, но большинство из них не используется в практическом здравоохранении. Методики можно разделить на: прямые, при которых врач изготавливает ложку непосредственно во рту пациента с получением оттиска в одно посещение;  и непрямые (внеротовые, лабораторные) – с предварительным получением модели и участием зубного техника.

        В последние годы отдается предпочтение лабораторным методам изготовления индивидуальных ложек, которые в свою очередь можно делить на: изготовление непосредственно на модели и с применением пресс-формы:

- изготовление на гипсовой  модели путем пальпаторного обжатия самотвердеющей пластмассы в тестообразной стадии;

- методика компрессионного  прессования пластмассы, которая  предполагает восковое моделирование  ложки, использование разъемных  пресс-форм и применение методик  полимеризации (высоко- или низкотемпературный  режим);

- методика литьевого прессования  – отличием от предыдущего  является использование шприц-пресса  и специальной кюветы с литниковыми  каналами;

- методика вакуумного  прессования с использованием  специальных пресс-формеров и заготовок-пластин термопластических полимеров различной толщины, которые обжимают по модели и обрезают по границам;

- изготовление из стандартных  пластин светоотверждаемых полимеров. Пластина обжимается по модели и полимеризуется в специальном боксе;

- методика изготовления  ложек с использованием насыпной  технологии моделирования – нанесение  порошка-полимера на поверхность  гипсовой модели с последующей  пропиткой жидкостью-мономером до  насыщения и полимеризация  в  пневмополимеризаторе при 3 атм.

 

 

II. Особенности изготовления индивидуальных ложек для получения дифференцированных функциональных оттисков у пациентов с полным отсутствием зубов.

С целью снижения интенсивности атрофических процессов, повышения функциональной ценности пластиночного протеза, укорочения периода адаптации за счет создания условий для более равномерного распределения жевательных нагрузок, применяют различные методики для реализации поставленных задач. В частности, более серьёзное отношение к получению предварительного альгинатного оттиска, методики создания объёмного края протеза на этапе изготовления индивидуальной ложки (ИЛ) и получения дифференцированного функционально-присасывающегося оттиска.

В связи с возрастающими требованиями к эстетике и функциональности зубных протезов, отношение к оттиску переходит на качественно другой уровень. Все чаще и чаще в научной литературе звучат фразы о необходимости применения функционально-присасывающего оттиска в ортопедической практике. Недопустимой ошибкой считается изготовление полных съёмных протезов по предварительным альгинатным оттискам.

Для получения высококачественного оттиска и гарантированного успеха при протезировании беззубых челюстей, необходимо изготовить ИЛ. В настоящее время ложки чаще делают непосредственно на модели и правильнее их называть ложка-базис, а не индивидуальная ложка [.

       С появлением новых материалов и технологий процесс изготовления ИЛ пошёл по нескольким путям развития:

1. Изготовления ИЛ при использовании пластмасс холодной полимеризации.

2. Изготовление ИЛ при использовании гелиоотверждаемых материалов.

3. Использование термопластичес¬ких материалов.

          Возможно ИЛ изготавливать из бесцветной прозрачной пластмассы для визуального определения зон повышенного давления на отдельные части протезного ложа.

ТЕХНИКА: После получения альгинатных предварительных оттисков  и нанесения на них химическим карандашом приблизительных границ ИЛ, необходимо отлить первичные гипсовые модели для изготовления ИЛ.

Химический контур, ранее нанесённый на предварительный альгинатный оттиск врачом, отобразиться на модели. Он будет служить полезным ориентиром при изготовлении ИЛ.

Для изготовления функциональной ИЛ необходимо придерживаться основным принципам:

1. Наружный край ИЛ должен иметь толщину 3 - 4 мм (для получения объёмной наружной границы протеза и лучшей фиксации окантовочного материала)

2. Край ИЛ не должен доходить до переходной складки на 2 мм, а в области тяжей и уздечек на 3-4 мм,

3. ИЛ необходимо получить дифференцированный функционально-присасывающийся оттиск, который обеспечит избирательную нагрузку на отдельные участки протезного ложа в зависимости от их функциональной выносливости.

