Имплантируемые стимуляторы: история, современное состояние, тенденции

• Синдром слабости синусового узла;

• Синдром гиперчувствительности каротидного синуса;

• Вазовагальные синкопы.

Нарушения проводимости на уровне атрио-вентрикулярного узла (АВ-узел)

• Атриовентрикулярные блокады (временное или постоянное прекращение передачи импульса с предсердий на желудочки через АВ-узел)

Нарушения проводимости ниже AV-узла:

Блокады ножек пучка Гиса или их ветвей;

Нарушения сократительной способности миокарда (выраженные, не поддающиеся медикаментозному лечению явления недостаточности кровообращения) при:

• Кардиомиопатиях;

• Трансплантации сердца;

• Другие.

Основные проявления и симптомы нарушений сердечного ритма и проводимости, требующие имплантации постоянного ЭКС:

• Приступы потери сознания или головокружения во время урежения пульса (приступы Морганьи-Эдемс-Стокса или аналоги приступов МЭС).

• Артериальная гипертензия или нестабильное АД, плохо коррегируемые ипотензивной терапией на фоне брадикардии или периодических урежений пульса.

• Снижение переносимости физической нагрузки, повышенная утомляемость на фоне брадикардии.

• Хроническая недостаточность кровообращения по большому и малому кругу, не поддающаяся консервативной терапии, при постоянной или преходящей брадикардии.

• Стенокардия напряжения и покоя в сочетании с урежением ритма сердца, особенно при отсутствии данных за атеросклеротическое поражение коронарных артерий.

• Стойкая инвалидизация пациента на фоне снижения ритма сердца, устойчивость заболевания к консервативной терапии.

Нарушения сердечного ритма могут вызываться различными причинами:

• наследственные дефекты сердца,

• процесс старения,

• образование рубцовых изменений тканей после перенесенного инфаркта миокарда,

• инфекционные заболевания;

• а также неизвестными причинами

При этом ослабленная сердечная функция является недостаточной для прокачивания необходимого количества крови через кровеносную систему. Первым органом, реагирующим на недостаток крови, становится очень чувствительный головной мозг, следствием чего могут возникать головокружение, слабость, усталость, медлительность, внезапное нарушение дыхания и даже потеря сознания.

В подобных случаях пациенту устанавливают искусственный водитель ритма - кардиостимулятор, способный стимулировать сердце электрическими импульсами с необходимой частотой. Этот прибор задает сердцу постоянный и адекватный ритм, заставляя сердечную мышцу ритмично сокращаться. Таким образом, нормализуется циркуляция крови и снабжение организма кислородом и питательными веществами.

2.3.Современные особенности.

Имплантируемые кардиостимуляторы могут быть однокамерными и двухкамерными.

Однокамерные стимуляторы предназначены для стимуляции одной камеры сердца - либо только правого предсердия, либо правого желудочка. На данный момент это самый простой тип электрокардиостимуляторов. Типичная ситуация, при которой имплантируется однокамерный кардиостимулятор - синдром слабости синусового узла при сохраненной функции проводящих путей.

Двухкамерный кардиостимулятор - воспринимает и стимулирует две камеры сердца. При двухкамерной кардиостимуляции один электрод помещается в правое предсердие, а другой - в правый желудочек. Двухкамерное устройство не только контролирует и поддерживает частоту генерации электрических импульсов, но и осуществляет правильную координацию сокращений предсердий и желудочков, обеспечивая наиболее физиологичный режим кровообращения. В настоящее время это наиболее широко используемый тип электрокардиостимуляторов.

В отличие от первых кардиостимуляторов, которые постоянно стимулировали сердечную мышцу, современные ЭКС могут работать в различных режимах, причем их количество колеблется от 5 до 20 режимов. Режимы задаются в зависимости от количества стимулируемых камер сердца (одна или две), также от того, от какой части сердца отводятся потенциалы спонтанной электрической активности. Большинство режимов подразумевают синхронную стимуляцию - то есть такую, при которой ЭКС отключается при самостоятельной работе сердца и переходит в режим ожидания, пока не произойдет сбоя в ритме. Также современные приборы позволяют задавать различную частоту стимуляции - от 30 до 150 импульсов в минуту, в то время как первые стимуляторы имели жестко заданную частоту (70 - 80 имп/мин.), и различную амплитуду стимулирующих импульсов - от 0.6 до 6.3 В.

