Имплантационная хирургия в Республике Беларусь

                                     

 

 

 

 

 

 

Реферат

«Имплантационная хирургия в Республике Беларусь»

 

 

 

 

 

 

 

 

2009г.

План.

1. Имплантация в стоматологии,  как лучший метод протезирования.
2. Стоматологическая имплантация в регионах Беларуси.

3. Хирургическое лечение приобретенных пороков сердца.

 4. Риски и ритмы.

 5. Способ пластики передней брюшной стенки у больных с   послеоперационными вентральными грыжами.

6. Имплантация в косметологии

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Имплантация в стоматологии,  как лучший метод протезирования

ИМПЛАНТАЦИЯ - самый перспективный  в мире метод протезирования. Уже  много десятилетий медики занимаются разработкой имплантатов, и в  этой сфере были достигнуты огромные успехи. Современный имплантат по своим физико-химическим свойствам  не вступает в конфликт с организмом. Разработанная модель имплантации дает возможность на месте утраченной биологической системы "зуб-окружающие ткани" создать новую биотехническую систему "зубной протез-имплантат-окружающие ткани", в которой костные и соединительные ткани взаимодействуют с имплантатом, адаптируясь к новой ситуации и создавая новые системные связи. При соблюдении требований к технологии, по статистике, 95% установленных имплантатов служат 5 лет и более. При этом возможно установить имплантат повторно, если возникли проблемы.

Имплантация позволяет:

• вернуть жевательную нагрузку в кость (туда, где раньше был свой зуб). 
• не портить оставшиеся зубы, т.е., не опиливать их под мостовидные коронки. 
• не нагружать десну съемным протезом - десна не приспособлена к нагрузке.
• протезировать несъемными протезами при больших дефектах зубного ряда.
• протезировать несъемными протезами даже при полном отсутствии зубов.
• протезировать съемными протезами с хорошей фиксацией.
• протезировать условно съемным протезом, если имплантатов недостаточное количество.

Современные технологии реконструктивной хирургии позволяют  использовать метод протезирования даже в самых сложных случаях  – при отсутствии необходимого объема кости. Кость наращивают с помощью  костной пластики Все больше врачей признают успешность этой методики. Поэтому компания MIS более чем в 3 раза увеличила свои производственные мощности по производству имплантатов, построив помещение в 10 000 м². Этот факт как нельзя лучше подтверждает мировую популярности этой системы. 

В результате реализации программы в 2000 г.:  
- в клинических условиях проведена апробация разработанных методик микрохирургических органосохраняющих операций для лечении пациентов со слюнно-каменной болезнью поднижнечелюстной слюнной железы, которые наряду с радикальностью лечения слюнно-каменной болезни, позволяют снизить степень хирургической травмы и послеоперационных осложнений, на 30-35% уменьшить риск возникновения вторичных поражений поднижнечелюстных слюнных желез; 
- завершены ограниченные клинические испытания дентальных имплантатов из пористого титана по аналогии с формой корня зуба при непосредственной дентальной имплантации. Разработанный технологический процесс № 01265.01980 и ТУ РБ № 100219793.306-2000 на опытную партию дентальных имплантатов по аналогии с формой корня зуба и оборудование опытно-промышленного участка позволят получать пористые имплантаты и обеспечивать потребность в них лечебно-профилактических учреждений Беларуси и поставлять их на экспорт; 
- начаты клинические испытания челюстно-лицевых имплантатов, разработанных на основе пористого ситалла, для замещения костных дефектов челюстной кости. Разработанная техническая документация и организация производства данного пористого ситаллового материала ИПС 7/1 позволят снизить стоимость имплантационных материалов на 40-50% по сравнению с применяемыми в настоящее время импортными аналогами и повысить качество проводимых операций; 
- проведены ограниченные клинические испытания разработанной системы минипластин из композиционного титана для остеосинтеза костей лицевого скелета. Производство минипластин из композиционного титана позволит удовлетворить потребность в них лечебно-профилактических учреждений Беларуси; 
- завершены медико-биологические испытания разработанного биоактивного керамического материала, содержащего кальций и фосфор в соотношении, близком к аналогичному составу кости человека. Разработанная техническая документация позволяет начать клинические испытания материала при возмещении дефектов челюстной кости; 
- начаты медико-биологические испытания разработанного модифицированного углеволокнистого полимерно-композиционного материала на гибкой основе при возмещении мягкотканных дефектов челюстно-лицевой области; 
- разработана конструкторская документация, подготовлено производство и изготовлена опытная партия инструментов для хейлопластики, которые прошли клинические испытания при проведении операций по устранению врожденных и приобретенных дефектов и деформаций губ. Данный набор хирургического инструмента позволяет сокращать продолжительность оперативного вмешательства на 10-12% от общепринятых временных стандартов.

