Хроническая сердечная недостаточность

Нормальная ЭКГ при хронической сердечной недостаточности (ХСН) – исключение из правил.

Наиболее важными для объективизации ХСН служат:

• Признаки рубцового поражения миокарда, блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) при ИБС, как предикторы низкой сократимости левого желудочка (ЛЖ).
• ЭКГ признаки перегрузки левого предсердия (ЛП) и гипертрофии левого желудочка – свидетельство как систолической, так и диастолической дисфункции (но при низкой прогностической ценности).
• Диагностика аритмий, особенно мерцательной аритмии (МА) – частой причины декомпенсации.
• ЭКГ признаки электролитных расстройств и медикаментозного влияния.
• Суточное мониторирование ЭКГ (Холтеровское мониторирование)

Стандартное Холтеровское мониторирование ЭКГ имеет диагностический смысл лишь в случае наличия симптоматики, вероятно, связанной с наличием аритмий (субъективных ощущений перебоев, сопровождающихся головокружениями, обмороками, синкопэ в анамнезе и др.). 

 

 

 

• Рентгенография грудной клетки

Главными рентгенографическими признаками, подтверждающими наличие хронической сердечной недостаточности, являются кардиомегалия и венозный легочный застой. 

Кардиомегалия свидетельствует о вовлечении сердца в патологический процесс и обусловлена гипертрофией миокарда и дилатацией полостей сердца. О кардиомегалии можно судить на основании увеличения кардиоторакального индекса более 50% (кардиоторакальный индекс - это отношение поперечного размера сердца к поперечному размеру грудной клетки в прямой проекции). О кардиомегалии можно говорить также, если имеется увеличение поперечника сердца более 15,5 см у мужчины и более 14,5 см у женщин.

Венозный застой - венозное полнокровие легких - характерный признак хронической сердечной недостаточности, преимущественно левожелудочковой или бивентрикулярной.

Рентгенологические признаки легочной гипертензии следующие:

• Расширение ствола и крупных ветвей легочной артерии.
• Обеднение легочного рисунка на периферии легочных полей и повышение их прозрачности ( в связи с резко выраженным сужением периферических ветвей легочной артерии).
• Увеличение правого желудочка.
• Усиленная пульсация ствола легочной артерии.

 

• Эхокардиография

В настоящее время значение эхокардиографии в диагностике хронической сердечной недостаточности трудно переоценить. ЭхоКГ позволяет решить главную диагностическую задачу – уточнить сам факт дисфункции и ее характер, а также провести динамическую оценку состояния сердца и гемодинамики (табл.).

Для получения наиболее полной информации о состоянии сердца необходимо проводить комплексное ультразвуковое исследование с использованием трех основых режимов эхокардиографии: М - режима (одномерная эхокардиография), В - режима (двумерная эхокардиография) и допплеровского режима.

 

• Чреспищеводная ЭхоКГ

Чреспищеводная ЭхоКГ не должна рассматриваться в качестве рутинного диагностического метода; к ней обычно прибегают лишь в случае получения недостаточно четкого изображения при трансторакальном доступе, осложненном клапанном поражении, подозрении на неисправность протеза митрального клапана, для исключения тромбоза ушка левого предсердия при высоком риске тромбоэмболий.

В случае недостаточной информативности ЭхоКГ, выполненной в условиях покоя, а также при ИБС (например, при наличии тяжелой или рефрактерной сердечной недостаточности в сочетании с ИБС) можно рассмотреть целесообразность проведения дополнительных исследований.  

 

• Стресс–ЭхоКГ

Нагрузочная или фармакологическая стресс–ЭхоКГ является высокоинформативной методикой для уточнения ишемической или неишемической этиологии сердечной недостаточности, а также для оценки эффективности лечебных мероприятий (реваскуляризации, медикаментозного восстановления сократительного резерва). Однако, несмотря на высокую чувствительность и специфичность этой методики для выявления жизнеспособного миокарда у пациентов с ИБС и систолической сердечной недостаточностью, она не может быть рекомендована в качестве метода рутинной диагностики.