4. Во время проведения функциональных проб, ручка ИЛ и пальцы, удерживающие её не должны мешать и искажать формируемые контуры.

5. ИЛ на нижнюю челюсть должна быть толще, чем верхняя, для исключения деформации во время получения оттиска (особенно при сильно атрофированном альвеолярном отростке).

       Одним из трудных участков при получении функционального оттиска является зона в области линии «А» («вибрирующая зона»), так как здесь нет переходной складки, а неподвижная слизистая оболочка твёрдого нёба плавно переходит в слизистую оболочку мягкого нёба. В результате неправильного определения этой границы, верхний полный съёмный протез имеет неудовлетворительную фиксацию и легко опрокидывается при откусывании пищи. При анализе причин этого явления обнаруживается слабость замыкающего клапана по задней границе протеза. Общеизвестно, что для получения хорошего дистального клапана, необходимо проснять мягкое нёбо в слегка приподнятом положении. Это можно достигнуть добавлением восковой пластинки на задний край ИЛ.

           Для решения этой задачи многие используют методику срезания гипса на предварительной модели по задней границе протеза. Суть данной методики заключается в следующем: рисуют на модели границы параторуссальной области, требующие гравировки (задняя граница - дистальнее на 2 - 3 мм линии «А», передняя - не доходя до дистального края торуса и смещаясь вперёд на 5 – 8 мм по обе стороны от срединного шва, плавно доходит до крылочелюстных выемок). При этом в области крылочелюстных выемок и срединного шва убирают гипс на глубину 0,5 мм, а в более податливых зонах на 1 – 1,5 мм., обеспечивая плавность перехода между зонами . Данная методика способствуют некоторому сжатию пассивно-подвижной слизистой оболочки индивидуальной ложкой, чем и создаётся в дальнейшем устойчивый круговой клапан протеза и исключает в дальнейшем этап нанесения материала на дистальный край ИЛ.

         Атрофические процессы в тканях протезного ложа беззубых челюстей необратимы, а при пользовании съёмными протезами они усиливаются вследствие избыточного давления на опорные ткани, особенно альвеолярный отросток. Главная наша задача при протезировании, как можно эффективнее замедлить этот процесс различными способами. Одними из наиболее доступных и эффективных методов является получение дифференцированных функциональных оттисков. В результате чего жевательное давление через базис протеза равномерно передаётся на ткани протезного ложа. Достичь этого эффекта, в связи с неодинаковой податливостью слизистой оболочки тканей протезного ложа, очень трудно. Равномерная нагрузка на слизистую оболочку возможна только в том случае, если первоначально базис протеза будет сдавливать слизистую оболочку в участках наиболее податливых тканей, затем – в менее податливых участках, и в самый последний момент – в участках почти неподатливой слизистой оболочкой.

          По данным С.А. Гущиной, средние цифровые показатели податливости слизистой оболочки верхней челюсти, таковы, что зона альвеолярного гребня и срединного шва обладает сравнительно равномерной податливостью (0,81 – для зоны альвеолярного гребня и 0,8 – для срединного шва). Податливость слизистой оболочки в зоне перехода альвеолярного гребня в нёбный свод, в среднем, в 1,5 раза больше, чем в зоне альвеолярного гребня и срединного шва, то есть, перепад податливой слизистой оболочки в прилегающих друг к другу зонах альвеолярного гребня, переходной зоны и зоны срединного шва равняется в среднем 0,4 – 0,5 мм.

        Таким образом, для того, чтобы выровнять податливость слизистой оболочки протезного ложа необходимо соблюдать следующее уравнение: толщина изоляции равна разности показателей податливости пограничных зон. Например, толщина изоляции (0,4 мм) равна разности между показателем податливости в зоне перехода альвеолярного гребня в нёбный свод (1,2 мм) и показателем податливости в зоне альвеолярного гребня (0,8 мм).

        Исходя из выше изложенных данных, можно изолировать малоподатливые участки слизистой оболочки протезного ложа пластинкой бюгельного воска (толщина 0.5 мм), мы же рекомендуем использовать минимум две, а при значительной податливости использовать три и более.