 

Стоматологическая имплантация  в регионах Беларуси

Несмотря на совершенствование  технологий имплантации и существенного  увеличение числа медпредприятий, предлагающих имплантацию зубов, в Беларуси список этих предприятий пока небольшой. Основной выбор услуг по имплантации сосредоточен в Минске.

Чтобы лучше понять особенность  «выбора» в наших условиях, необходимо учесть следующие нюансы.

Во-первых, в наше время очень  мало людей, у которых полностью отсутствовали бы относительные противопоказания к имплантации. «Относительные противопоказания» - это те противопоказания, которые не являются критичными, их можно исправить или компенсировать технологически. Чем больше у человека относительных противопоказаний, тем сложнее будет процесс успешной имплантации. Например, для восстановления атрофированной кости до необходимого объема используются технологии костной пластики (синуслифт, костный блок). Специалистов, способных к качественному проведению подобных операций, немного, и они почти все сосредоточены в Минске. Таким образом, человеку, которому необходимо проведение такой операции, придется обращаться в столичный центр, даже если услуга по имплантации будет на соседней улице.

Во-вторых, проблема региональной имплантации заключается еще и в том, что местные специалисты часто определяют у пациентов противопоказания к имплантации из-за недостаточной квалификации и знания современных технологий имплантации. В их ситуации это выглядит вполне логично и, в определенной степени, честно: если не уверен в успехе хотя бы на 80-90% - не делай. Определение невозможности имплантации в данном случае будет лишь свидетельством ограниченных возможностей конкретного врача, но не обязательно абсолютными противопоказаниями к имплантации. Однако не все врачи рекомендуют пациенту обратиться за консультациями к более опытному коллеге, и не все пациенты проявляют достаточную настойчивость в глубоком изучении своей ситуации. Таким образом, многие «закрывают» для себя возможность имплантации даже в тех случаях, когда это было возможно.Практически во всех областных городах ситуация одинакова: одно-два государственных учреждения предлагают имплантацию системой RADIX (РБ). В Бресте - Брестский городской центр пластической хирургии и медицинской косметологии; в Витебске - Витебская городская стоматологическая поликлиника и Витебская областная стоматологическая поликлиника; в Гродно - Центральная городская стоматологическая поликлиника; в Могилеве - Могилевская областная стоматологическая поликлиника. Есть еще пару предложений от частных стоматологий, но мы их не называем по причине недостатка информации для определения качества услуг.  
Единственным регионом, где у людей, с нашей точки зрения, есть выбор на месте – это Гомель. Там можно выбирать между Гомельской областной стоматологической поликлиникой (система RADIX, РБ) и частной стоматологией «УлыбкаСервис», где протезируют израильской системой MIS. Это единственная частная региональная клиника, в ней на качественном уровне проводятся сложнейшие операции, а оснащение центра лучше, чем у любой столичной клиники.

Таким образом, складывается следующая  картина: если государственное обеспечение  услуг имплантации хоть и не плотно, но равномерно распределилось по территории Беларуси, то центрами частной имплантации в республике пока являются только Минск и Гомель.  

Хирургическое лечение приобретенных пороков  сердца

Аортальные пороки сердца.

Оперативное лечение  больных с аортальной недостаточностью показано всем симптоматическим пациентам, находящимся во II функциональном классе NYHA или выше, а также с фракцией выброса > 20-30% или с конечным систолическим диаметром < 55 мм. Дополнительным показанием также является конечно-диастолический диаметр, приближающийся к 70 мм. Пациенты с более серьезным повреждением контрактильной функции левого желудочка имеют значительно более высокий риск операции и послеоперационную летальность. Протезирование аортального клапана показано всем пациентам с аортальным стенозом, имеющим симптомы заболевания, а также пациентам без симптомов с высоким трансвальвулярным градиентом давления (больше 60 мм рт.ст.),  площадью отверстия ≤ 0,6 см ², коронарной или другой клапанной патологией, до того, как разовьется левожелудочковая декомпенсация.