 

• Магнитно-резонансная томография сердца

Магнитно–резонансная томография (МРТ) – наиболее точный метод с максимальной воспроизводимостью расчетов по вычислению объемов сердца, толщины его стенок и массы левого желудочка, превосходящий по этому параметру ЭхоКГ и радиоизотопную ангиографию (РИА). Помимо этого, метод позволяет выявлять утолщение перикарда, оценивать протяженность некроза миокарда, состояние его кровоснабжения и особенности функционирования.

Однако метод не является рутинным в связи с высокой стоимостью и применяется при недостаточной информативности других методов исследования. 

 

• Радиоизотопные методы

С помощью радиоизотопной ангиографии (РИА) можно довольно точно оценить фракцию выброса левого желудочка, объемы камер сердца, а также динамику диастолического наполнения левого желудочка. Однако при мерцательной аритмии точность всех этих расчетов уменьшается. Тем не менее, воспроизводимость результатов РИА превосходит таковую при ЭхоКГ.

 

 

Диагностические критерии

Большие критерии	Малые критерии
Пароксизмальная ночная одышка или ортопноэ	Отёка на ногах
Набухание шейных вен	Ночной кашель
Хрипы в лёгких	Одышка при нагрузке
Кардиомегалия	Увеличение печени
Отёк лёгких	Гидроторакс
Увеличение ЦВД(>169 мм вод ст)	Тахикардия >120 уд/мин
Положительный «печёночно-ярёмный рефлюкс»	Уменьшение ЖЕЛ на 1/3 от максимальной

 

Для подтверждения диагноза ХСН необходим либо один большой, либо два малых критерия. Определяемые признаки должны быть связаны с сердечным заболеванием.

Лечение

Немедикаментозное лечение:

Включает ограничение употребления поваренной соли до 5-6 г/сут, жидкости до 1-1,5л/сут и оптимизацию физической нагрузки. Калийсодержащие заменители поваренной соли следует использовать осторожно, поскольку сочетание с приёмом иАПФ они могут провоцировать развитие гиперкалиемии. Больным необходимо регулярно измерять массу тела для коррекции дозы диуретических ЛС. Возможно умеренная физическая активность – ходьба как минимум по 20-30 мин 3-5 раз в неделю.

Медикаментозное лечение:

Общие принципы

Принципы медикаментозной терапии хронической сердечной недостаточности строятся на основе «медицины доказательств». К применению рекомендованы препараты, эффективность (в том числе и по влиянию на прогноз больных) и безопасность которых доказана в длительных многоцентровых двойных слепых, плацебо–контролируемых исследованиях; то же касается доз и кратности приема лекарственных средств.

Все лекарственные средства для лечения хронической сердечной недостаточности можно разделить на три основные категории соответственно степени доказанности

 

Табл. Препараты для лечения хронической сердечной недостаточности. 

ОСНОВНЫЕ Их эффект на клинику, качество жизни и прогноз доказан и сомнений не вызывает сомнений	ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ Эффективность и безопасность исследованы, но требуют уточнения	ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ Влияние на прогноз неизвестно, применение диктуется клиникой
1. иАПФ   2. Бета-адреноблокаторы   3. Антагонисты альдостерона   4. Диуретики   5. Гликозиды   6. Антагонисты рецепторов  ангиотензина	1. Статины   2. Антикоагулянты (при мерцательной  аритмии)	1. Периферические вазодилататоры   2. Блокаторы медленных  кальциевых каналов   3. Антиаритмики   4. Аспирин   5. Негликозидные инотропные  средства

Основные средства – лекарства, эффект которых доказан, сомнений не вызывает и которые рекомендованы именно для лечения хронической сердечной недостаточности (степень доказанности А):

