ИФА и его дифференциальная диагностика с ДТЛ

Бронхоальвеолярный лаваж

 

      Пациенты с повышенным числом эозинофинолов в лаваже имеют, как правило, плохой ответ на стероидотерапию. В некоторых случаях пациенты с ИФА могут иметь лимфоцитарный профиль БАЛ. Лимфоцитоз лаважа связан с хорошим ответом на терапию стероидами и относится к положительным прогностическим факторам заболевания. Однако не исключено, что ранние наблюдения повышения лимфоцитов БАЛ включали не только больных ИФА, но и больных с другими формами ИИП.

 

    Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) имеет определенное диагностическое значение при ИФА, позволяет оценить течение, прогноз и мониторирование воспаления при терапии заболевания. Характерными находками БАЛ при ИФА являются повышение общего числа клеток, увеличение числа нейтрофилов и эозинофилов. Однако данные признаки встречаются и при других ИЗЛ (асбестоз, лекарственно-обусловленные легочные фиброзы, силикозы), что ограничивает диагностическую ценность БАЛ. Эозинофилия БАЛ, как абсолютное число, так и процент эозинофилов, может быть связана с неблагоприятным прогнозом ИФА.

        Биопсия легких

 

 
   Трансбронхиальная биопсия (ТББ) не имеет

     диагностического значения при ИФА, что связано

     с малым размером (2–5 мм) получаемого образца и,

     следовательно, его меньшей информативностью.

     Учитывая относительную безопасность ТТБ,

  данная процедура часто выполняется на ранних

  этапах обследования больных для исключения

  других ИЗЛ. 
   Открытая биопсия легких является "золотым" диагностическим стандартом при ИФА и позволяет не только установить диагноз, но и предсказать прогноз заболевания и возможный ответ на терапию. Менее инвазивным методом биопсии, получающим все большую популярность в последнее время, является торакоскопическая биопсия легких (ТСБЛ). ТСБЛ позволяет выполнить забор такого же числа образцов, такого же размера образцов, что и при открытой биопсии, получить информацию в 95%, однако при ТСБЛ сокращается продолжительность дренажа плевральной полости, длительность пребывания больных в стационаре и число осложнений процедуры – около 9%.

Показания к использованию биопсии  легкого:

— невозможность установления  диагноза без ее применения;

— необходимость выбора терапии;

— отсутствие признаков сотового  легкого — конечной фазы многих  интерстициальных болезней легких.

 

    

     Для случаев ИФА, когда хирургическая биопсия легкого рискованна, экспертами ATS и ERS разработаны критерии диагностики, позволяющие с высокой вероятностью установить диагноз, не прибегая к гистологической верификации.

Критерии диагноза идиопатического  фиброзирующего альвеолита (ATS/ERS, 2000)

 

Большие критерии 

      1. Исключение других интерстициальных заболеваний легких, вызванных известными причинами, такими как прием лекарств, экспозиция к вредным факторам внешней среды, системные заболевания соединительной ткани 
2. Изменения функции внешнего дыхания, включающие рестриктивные изменения и нарушение газообмена 
3. Двусторонние ретикулярные изменения в базальных отделах легких с минимальными изменениями по типу "матового стекла", по данным компьютерной томографии высокого разрешения 
4. По данным трансбронхиальной биопсии или бронхоальвеолярного лаважа, нет признаков, свидетельствующих об альтернативном диагнозе 

Малые критерии 

       1) Возраст старше 50 лет 
2) Незаметное, постепенное появление диспноэ при физической нагрузке 
3) Длительность заболевания более 3 мес 
4) Инспираторная крепитация в базальных отделах легких

 

Должны присутствовать все 4 большие  критерия и как минимум 3 из 4 малых  критериев.

Дифференциальный диагноз с ДТЛ

 

В отличие от ИФА для диссеминированного  туберкулеза легких характерны:

• анамнестические данные (контакт  с больным туберкулезом, перенесенный  ранее туберкулез легких или  других органов);

• рецидивирующие фибринозные  или экссудативные плевриты;

• частое туберкулезное поражение  других органов и систем (почек, позвоночника и др.);

• характерные рентгенологические  изменения (множество симметричных  мелкоочаговых теней по всем  легочным полям величиной в 1-2 мм с зоной перифокального  воспаления, иногда образование  каверн);

• положительные туберкулиновые  пробы;

• обнаружение туберкулезной  палочки в мокроте, промывных  водах бронхов.

Противовоспалительная терапия

 

       
   Широко используются три режима противовоспалительной терапии: монотерапия глюкокортикостероидами (ГКС), комбинация ГКС с азатиоприном и комбинация ГКС с циклофосфаном.