Нередко есть функция частотной адаптации - особой функции искусственного водителя ритма, благодаря которой происходит изменение частоты стимуляции в ответ на физическую нагрузку, как это должно происходить в здоровом организме. В покое или во время сна кардиостимулятор поддерживает низкую частоту сердечного ритма, во время бодрствования частота стимуляции увеличивается, а при выполнении физических нагрузок происходит еще более значительный прирост частоты сердечных сокращений. Имплантация таких устройств существенным образом улучшает переносимость физических нагрузок и качество жизни. В зависимости от потребностей организма и особенностей жизнедеятельности (физической активности, рода профессиональных и повседневных занятий) можно адаптировать программу кардиостимулятора под индивидуальные потребности каждого человека.

Кроме того, выпускаемые ЭКС множество дополнительных функций, предназначенных для удобного наблюдения за состоянием пациента, например:

передача данных о ритме сердца за какой-либо промежуток времени лечащему врачу на специальный интернет сайт посредством сотовой связи;

хранение данных в самом приборе для последующего анализа;

количество переключений различных режимов и т.д.

Также важная составная часть ЭКС - электроды, подводимые к камерам сердца. Имплантируемые электроды-провода представляют собой относительно сложные медико-технические устройства. Важную роль играют буквально все их составные конструктивные части: токопроводящая жила (моно- или многожильная спираль), изоляционное покрытие (силиконовая или кремнийорганическая резина, уретан, полиуретан), разъем для стыковки электрода с кардиостимулятором, полярность (моно-, би-, многополярные), длина, диаметр и др. Однако, наибольший интерес представляет внутрисердечная контактная часть электрода. Именно она стала определяющей в названии всего провода-электрода, например цилиндрический, вкручиваемый, сферический и т.д. В контактной части электрода сосредоточены фиксационные элементы, обеспечивающие его механическую стабильность, и контактная головка, определяющая необходимые электростимуляционные параметры, а также длительность и надежность стимуляции сердца.

В нашей стране успешно применяется целый ряд электродов. Для желудочковой стимуляции используют конусообразные (ПЭМК-1), грибковидные (ЭКТГЖ-1), стекло-углеродные (ПЭПУ), многогранные (ПЭГФ-1) и некоторые другие электроды.

Для налаживания предсердной стимуляции практическое использование получили J-образные электроды с многогранной контактной головкой (ПЭГФ-2), вкручиваемые с втягиваемым штопором (ПЭЭФ), серповидные с моножильной (ЭКППР-2) или с многожильной проводящей спиралью и с синтетической оплеткой (ПЭМК-2). Электроды, выпускаемые за рубежом, по существу мало отличаются от отечественных; все большее применение находят биполярные электроды, которые предпочтительны при двухкамерной стимуляции, а также при имплантации ЭКС с автоматически изменяемой частотой импульсов.

Существует два вида электродов: с пассивной и активной фиксацией. Электроды с пассивной фиксацией крепятся в камерах сердца с помощью специальных усиков (рисунок 2.7), а электроды с активной фиксацией крепятся при помощи специального приспособления на кончике, напоминающего штопор для бутылок (рисунок 2.8).

Рис.2.7.Электроды с пассивной фиксацией

 

Рис.2.8.Электроды с активной фиксацией

 

Если раньше параметры вживленного стимулятора изменять было нельзя (если возникала такая необходимость), то в настоящее время есть специальные перепрограммируемые ЭКС, параметры которых можно менять уже после имплантации. Изменение параметров производят с помощью специальной аппаратуры, позволяющей воздействовать на имплантированный ЭКС дистанционно (неинвазивным способом) при помощи специального устройства – программатора.