        Малоподатливые участки слизистой оболочки полости рта можно определять индивидуально с помощью аппарата Лира – 100 со специальным датчиком (Баньков В.И, Жолудев С.Е., Луганский В.А.), а можно воспользоваться ориентировочными границами зон с различной степенью податливости на основании данных многих авторов, при этом последний метод будет менее эффективен.

        Любым из доступных способом, выявляем границы зон наименьшей податливости или ориентировочно отмечаем их на моделях. На верхней челюсти это: вершина альвеолярного отростка, бугор верхней челюсти, область срединного шва, лучше включить в изоляцию и поперечные складки.

        На нижней челюсти это: вершина альвеолярного отростка, внутренняя косая линия, экзостозы, подбородочная ость, при этом слизистые бугорки воском не покрываются.

Перед непосредственным изготовлением ИЛ, необходимо подготовить гипсовые модели, следующим образом: 

Вся рабочая поверхность модели покрывается тонким изолирующим слоем вазелина и осторожно, чтоб не истончить, обжимается слегка разогретой над пламенем горелки с одной стороны пластинкой бюгельного воска

       Затем часть воска вырезается скальпелем и удаляется, таким образом, что на верхней челюсти оставшийся воск перекрывает вершину альвеолярного отростка, внутренний и наружный скат до границы ИЛ, область торуса и поперечные складки. В параторуссальной области (буферной зоне и по задней границе) изоляция отсутствует.

        На нижней челюсти воск лежит на вершине альвеолярного отростка, внутренней косой линии (при остром гребне), экзостозах, подбородочной ости, при этом слизистый бугорок воском не покрывается.

       Другими словами, воск отсутствует на участках с податливой слизистой и остаётся на участках с малоподатливой слизистой оболочкой полости рта.

         Одним из важнейших условий успешного протезирования при полном отсутствии зубов, является получение качественного функционального оттиска, обеспечивающего ретенцию протеза. Для этого оттиск должен фиксировать не только глубину анатомических борозд, но и их ширину. Другими словами границы функционального оттиска должны быть объёмными.

Для получения объёмного края ИЛ, пользуются следующей методикой:

       По переходной складке, упираясь в торец компенсаторной полоски бюгельного воска накладываем на модель полоску базисного воска (шириной 3-5 мм и толщиной 2 мм) со стороны подвижной слизистой оболочки. Причём внутренний край полоски базисного воска должен быть под углом 90 градусов к альвеолярному отростку.

        Далее изготавливается ИЛ из самотвердеющей пластмассы или стандартных заготовок. Необходимо, чтоб её вестибулярные и щёчные края перекрывали внутренний край полоски базисного воска на 1-2 мм, при этом толщина ИЛ в области перекрытия получается 2-3 мм. Благодаря этому гарантированно обеспечивается утолщённый край ИЛ. При этом, необходимо, чтоб переход ИЛ с наружной стороны на восковую пластинку был в виде пологого ската, а не в виде резкой ступеньки.

        Образующийся при этом внутренний уступ, является ограничителем длины края ложки, что в дальнейшем облегчает припасовку ИЛ, так как исключается её чрезмерное удлинение.

        Затем из небольших кусочков пластмассового теста делают ручку ИЛ.

        Ручку следует установить приблизительно в ту же позицию, где будут стоять передние зубы, с тем же отклонением и быть параллельно губе. В результате чего она не будет мешать осуществлению функциональных проб во время формирования границ. Верхний конец ручки не должен быть изогнут и иметь высоту 20 мм. Иначе она будет мешать нормальной позиции губ.

        Кроме ручки в переднем отделе на нижнечелюстной ИЛ необходимо сделать билатеральные упоры для пальцев в области первых моляров, высотой 20 мм. Передняя ручка используется для введения ложки в рот и размещения ее над альвеолярным отростком. Задние ручки используются как места для пальцев, чтобы закончить размещение ложки и фиксировать ИЛ в правильном положении, с минимальными искажением окружающих мягких тканей пальцами, когда они удерживают ИЛ на месте во время проведения функциональных проб.