       Терапия ГКС  приводит к объективному эффекту  лишь у 15–20% больных ИФА.

       

Антифиброзная терапия

 

 
  К числу антифиброзных препаратов относятся D-пеницилламин, колхицин, интерферон, пирфенидон. 

Антиоксидантная терапия

 

 
   Другим подходом к терапии ИФА является применение антиоксидантной терапии, так как баланс в системе оксиданты/антиоксиданты играет важную роль в процессах повреждения и воспаления легких. В ряде исследований показан дефицит основного естественного экстрацеллюлярного антиоксиданта глутатиона на уровне альвеол.

       N-ацетилцистеин является предшественником глутатиона.

 

Трансплантация легких 
  

      Трансплантация легких является на сегодняшний день наиболее радикальным способом терапии ИФА. Выживаемость больных в течение 3 лет после трансплантации по поводу ИФА составляет около 60%. Ограничивающим фактором для трансплантации часто является пожилой возраст больных ИФА и быстрое прогрессирование заболевания.

            Терапия осложнений

 

    При развитии гипоксемии  используется терапия кислородом. Кислородотерапия способна уменьшить диспноэ, повысить интенсивность и длительность физических нагрузок у больных ИФА (Harris-Eze и соавт., 1994). При развитии легочной гипертензии кроме О2 возможно использование вазодилататоров (антагонисты кальция и др).

     Развитие инфекций трахеобронхиального дерева требует использования антибактериальных и противогрибковых препаратов. Всем больным ИФА рекомендована регулярная вакцинация противогриппозными и антипневмококковыми вакцинам.

Медикаментозное лечение

 

Препарат

 

Доза и путь введения

 

Кортикостероиды

 

       Преднизолон 1–1,5 мг/кг, но не более 100 мг в день в течение 12 нед. При достижении эффекта снижение дозы до 0,25 мг/кг в день в расчете на идеальную массу тела. 
Поддерживающая доза 10–20 мг на длительный срок. Быстропрогрессирующий ИФА – парентеральное введение сверхвысоких доз (до 1000 мг в день)

 

Цитостатики

 

       Циклофосфан 2 мг/кг, 100–150 мг/сут (начальная доза 50 мг/кг в день с последующим увеличением до максимальной). Парентеральное введение сверхвысоких доз (800–1000 мг) возможно в сочетании с кортикостероидами

 

Азатиоприн

 

1–2 мг/кг до 200 мг/сут

 

Колхицин

 

До 1,2 мг/сут

 

Циклоспорин

 

10 мг/кг в сут, продолжительность  курса индивидуальна

 

Альфа-липоевая кислота

 

600–1200 мг/сут внутривенно или  перорально (общая продолжительность  курса до 2 мес)

 

N-ацетилцистеин

 

600–1800 мг/сут внутривенно или  перорально (общая продолжительность  курса до полугода)

 

Простагландины Е1 (алпростадил)

 

Внутривенно 30 мкг/кг/сут курсом 10 дней в сочетании с пероральным  приемом препаратов пентоксифиллина

Прогноз и причины смерти  больных ИФА

 

    Традиционно считалось, что выживаемость больных ИФА не превышает 5 лет, однако эти данные основаны на исследованиях, проведенных среди пациентов ИФА, наблюдающихся в крупных специализированных центрах. Исследование, включавшее больных ИФА, наблюдаемых врачами общей практики в общей популяции, показало, что реальная выживаемость больных ИФА еще ниже . Средняя выживаемость больных ИФА составила всего 2,9 лет.. 
   Прогноз несколько лучше у женщин, у более молодых пациентов, при анамнезе заболевания менее 1 года. Кроме того, к доказанным прогностическим факторам относятся ответ больных на терапию глюкокортикостероидами (обычно в течение 3 мес), выраженность фиброза по данным биопсии легких и КТВР.

          Наиболее частой причиной смерти больных является дыхательная недостаточность как естественное следствие прогрессирования заболевания. В исследовании, посвященном анализу 550 случаев ИФА, дыхательная недостаточность в структуре смертности занимала 39%, другими причинами летальности были: сердечная недостаточность, бронхогенная карцинома, ишемическая болезнь сердца и другие события. В этом же исследовании рак легких был обнаружен у 29 (12,6%) умерших больных – на фоне ИФА возможно развитие любой формы рака легкого: наиболее частыми гистологическими вариантами являются плоскоклеточный рак и аденокарцинома, описаны развитие бронхоальвеолярного рака, гигантоклеточного рака.   

Спасибо за внимание!