Функции перепрограммируемых ЭКС за последние годы непрерывно усложняются: если первые их модели обеспечивали лишь изменение частоты стимуляции, то за последние годы созданы аппараты, у которых можно изменять в широких пределах практически все основные параметры: частоту, продолжительность и амплитуду стимулов, чувствительность к биопотенциалам сердца, рефрактерный период, гистерезис. В таких кардиостимуляторах предусмотрена возможность оценки хронического порога электрического возбуждения миокарда, а также спонтанного ритма сердца. Используя эти аппараты, можно изменять режимы стимуляции, что особенно важно при применении двухкамерной стимуляции.

Размеры и вес имплантируемых ЭКС невелики: вес колеблется от 20 до 30 грамм, габаритные размеры от 4 до 5 см по ширине и длине, толщина от 6 до 10 мм. Номинальный срок службы такого кардиостимулятора - до 10 лет, питание осуществляется от литиевой батареи.

Не менее важной характеристикой наряду в вышеперечисленными является стоимость современных имплантируемых кардиостимуляторов. ЭКС, выпускаемые зарубежными компаниями, более дорогие по сравнению с отечественными. Импортные приборы имеют стоимость от 60 до 650 тысяч рублей.

Имплантация ЭКС в настоящее время является достаточно простой операцией, которую зачастую проводят при местном наркозе. Операция проводится в специализированном кардиохирургическом стационаре. Длительность операции составляет 20 - 30 минут. Электрокардиостимулятор имплантируется в большинстве случаев в левую подключичную область, как правило, под большую грудную мышцу. Электроды проводятся через прокол в подключичной вене к камерам сердца, и после проверки параметров, фиксируются к окружающим тканям. Практически на второй день после операции больной, в том случае если операция прошла без осложнений, может быть выписан.

 

3.Тенденции.

Внедрение принципов программирования стимуляции сердца обусловило в свою очередь необходимость получения обратной информации от имплантированного кардиостимулятора как для точного контроля задаваемых параметров, так и для оценки определенных электрофизиологических особенностей сердца больного. Функциональные возможности современных кардиостимуляторов, имеющих диалоговую связь с врачом, позволяют сравнить такие аппараты с портативной электрофизиологической лабораторией: помимо своего основного лечебного назначения - обеспечения необходимой частоты сердечного ритма, они могут тестировать сердце по выбранной программе, накапливать и передавать получаемую информацию. Создаются также имплантируемые кардиостимуляторы с устройством, работающим по принципу монитора Холтера, обеспечивающим получение необходимых сведений как для оценки работы кардиостимулятора, так и для характеристики возбудимости и проводимости сердца.

Последние достижения в области электронной техники и технологии послужили основой для разработки принципиально новых имплантируемых аппаратов: антитахикардических кардиостимуляторов, а также комбинированных устройств, в которых объединяются функции кардиовертера, дефибриллятора и программируемого кардиостимулятора, являющихся весьма перспективными для предотвращения внезапной сердечной смерти.

Дальнейшее развитие технологий может позволить создавать кардиостимуляторы со сроком службы свыше десяти лет. Продолжительность жизни с имплантируемым прибором также увеличивается.

 

Заключение.

Имплантируемый электрокардиостимулятор - прекрасное изобретение, которое спасает жизнь большому количеству людей, хотя он и не может устранить причину нарушения ритма сердца, также как и предотвратить естественные возрастные изменения, которые происходят в сердце и кровеносной системе каждого человека. При соблюдении определенных несложных правил жизнь с кардиостимулятором вполне возможна и не приносит неудобств, так как устройство кардиостимулятора за долгие годы дошло практически до совершенства.

Явный недостаток современных электрокардиостимуляторов, как и других важных медицинских приборов - это их высокая стоимость, хоть отечественные стимуляторы и сравнительно дешевле зарубежных, вследствие чего многие больные не могут приобрести стимулятор.

 

Литература.

1. Википедия
2. http://www.medintention.ru/joms-396-1.html
3. http://medportal.ru/enc/cardiology/
4. http://www.med54.ru/list_of_diseases/implantatsiya-kardiostimulyatorov/
5. http://cardioimplant.ru/