 

 

Хирургическая коррекция  аортального порока осуществляется с помощью его протезирования механическими, биологическими каркасными и бескаркасными протезами или криоконсервированными аллографтами.

У некоторых пациентов  возможно выполнение реконструкции аортального клапана. В случаях узких аортальных колец для достижения оптимальной гемодинамики выполняется пластика корня аорты биологическим материалом. 
Операции проводятся как из стандартного так и миниинвазивного доступа.

Митральные пороки сердца.

Показания  к операции при митральном стенозе определяются площадью левого атриовентрикулярного отверстия. Митральный стеноз с площадью МК  ≤1 см² считается критическим. У  физически активных пациентов или больных с большой массой тела сужение отверстия  1,2 см² может также оказаться критическим. Таким образом, показанием к операции у больных с митральным стенозом  является уменьшение площади МК  < 1,5 см² и II и более функциональный класс NYHA. 
Показанием  к операции при митральной недостаточности является площадь эффективного отверстия регургитации > 20 мм², II и более степень ругургитации и II-III функциональный класс NYHA.  Оперативное лечение митральной недостаточности должно быть проведено до того как КСИ достигнет 40-50 мл/м², так как увеличение его ≥ 60 мл/м² предполагает неблагоприятный прогноз.

Хирургическая коррекция  митрального порока осуществляется с помощью его протезирования искусственными механическими и  биологическими протезами.

При имплантации протезов у пациентов с выраженной сердечной  недостаточностью обязательно проводится сохранение естественного хордального  аппарата или имплантация искусственных  хорд из политетрафторэтилена.

У 30-40% пациентов возможно выполнение реконструктивных операций на митральном клапане. Для этого используются различные методы реконструкции: аннулопластика на жестких и мягких кольцах, резекция створок, имплантация искусственных хорд, пластика «край в край». Восстановление нормальной функции митрального клапана у большинства пациентов в последующем не требует пожизненной антикоагулянтной терапии.

Операции на митральном клапане выполняются как из стандартной  стернотомии, так и из правосторонней миниторакотомии.

Пороки трехстворчатого клапана.

Показанием к операции при стенозе трехстворчатого  клапана является эффективная площадь  отверстия < 1,5 см², а при недостаточности  регургитация крови в правое предсердие II- III степени.  При выборе способа коррекции трикуспидального порока учитывается наличие у пациента предикторов резидуальной легочной гипертензии: ДЛА > 50 мм рт.ст., толщины стенки ПЖ > 7мм, диаметра ЛП > 55 мм, ФВ ПЖ < 30%.

Основным  методом коррекции относительной недостаточности трехстворчатого клапана является аннулопластика.  Способы уменьшения диаметра кольца трехстворчатого клапана заключаются в проведении кисетной пластики и использовании жестких или гибких корригирующих  колец. В некоторых случаях при невозможности выполнить корригирующую операцию используется  биопротезирование клапана.

Инфекционный и протезный  эндокардит.

Этиология инфекционного  эндокардита значительно изменилась вследствие активного применения антибиотиков во всем мире. В настоящее время  основная роль отводится стафилококкам  и грамотрицательной флоре, а также грибковой инфекции.

C точки зрения хирургии  в патогенезе инфекционного эндокардита  наибольшее значение имеет факт  быстрого разрушения клапанного  аппарата сердца. Это приводит  к катастрофическому нарастанию  сердечной недостаточности,  так как миокард не успевает приспособиться к резкому нарушению гемодинамики. 
Решение о необходимости хирургического лечения возникает, как правило, при развитии "осложненного инфекционного эндокардита": изменений гемодинамического статуса; персистенции и распространенности инфекции; развития метастатических очагов инфекции; системных эмболий. В этих случаях оперативное лечение оказывается более успешным, чем терапевтический подход. 
Главной проблемой хирургического лечения является предотвращение рецидива инфекции и развития протезного эндокардита. Основой для выбора тактики являются анатомические изменения, выявленные на операционном столе: степень поражения фиброзного кольца и окружающих тканей, а также наличие вегетаций, абсцессов, фистул, отрывов протезов. Особое значение  в последние годы отводится реконструктивным операциям, особенно при поражении эндокардитом митрального или трехстворчатого клапанов. Для замещения дефектов клапанов после хирургической обработки используется пластика собственными тканями, ауто- или ксеноперикардом.