• Ингибиторы АПФ, которые показаны всем больным с хронической сердечной недостаточностью вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации. (Ингибируют почечную, системную и тканевую продукцию ангиотензина II путем действия на АПФ; снижают метаболизм брадикинина. Блокирование ангиотензина II и задержка клиренса брадикинина ингибиторами АПФ приводит к блокированию прямого вазоконстрикторного действия ангиотензина II, также как и активации симпатической нервной системы. Примеры: беназеприл , зофеноприл, каптоприл (Капотен , Каптоприл табл. ), квинаприл ( Аккупро ), лизиноприл ( Диротон , Лизиноприл табл. ), периндоприл ( Престариум А ) ).
• Бета-адреноблокаторы (β–АБ) – нейрогормональные модуляторы, применяемые «сверху» (дополнительно) к иАПФ. (блокада симпатико–адреналовой системы, которая находится в состоянии хронической гиперактивации у больных с декомпенсацией и определяет плохой прогноз (высокую смертность) этих пациентов. В настоящее время доказано, что β–АБ оказывают блокирующее действие и на некоторые другие нейрогормональные системы, ответственные за прогрессирование хронической сердечной недостаточности – РААС, эндотелиновую, систему цитокинов. Два типа бета–адреноблокаторов – β 1 –селективные (кардиоселективные): бисопролол ( Конкор ,Коронал ) и метопролол сукцинат ( Беталок ЗОК , Логимакс ) с замедленным высвобождением препарата, а также некардиоселективный β1– и β2–блокатор с дополнительными свойствами α1–блокатора, антиоксиданта и антипролиферативного средства – карведилол ( Кориол , Дилатренд ) доказали эффективность и безопасность, способность улучшать прогноз больных с хронической сердечной недостаточностью и уменьшать число госпитализаций (степень доказанности А).
• Антагонисты рецепторов к альдостерону, применяемые вместе с иАПФ и β–АБ у больных с выраженной хронической сердечной недостаточностью, а также при непереносимости иАПФ.
• Диуретики – показаны всем больным при клинических симптомах хронической сердечной недостаточности, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме. (Верошпирон,Показанием к такому использованию препарата является наличие декомпенсированной хронической сердечной недостаточности, гипергидратации и необходимости лечения активными диуретиками.)
• Сердечные гликозиды – в малых дозах и с осторожностью при синусовом ритме, хотя при мерцательной аритмии они остаются средством выбора. (Улучшают клиническую симптоматику, качество жизни и снижают потребность в госпитализациях из–за обострения декомпенсации. Три основных механизма действия – положительный инотропный, отрицательный хронотропный и нейромодуляторный эффекты. В подавляющем числе случаев используется дигоксин.)

 

Дополнительные средства, эффективность и (или) безопасность которых показана в отдельных крупных исследованиях, но требует уточнения (степень доказанности В):

• Статины, рекомендуемые к применению у всех больных с ишемической этиологией хронической сердечной недостаточности; кроме того, обладающие способностью предотвращать развитие хронической сердечной недостаточности у больных с разными формами ИБС. (Аторвастатин, Правастатин, Розувастатин).

Непрямые антикоагулянты, показанные к использованию у большинства больных с хронической сердечной недостаточностью, протекающей на фоне мерцательной аритмии, а также в некоторых случаях у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и синусовым ритмом. (Доказано, что для предотвращения тромбозов и эмболий у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, находящихся на постельном режиме, эффективным может быть лечение низкомолекулярными гепаринами ( эноксапарином ( Клексан )) по 40 мг/сут в течение 2–3 недель. Оральные непрямые антикоагулянты ( аценокумарол ( Синкумар ), варфарин ( Варфарин Никомед , Варфарекс )) обязательны для лечения больных с мерцательной аритмией и повышенным риском тромбоэмболий.)

 

Вспомогательные средства, эффект и влияние которых на прогноз больных с хронической сердечной недостаточностью не известны (не доказаны), что соответствует III классу рекомендаций, или уровню доказательности С. Собственно, этими препаратами не нужно (да и невозможно) лечить саму хроническую сердечную недостаточность, и их применение диктуется определенными клиническими ситуациями, осложняющими течение собственно декомпенсации:

• Периферические вазодилататоры (ПВД) - нитраты, применяемые только при сопутствующей стенокардии.
• Блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) – длительнодействующие дигидропиридины при упорной стенокардии и стойкой артериальной гипертензии.
• Антиаритмические средства (кроме β–АБ, входящих в число основных препаратов, в основном III класса) при опасных для жизни желудочковых аритмиях.
• Аспирин (и другие антиагреганты) для вторичной профилактики после перенесенного инфаркта миокарда.
• Негликозидные инотропные стимуляторы (допамин, добутамин) – при обострении хронической сердечной недостаточности, протекающей с низким сердечным выбросом и упорной гипотонией.